劉露，吳倩，楊晴指導(dǎo)：符文彬

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2. 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

痙攣性斜頸是臨床上一種常見的肌張力障礙，屬于局限性肌張力障礙病的一種，主要是由于胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌群自發(fā)性不自主收縮導(dǎo)致異常的姿勢或者運(yùn)動[1]。臨床特點除異常的姿勢及運(yùn)動外常伴有相應(yīng)肌肉的疼痛，由于此病嚴(yán)重影響患者外觀與形象，嚴(yán)重影響患者日常工作及生活，而且患者常伴發(fā)焦慮、抑郁等病癥，會加重社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查顯示在歐洲人群中痙攣性斜頸患病率為5.7/10 萬[2]，在美國據(jù)估算患病率約為40/10 萬，全球發(fā)病率大約為8.9/10 萬，男女病患比例大約為1∶1.2；發(fā)病階段可為任何年齡段，高峰年齡段為40～50 歲[3]。大多數(shù)病例呈特發(fā)性的，約12%的病例呈現(xiàn)家族遺傳史[4]。原發(fā)性痙攣性斜頸的病因尚未闡明，目前認(rèn)為可能與遺傳、環(huán)境等多種因素有關(guān)；繼發(fā)性痙攣性斜頸多有明確的病因，如后腦炎綜合征、中風(fēng)后肌張力障礙和其他可導(dǎo)致基底神經(jīng)節(jié)損傷的神經(jīng)退行性疾病等[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于痙攣性斜頸的治療為肉毒素治療、口服藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中A 型肉毒毒素注射治療被認(rèn)為一種效果肯定的方法，但不良反應(yīng)大，患者依從性差[6]。手術(shù)治療被用于癥狀嚴(yán)重而其他治療無效的患者，但有偏癱、失語等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險，復(fù)發(fā)可能性高，尚未在臨床普及[7]。痙攣性斜頸屬中醫(yī)痙病范疇，為經(jīng)筋皮部病。中醫(yī)理論中認(rèn)為，本病多因氣血不足，邪壅頸部，氣血阻滯，頸部經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，拘急攣縮而發(fā)為本病，屬本虛標(biāo)實之證[8]，精神壓力、疲勞、緊張、應(yīng)激等均可使其加重。目前，中藥、針灸等中醫(yī)治療痙攣性斜頸未有統(tǒng)一方案。符文彬教授認(rèn)為，本病的發(fā)生常與情志失調(diào)及外感邪氣有關(guān)，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”論述了陽氣有養(yǎng)神和養(yǎng)筋的作用，受其啟發(fā)，認(rèn)為痙攣性斜頸的主要病機(jī)是“陽氣虛弱、經(jīng)脈失養(yǎng)”，故選穴多依據(jù)八脈交會穴及疏肝調(diào)神理論，并注重使用灸法，運(yùn)用“一針二灸三鞏固”的整合針灸技術(shù)。筆者有幸隨師研習(xí)，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗和體會總結(jié)如下。

1 中西合參，明確診斷

目前，對于痙攣性斜頸的診斷需按部位區(qū)分。不同患者發(fā)病部位、范圍和肌肉收縮強(qiáng)度存在較大差異，因而臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上極易發(fā)生誤診或漏診，因此臨證中符文彬教授善于中西互參以明確診斷?，F(xiàn)臨床上對于痙攣性斜頸的診斷首先是確定為肌張力障礙，再排除繼發(fā)性肌張力障礙，同時，結(jié)合患者頸部肌電圖的、CT 薄層掃描等輔助檢查以明確診斷。符文彬教授診斷痙攣性斜頸的經(jīng)驗主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)，依賴詳細(xì)的病史詢問何體格檢查，尤其是對患者不自主運(yùn)動的記錄。痙攣性斜頸主要表現(xiàn)為頸部肌肉不自主收縮，導(dǎo)致頭頸部出現(xiàn)運(yùn)動增多和姿勢異常。在疾病早期，患者多主訴間斷的頸部“推、拉”感或頭部不自主扭轉(zhuǎn)，癥狀逐漸加重；晚期則表現(xiàn)為頭頸部持續(xù)性不自主運(yùn)動或明顯姿勢異常。臨床表現(xiàn)及病程個體差異較大，多數(shù)患者起病后癥狀呈進(jìn)行性加重，以病程前5 年加重最為明顯，其后保持相對穩(wěn)定[9]。約10%～20%未經(jīng)治療的斜頸患者可自發(fā)部分或完全緩解，但癥狀多在之后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)并持續(xù)存在[10]。痙攣性斜頸根據(jù)頭部主要的位置和運(yùn)動方向可將痙攣性斜頸分為側(cè)傾型、后仰型斜頸、前驅(qū)型及旋轉(zhuǎn)型斜頸。

