鮑建敏，牟重臨

臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020

牟允方（1915-2005）為浙江臺(tái)州地區(qū)名老中醫(yī)，17 歲從其岳父學(xué)醫(yī)，1937 年畢業(yè)于浙江中醫(yī)專門學(xué)校，同年獲杭州市執(zhí)業(yè)中醫(yī)師資格。牟允方名老中醫(yī)從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)73 年，一生經(jīng)歷浙江近代中醫(yī)發(fā)展歷史重要時(shí)期，治學(xué)業(yè)醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床尤精仲景、東垣學(xué)說(shuō)。先生家學(xué)淵源，其子牟重臨主任中醫(yī)師為浙江省名中醫(yī)、全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。筆者師從牟重臨，整理牟允方先生醫(yī)案，見(jiàn)其運(yùn)用經(jīng)方治療急難病癥，得心應(yīng)手，效如桴鼓，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 高血壓中風(fēng)案——承氣湯證

吳某，男，中年，務(wù)農(nóng)，診于文革期間。該男患高血壓多年，時(shí)頭痛頭暈，有一夕因晚餐時(shí)飲酒較多，覺(jué)頭痛較甚。夜半小便起立行走，率然昏倒，不省人事，急邀往視。癥見(jiàn)神志昏糊，喉頭痰聲，面色潮紅，氣粗口臭，腹部脹硬拒按，舌紅苔焦黃，脈弦滑有力。分明胃腸積滯，痰火內(nèi)壅，氣血上沖。治擬化痰祛瘀、通腑瀉熱。方用大黃、玄明粉為主，配合牡丹皮、赤芍、竹瀝、懷牛膝、石菖蒲，送服牛黃丸。數(shù)劑而安。

筆者按：患者平素肝陽(yáng)較旺而表現(xiàn)血壓偏高之象，因嗜酒過(guò)度而引發(fā)中風(fēng)。究其病機(jī)為痰熱內(nèi)阻，氣機(jī)郁滯，致腑實(shí)絡(luò)瘀?！秱摗け骊?yáng)明病脈證并治》言：“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日……若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之?！庇秩缛~天士《臨證指南醫(yī)案》[1]言：“肝風(fēng)內(nèi)擾，陽(yáng)明最當(dāng)其沖犯?！北景钢酗L(fēng)治療從陽(yáng)明胃腑入手，胃腑一通，上逆之氣血?jiǎng)t隨之下降，肝風(fēng)痰火亦隨之平熄。大黃味苦性寒，既能通腑又能祛瘀，蕩滌胃腸積滯；配合玄明粉咸寒，增強(qiáng)瀉下通腑之用；牡丹皮、赤芍涼血活血；懷牛膝引上逆之氣血循正道下行；此外，神識(shí)不清，大都夾痰，佐以竹瀝、石菖蒲，功在清熱逐痰而開(kāi)竅；配用牛黃丸醒腦開(kāi)竅。全方諸藥綜合，使痰逐氣降，瘀除絡(luò)通，清竅得開(kāi)，一舉獲效。

2 子宮脫垂案——大柴胡湯證

楊某，農(nóng)村婦女，年近花甲，診于1985 年。素有習(xí)慣性便秘，每日以大便艱難為苦，終日在田間勞作，從未考慮就醫(yī)。惟一夕覺(jué)有便意，即入廁，因大便艱難，用力努責(zé)，陰道即脫一腫塊。赴醫(yī)院治療，診斷為子宮垂脫。因懼怕手術(shù)，改延中醫(yī)治療。他醫(yī)用高麗參及補(bǔ)中益氣均無(wú)效。診見(jiàn)口苦，納呆，少腹脹滿拒按，大便多日未行，分明腸道壓迫子宮以致脫垂。治擬和解少陽(yáng)，清瀉結(jié)熱，方用大柴胡湯出入，處方：柴胡三錢，枳實(shí)兩錢，黃芩三錢，法半夏兩錢，白芍兩錢，生大黃三錢，芒硝三錢，厚樸兩錢，生姜一錢，甘草一錢。服后大便通暢，子宮亦隨之逐漸收復(fù)而愈。