正確的診斷是臨床決策的基礎(chǔ)。符文彬教授強(qiáng)調(diào)立下診斷前應(yīng)仔細(xì)鑒別，切不可操之過急，以免影響診斷結(jié)果。痙攣性斜頸因其臨床表現(xiàn)不典型性，容易誤診，需注意與頸椎病、關(guān)節(jié)炎、先天性頸肌力量不對稱、帕金森病、顳下頜關(guān)節(jié)綜合證等疾病相鑒別。因此，要先通過望聞問切四診，再結(jié)合輔助檢查，明確疾病的中西醫(yī)診斷后，通過臟腑、經(jīng)絡(luò)和八綱辨證以分析病情，確定治則后進(jìn)行臨床取穴配伍，方能取得良效。早診斷、早治療是提高痙攣性斜頸臨床療效的重要前提，能明顯改善患者的生活質(zhì)量、降低致殘率及減輕痛苦。

2 “一針二灸三鞏固”整合針灸療法的運(yùn)用

符文彬教授認(rèn)為，現(xiàn)代社會的病癥較為復(fù)雜，若單純只用一種治療方法，往往難以達(dá)到預(yù)期的治療效果。因此，根據(jù)“雜合以治，各得其所宜”的整合思想，符文彬教授在臨床上倡導(dǎo)“整合針灸學(xué)”，并提出了“一針二灸三鞏固”的整合針灸模式[11]，即根據(jù)患者的病情病癥，選取多種針灸技術(shù)相結(jié)合的方法來治療疑難雜重疾病[12]。整合針灸模式將不同的針灸技術(shù)的優(yōu)勢或特點，在臨床上有機(jī)地整合，從而獲得“一加一大于二”的臨床療效?！搬樦粸?，灸之所宜”就是整合針灸的典范。在治療痙攣性斜頸的“一針二灸三鞏固”整合針灸療法中包含了毫針刺法、精灸法、刺絡(luò)拔罐和皮內(nèi)針、耳針5 種治療方法。

2.1 一針治療本病針刺法經(jīng)驗。對于痙攣性斜頸的治療，符文彬教授認(rèn)為，本病的發(fā)病常與情志失調(diào)及外感邪氣有關(guān)。因此，在治療上另辟蹊徑，從心膽論治和治病必調(diào)神出發(fā)，在整體上把把握該類疾病的治療方向，療效確切。

2.1.1 善用八脈交會穴痙攣性斜頸屬中醫(yī)痙證范疇，本病主因為營衛(wèi)失調(diào)，頸部失養(yǎng)，外邪阻滯經(jīng)絡(luò)，造成經(jīng)筋急迫所致?！度驑O一病證方論·痙敘論》明確痙病的病位在筋，病機(jī)是筋無所營，從經(jīng)絡(luò)角度來講，頸部分布有多條經(jīng)脈及其對應(yīng)的經(jīng)筋，與本病有密切聯(lián)系的經(jīng)脈有：陽明經(jīng)、太陽經(jīng)、少陽經(jīng)、陰陽蹺脈。八脈交會穴多屬于這幾條經(jīng)脈，因此，符文彬教授在臨證時善用八脈交會穴后溪、申脈、照海、列缺治療痙攣性斜頸。后溪是手太陽經(jīng)的腧穴，通督脈；申脈是足太陽經(jīng)穴，通陽蹺脈；照海是足少陰經(jīng)穴，通陰蹺脈。臨床上后溪、申脈具有疏通太陽經(jīng)氣及督脈經(jīng)氣的作用，常用于治療頭面頸項部病癥，同時申脈與照海合用又有疏通陰陽蹺經(jīng)氣，調(diào)整頸部健身運(yùn)動的作用。列缺是手太陰經(jīng)的絡(luò)穴，通任脈，又因其絡(luò)脈別走手陽明經(jīng)，可用于治療頭面頸項部病癥，《四總穴歌》曰：“頭項尋列缺。”以上四穴相配可以起到養(yǎng)血柔筋、舒筋通絡(luò)的作用，從而緩解患者頸部筋脈拘攣的臨床癥狀。因此在取穴方面，痙攣性斜頸的治療以八脈交會穴為主，再結(jié)合具體的病變筋脈部位進(jìn)行隨證加減，可達(dá)到穴簡效果宏之功。

2.1.2 治病先調(diào)神符文彬教授在臨床治療上注重調(diào)神。一則要求醫(yī)者為患者醫(yī)治需意念集中，一心一意；二則要求患者接受治療時需配合針刺，心無雜念。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“凡刺之法，先必本于神。”《標(biāo)幽賦》載：“凡刺者，使本神朝而后入，既刺也；使本神定而氣隨，神不朝而勿刺，神已定而可施?！本鶑?qiáng)調(diào)了調(diào)神的重要性。百會、印堂、人中、承漿四穴為符文彬教授調(diào)神的主要取穴。百會位居人體頭部最高點，乃“三陽五會”，是百脈聚會之處，與腦密切聯(lián)系，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，具有明顯的調(diào)節(jié)情志、醒腦開竅功效。印堂穴屬經(jīng)外奇穴，位于兩眉頭連線中點，又為督脈在前額所過之處，同有醒腦調(diào)神之功。水溝即人中穴，為督脈、手足陽明之會，具有醒神開竅、調(diào)和陰陽和解痙通脈的功用。針刺選用督脈經(jīng)穴百會、印堂、水溝和任脈經(jīng)穴承漿通任督氣血、醒腦開竅、寧心益智和鎮(zhèn)心安神，體現(xiàn)中醫(yī)“治病必調(diào)神”的思想[13]。

2.1.3 引氣歸元的運(yùn)用“引氣歸元”組穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元），為腹針療法常用組穴。在“引氣歸元”組穴中，中脘穴為腑會、胃之募穴，為胃氣結(jié)聚于腹部之處；下脘穴是任脈和足太陰脾經(jīng)的交會之處。脾胃是后天之本，氣血生化之源。脾主四肢肌肉，選用中脘、下脘穴可調(diào)理中補(bǔ)益脾胃，使后天之本強(qiáng)壯，氣血生化有源，起到通調(diào)頸部氣血的作用。氣海穴為氣之海，與兩腎相屬，為補(bǔ)虛常用穴位；關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)之交會，是一身元氣之所在，而元氣根于腎中，由腎中精氣化生，故關(guān)元穴有補(bǔ)腎培元之功，亦為補(bǔ)虛常用穴位。選用氣海、關(guān)元穴可補(bǔ)虛益腎，培補(bǔ)元氣，充養(yǎng)精血。符文彬教授治療痙攣性斜頸從整理觀念入手，認(rèn)為該四穴合用能夠用先天生后天，以后天養(yǎng)先天，調(diào)整臟腑功能，使氣血生化有源，繼而濡養(yǎng)筋肉，使頸部氣血流通，從而緩解頸部肌肉痙攣疼痛。

2.2 二灸精灸技術(shù)。符文彬教授受《素問·生氣通天論》中“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”相關(guān)記載的啟發(fā)，結(jié)合痙攣性斜頸患者肌張力障礙、頸部肌肉不自主收縮以及精神壓力大等一系列癥狀表現(xiàn)。他認(rèn)為痙攣性斜頸的治療需從陽虛立論，因此在治療上注重使用灸法，以達(dá)到益氣、溫陽、疏筋的作用。