筆者按：子宮垂脫大都因中氣下陷，不能升舉而致。故治療之常法大都用補(bǔ)中益氣之法。但本例前醫(yī)循用常法，施以升補(bǔ)法無(wú)效。從其腹診及大便情況可知，為真實(shí)假虛之候，所謂“大實(shí)有贏狀”。治療之法，如《素問(wèn)·至真要大論》言：“逆者正治，從者反治，……塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。其始則同，其終則異?！被颊咭蚰c腑積滯，而致氣機(jī)升降失司，而致子宮下垂。治療當(dāng)求其本，施以通法，復(fù)其氣機(jī)升降。使用通腑法治療子宮脫垂，功在于調(diào)暢氣機(jī)，修復(fù)其正，所謂以“通”為“補(bǔ)”也。本例主癥為便秘、少腹脹滿拒按等“胃家實(shí)”的表現(xiàn)，且有口苦，納呆，屬于少陽(yáng)陽(yáng)明合病之證，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》言：“太陽(yáng)病，……柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！边\(yùn)用大柴胡湯治子宮脫垂，體現(xiàn)了師公深切領(lǐng)會(huì)仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的精髓。

3 產(chǎn)后血崩案——四逆加人參湯證

1940 年，隨中央國(guó)醫(yī)館西遷，國(guó)醫(yī)訓(xùn)練班設(shè)嵊縣長(zhǎng)樂(lè)，時(shí)擔(dān)任教師。一夕，當(dāng)?shù)赜行闲諎D人，年二十，分娩后出血甚多，深夜求診。視其面色蒼白，汗出甚多，奄奄一息，手足厥冷，唇舌淡白。細(xì)按其脈，輕按浮大無(wú)力，重按出現(xiàn)中空。由產(chǎn)前勞累，臨產(chǎn)又用力過(guò)度，元?dú)獯髠?，氣不攝血至血來(lái)如崩，勢(shì)將陰陽(yáng)離決之際。因深夜無(wú)處購(gòu)藥，防其氣隨血脫，渠家貯有別直參與阿膠，各取三錢，加干姜一小握煎服，服后汗減，可知稍現(xiàn)一絲生機(jī)，待天明再處方藥，治擬回陽(yáng)救逆，益氣養(yǎng)血，方用四逆加人參湯，處方：附子三錢，干姜三錢，白芍三錢，甘草兩錢，別直參三錢。服一劑后汗止肢溫，繼續(xù)調(diào)治獲得更生。

筆者按：《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛，復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死?！闭撌鲐赎幉⊥鲅仑实拿}證特點(diǎn)，故有“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接”之說(shuō)。陽(yáng)氣以陰液為基，陰液以陽(yáng)氣為用。大出血后氣隨血脫，不能鼓動(dòng)血脈則脈虛；陰血虛于內(nèi)，不能與陽(yáng)氣相結(jié)于外則手足厥冷。治療上急當(dāng)益氣回陽(yáng)，養(yǎng)血固脫，條文中雖未直接點(diǎn)出方藥，但與“惡寒，脈微而復(fù)利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之”（條文385）相呼應(yīng)。四逆湯溫經(jīng)回陽(yáng)為本，以期陽(yáng)回而陰生，加人參滋中焦之汁，正所謂“中焦取汁變化而赤是謂血”故也。而人參“秉沖和之氣，甘溫大補(bǔ)，能接天真，挽回性命，升其垂絕之生氣”[2]。景岳謂本方為四味回陽(yáng)飲，治元?dú)馓撁?，危在頃刻者。臨床凡見(jiàn)陽(yáng)氣虛衰、脈微欲絕，因由亡血所致，皆可用之，不必囿于吐利一端。