精灸技術(shù)是符文彬教授在繼承司徒氏灸法的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗推陳出新，提出采用小米粒大小的艾炷置于穴位上燃燒，以此來治療全身各類疾病的新的灸療技術(shù)。背為陽，腹為陰，符文彬教授治療痙攣性斜頸常選用督脈、風(fēng)池、頸百勞、引起歸元、涌泉等穴，并隨證加減。督脈和膀胱經(jīng)與陽氣關(guān)系最為密切，督脈“入絡(luò)腦”，主一身陽氣，被稱為陽脈之海，精灸督脈使其盈滿則氣血旺順，陽氣健旺則而諸竅得養(yǎng)而功能自復(fù)，因此本研究中選擇了精灸督脈穴以溫陽通督。風(fēng)池穴為足少陽、陽維脈交會穴，少陽主樞機(jī)不利，灸之可轉(zhuǎn)少陽精氣而利筋骨。頸百勞為經(jīng)外奇穴，與風(fēng)池合灸可調(diào)節(jié)項部氣血、舒經(jīng)活絡(luò)。引氣歸元為腹針常用穴位，為中脘、下脘、氣海和關(guān)元，四穴均位于任脈上，有“以后天養(yǎng)先天”之意，灸之可補(bǔ)人身元氣之根、溫通經(jīng)氣和溫補(bǔ)下焦元氣。精灸涌泉亦可以滋水涵木、引氣歸元，亦含有“以后天養(yǎng)先天”之意。

2.3 三鞏固刺絡(luò)拔罐、皮內(nèi)針、耳針法。符文彬教授善用刺絡(luò)拔罐《靈樞·九針十二原》曰：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之?！睆堉韭斪ⅲ骸巴痍悇t除之者，去脈中之蓄血也?！备鶕?jù)此原則，符文彬教授常選用背俞穴大椎、心俞、三焦俞進(jìn)行刺絡(luò)拔罐，以瀉有余之熱。注意放血不宜過多，留罐不宜多久，防止氣機(jī)升降疏瀉太過，待機(jī)體陰陽調(diào)和后，方行鞏固療法。

《素問·離合真邪論》曰：“靜以久留。”皮內(nèi)針是在古代針灸的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型針刺手法，可持久刺激皮部，調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能，有效延長治療時間，提高臨床療效，減少復(fù)發(fā)。符文彬教授對“心為君主之官”“心為五臟六腑之大主”等經(jīng)典有深刻認(rèn)識，提出心膽理論對于痙證治療的重要意義，符文彬教授常用背部心俞、膽俞埋針2～3 天以維持療效鞏固治療。

3 病案舉例

唐某，男，25 歲，2021 年5 月11 日初診。主訴：頸部不自主向左側(cè)歪動4 月。患者4 月前無明顯誘因開始出現(xiàn)頸向左側(cè)歪斜，右肩上提，右側(cè)胸鎖乳突肌、頸夾肌肌肉疼痛不適感。2021 年2 月外院行頸椎正側(cè)位X 線示頸椎生理曲度變直，頸椎輕度骨質(zhì)增生。癥見：神清，精神一般，左側(cè)頸肩部緊繃、疼痛感，頭頸部不自主左傾，情緒激動時明顯。納眠可，二便調(diào)。舌淡、有花剝苔薄白，脈沉細(xì)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。輔助檢查：顱腦MRI 及肌電圖均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：痙攣性斜頸（側(cè)屈型）。中醫(yī)診斷：痙證（陰虛血少，風(fēng)寒痹阻）。處方：①針刺：百會、印堂、人中、廉泉、后溪、申脈、照海、列缺、鳩尾、中脘、氣海、關(guān)元；②精灸：風(fēng)池、風(fēng)府、頸百勞、大椎至腰陽關(guān)每椎1 穴、引氣歸元、后溪、申脈、涌泉各2 壯；③刺絡(luò)：心俞、三焦俞；④埋針：厥陰俞、陽綱；⑤耳針：心、膽、頸交替。以上方為主治療，每周2 次。治療2 周后，患者自覺頸部疼痛減輕，緊繃感好轉(zhuǎn)，活動較前靈活，但頸部轉(zhuǎn)側(cè)仍不靈活?？紤]頸部寒邪凝滯、肌肉拘攣，處方調(diào)整方案為針刺加火針局部肌肉，余同前。

繼續(xù)治療2 周后，患者局部肌肉疼痛及緊張感進(jìn)一步減輕。續(xù)治療3 個月后，患者頸部已基本無側(cè)傾，無其他不適感。隨訪3 個月，預(yù)后良好，未復(fù)發(fā)。

按：本案患者是由內(nèi)傷、外感兩個方面引起。內(nèi)傷為陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動，以頸部強(qiáng)直不能轉(zhuǎn)側(cè)為主要表現(xiàn)；外感為風(fēng)寒之邪壅滯經(jīng)絡(luò)，筋脈拘攣、不通不榮則痛。因此結(jié)合結(jié)合舌脈，可辨為陰虛血少，風(fēng)寒痹阻之癥，病位在頸項，治當(dāng)以滋陰養(yǎng)血，祛風(fēng)散寒。一針：百會、印堂、人中、廉泉為治病先調(diào)神之舉；后溪、申脈、列缺、照海屬八脈交會穴，四穴相配可養(yǎng)血柔筋、舒筋通絡(luò)；針刺及艾灸“引氣歸元”組穴用先天生后天，以后天養(yǎng)先天，使氣血生化有源，繼而濡養(yǎng)筋肉，使頸部氣血流通，從而緩解頸部肌肉痙攣疼痛。二灸：艾灸風(fēng)池、風(fēng)府、頸百勞穴外可祛風(fēng)散寒、內(nèi)可熄風(fēng)止痙，三穴合用可溫煦頸部氣血、祛風(fēng)舒經(jīng)活絡(luò)；督脈為陽脈之海，主一身之陽氣，灸之通督調(diào)神、益氣溫陽、祛風(fēng)散寒，與本病病機(jī)符合；精灸涌泉亦可以滋養(yǎng)腎陰，滋水涵木，亦含有“以后天養(yǎng)先天”之意。三鞏固：心俞、三焦俞刺絡(luò)放血逐瘀，泄有余邪熱；埋針取厥陰俞、陽綱，耳針取心、膽、頸交替以養(yǎng)心定志，留針數(shù)日以鞏固、延長治療效果。治療2 周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但頸部轉(zhuǎn)側(cè)仍不靈活，以火針局部肌肉疏筋散寒。

4 小結(jié)

痙攣性斜頸為臨床難治之癥，對于該病目前臨床上西醫(yī)尚無根治方法，而中醫(yī)傳統(tǒng)針刺治療本病大多以舒筋活絡(luò)、解痙止痛為法，取穴以局部經(jīng)脈為主，臨床收效甚微，施治不當(dāng)可能加重肌肉痙攣之趨勢?；谡厢樉膶W(xué)的理念，符文彬教授在臨床上應(yīng)用“一針二灸三鞏固”的整合針灸療法在治療痙攣性斜頸方面有著其獨特的優(yōu)勢。符文彬教授注重中西互參，仔細(xì)鑒別，精求針術(shù)，善用特定穴，理論創(chuàng)新，并承前啟后，創(chuàng)立精灸，善用刺絡(luò)拔罐，重視皮內(nèi)埋針進(jìn)行鞏固治療，綜合運(yùn)用針刺、精灸、刺絡(luò)和埋針療法控制病情發(fā)展，從整體上提高了臨床療效。同時，符文彬教授也指出，整合針灸療法對于輕型或原發(fā)性痙攣性斜頸可取得較好的療效，但對于繼發(fā)性或重型，保守治療療效有限，若手術(shù)指征明確，無禁忌證則仍應(yīng)當(dāng)以外科手術(shù)治療為主。