4 麻疹內(nèi)閉案——麻黃附子甘草湯證

1963 年，在黃巖第一醫(yī)院工作時(shí)，治一王姓小孩，因“發(fā)熱吐瀉脫水”入院治療，小兒科醫(yī)師診斷為中毒性消化不良，迭用胰酶、抗生素、葡萄糖滴注，脫水現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，嘔吐亦止，惟發(fā)熱未已，泄瀉依然。纏綿近10 天，突然高熱，肛溫40.1 ℃，頭面部發(fā)現(xiàn)暗紅色麻點(diǎn)，咳嗽氣急，聽(tīng)診兩肺濕性啰音，肢冷，脈沉微。次日麻點(diǎn)遂隱沒(méi)不顯，神識(shí)昏沉，面色灰暗，勢(shì)極危急。病房醫(yī)生束手，遂邀師公會(huì)診，乃吐瀉日久，脾腎陽(yáng)虛，致麻疹內(nèi)陷，不能外達(dá)，改服中藥，治擬解表透疹、活血溫陽(yáng)，方用麻黃附子甘草湯加味，處方：麻黃一錢、附子一錢、甘草一錢、白術(shù)兩錢、當(dāng)歸五分、川芎五分。一劑藥后，微有汗出，麻點(diǎn)色轉(zhuǎn)鮮紅，偏布全身，咳嗽氣急均平，熱降神清。再劑而愈。

筆者按：《傷寒論·辨少陰病脈證并治》言，“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗。”本方主治太少兩感證，即少陰兼太陽(yáng)表證，本為治太陽(yáng)寒邪未解，邪氣循經(jīng)侵入少陰經(jīng)。兩經(jīng)兼病，表里同治，既溫陽(yáng)又解表。《麻科活人全書(shū)》[3]言：“麻仍肺胃蘊(yùn)積熱毒而發(fā)，不宜內(nèi)實(shí)，不宜溫補(bǔ)，最喜清涼?！睔v代醫(yī)家治麻崇清透而忌溫補(bǔ)，本案反其道用麻黃附子甘草湯，實(shí)為辨證精準(zhǔn)，才敢大膽使用。小兒具有臟腑稚嫩、形氣未充的生理特點(diǎn)，故言“肺常不足、脾常不足、腎常虛”?；純禾?yáng)傷寒，吐瀉日久，損傷中州，陽(yáng)隨津脫，脾腎陽(yáng)虛，正氣不能驅(qū)邪于衛(wèi)外，出現(xiàn)麻毒內(nèi)閉少陰之險(xiǎn)證。方中麻黃味辛發(fā)散，性溫散寒，善于宣肺氣、開(kāi)腠理、透毛竅而發(fā)汗解表，透疹開(kāi)閉，為發(fā)汗解表之要藥[4]；附子入少陰經(jīng)，既能散寒又溫陽(yáng)固脫以防麻黃過(guò)汗傷精；甘草其味甘能益氣，其性緩能調(diào)和麻、附兩藥之烈；白術(shù)顧護(hù)中焦，使其汗液滋生有源；少用歸芎活血，意在恐麻毒入血犯絡(luò)。全方用藥僅為六味，量少而輕靈，一劑得效更生。然麻黃雖性溫，但亦有祛邪熱之說(shuō)，如張志聰認(rèn)為麻黃“能起水氣而周遍于皮毛，故主發(fā)表出汗，而去溫瘧邪熱之氣也?！盵5]王子接在《絳雪園古方選注》[6]中方解麻黃附子甘草湯言：“方中以熟附固腎，不使麻黃深入腎經(jīng)劫液為汗；更妙在甘草緩麻黃，于中焦取水谷之津?yàn)楹梗瑒t內(nèi)不傷陰，邪從表解，必?zé)o過(guò)汗亡陽(yáng)之慮?！蹦苍史较壬J(rèn)為，麻疹泄瀉，一般認(rèn)為是麻毒邪有出路，是一件好的兆頭。但是泄瀉亦有寒熱虛實(shí)之分。要是屬于實(shí)熱型泄瀉，不論麻點(diǎn)已透或未透，用葛根芩連湯表里兩解均有良效。若是虛寒者陽(yáng)虛而伴發(fā)麻疹透發(fā)不出，用葛根芩連劑無(wú)異于落井下石，在臨床雖比較少見(jiàn)，治療亦感棘手。

5 小兒鼾癥案——小陷胸湯證

鄭某，男，9 歲，診于1997 年?；夹募⊙缀筮z癥，體檢發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，扁桃腺腫大如兩梅核，心率早搏，脈搏三五不調(diào)，夜臥鼾聲陣作，出汗甚多，迭經(jīng)醫(yī)治。三年來(lái)，常服黃芪生脈飲及黃芪以期止汗，每日飲大量牛奶，均不見(jiàn)效。前來(lái)求治，視其形體豐盛，舌紅、苔白微膩，脈搏弦滑三五不調(diào)，為痰濁阻閉經(jīng)脈，治擬清熱化痰開(kāi)結(jié)，方用小陷胸湯出入，處方：全瓜蔞10 g，黃連1 g，枳殼3 g，膽星南5 g，赤芍8 g，竹茹5 g，桑白皮5 g，桑葉5 g。服5 劑。

復(fù)診：見(jiàn)脈象早搏消失，扁桃腺腫大縮小，夜臥鼾聲及出汗均停止。再守原方5 劑而愈。

筆者按：鼾癥是睡眠時(shí)因氣道組織振動(dòng)而發(fā)出的一種聲音，中醫(yī)認(rèn)為鼾聲發(fā)生是因“痰氣壅塞、衛(wèi)氣不利”。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》[7]言：“鼻鼾者，鼻中發(fā)聲，此為風(fēng)熱壅閉。”小兒臟腑嬌嫩，風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)，咽喉首當(dāng)其沖，加之嗜食肥甘，日久則痰濁凝聚，痰氣膠結(jié)，鼻竅受阻，氣道不利而成鼾證。故治療應(yīng)以化痰散結(jié)利氣為要，用方小陷胸湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》，曰：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！敝髦翁禑峄ソY(jié)心下，肺氣不宣。瓜蔞為君，理氣化痰寬胸，通胸膈之痰痹；黃連苦寒，寒以解熱，苦以開(kāi)泄；以膽南星易半夏，重在清化痰結(jié)，又可熄風(fēng)定驚；三者配用，辛開(kāi)苦降，潤(rùn)燥相得。久病則瘀，佐以赤芍涼血活血，化瘀消腫；枳殼化痰消積，行氣導(dǎo)滯，使痰濁從大便排泄；配竹茹、桑葉、桑白皮助清肺消痰之功。有研究發(fā)現(xiàn)小陷胸湯治心肌炎后遺癥、梅核氣，本例獲效之速亦為意想不到的。

6 肺炎并發(fā)心衰案——麻杏甘膏湯證

章某，男，6 歲，診于上世紀(jì)六十年代初。患兒貪涼得肺炎多日，西醫(yī)迭用青霉素、鏈霉素、紅霉素等多日均不見(jiàn)效，家人較為焦急轉(zhuǎn)投中醫(yī)，遂邀往診，視患兒高熱微汗，喘急痰多，煩躁鼻煸，唇周發(fā)紺，大便數(shù)日未行，舌紅苔黃。為典型的痰熱閉肺的里實(shí)喘證，治擬清熱瀉肺、化痰平喘，方用麻杏石甘湯加味，處方：麻黃一錢，杏仁兩錢，石膏五錢，甘草五分，葶藶子兩錢，一劑即熱除，便行喘平。繼調(diào)理而愈。

筆者按：肺炎喘嗽是兒科常見(jiàn)病癥，一般發(fā)病較急，變證較多。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》言：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”太陽(yáng)病誤治不得法，邪熱內(nèi)陷，壅迫于肺，邪正抗?fàn)幖ち叶邿?，氣逆不得宣降則喘息鼻煸。選用麻杏甘石湯，麻黃辛苦溫，宣肺平喘，石膏辛甘寒，清肺瀉熱，兩者宣清并用；配以苦杏仁苦溫，開(kāi)肺降氣，既與石膏相配清宣肺熱，又與麻黃相伍一降一宣，共成平喘止咳；甘草為使，調(diào)和諸藥。正如尤怡在《傷寒貫珠集》[8]中論述：“蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發(fā)，而寒郁之熱，非石膏不能除，甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也?！贝税父钤谂浜陷闼炞訛a肺平喘，《開(kāi)寶本草》[9]謂葶藶子：“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲?！崩顤|垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》[10]言：“葶藶……以泄陽(yáng)分肺中之閉也，亦能泄大便?！狈闻c大腸相表里，葶藶子瀉痰熱從大便而出，故此證如不加葶藶子，決無(wú)如此速效也。