俞寧寧，楊歡歡，曾余豐

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325000

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以氣流受限為特征，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等[1]，發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。根據(jù)COPD 臨床和病理生理的異質(zhì)性，可將其分為急性加重期和穩(wěn)定期，急性加重期COPD（AECOPD）患者表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等癥狀反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肺功能低下，嚴(yán)重者可引起死亡[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD 多為陽氣虛弱，津液輸布失常，水寒射肺，致飲邪內(nèi)停而成；臨床常辨證為外寒內(nèi)飲證，治療多以溫化宣降為主，祛邪扶正并重[4-5]。小青龍湯為經(jīng)典解表劑，常用于治療外寒內(nèi)飲證。筆者采用小青龍湯離子導(dǎo)入聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療外寒內(nèi)飲證AECOPD 患者，收到較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)COPD 診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》[6]標(biāo)準(zhǔn)。有慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難等癥狀以及肺氣腫體征；有吸煙、有害氣體等危險(xiǎn)因素接觸史；使用支氣管舒張劑后肺功能檢查第1 秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%，存在不完全可逆性氣流受限；胸部X 線或肺部CT 檢查提示肺過度充氣；除外其他類似疾病。AECOPD 診斷參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017 更新版）》[7]標(biāo)準(zhǔn)。COPD 患者呼吸道癥狀惡化，伴炎癥加重且需要改變治療方案。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》[8]中AECOPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為外寒內(nèi)飲證。癥見：①咳嗽或喘息；②惡寒、無汗，或鼻塞、流清涕，或肢體酸痛；③痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出；④喉中痰鳴；⑤胸悶氣逆不能平臥；⑥舌苔白滑，或脈弦緊或浮弦緊。具備①②，加③④⑤⑥中的2 項(xiàng)即可確診證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合AECOPD 診斷及外寒內(nèi)飲證辨證標(biāo)準(zhǔn)；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并心、肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾?。缓喜⒛[瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、消化性潰瘍等疾??；合并支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等其他肺部疾??；妊娠或哺乳期婦女；合并精神疾病。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化影響療效與安全性判斷者；治療期間有皮膚感染或破損等原因不能完成研究者；未按規(guī)定完成治療者；中途退出或死亡者。

1.6 一般資料選取2019 年12 月—2021 年12 月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的外寒內(nèi)飲型AECOPD患者78 例，按隨機(jī)信封法分為對(duì)照組和觀察組各39 例。對(duì)照組男27 例，女12 例；平均年齡（65.87±9.48）歲；平均病程（7.76±1.82）年；本次平均急性發(fā)作病程（4.28±1.39）d。觀察組男24 例，女15 例；平均年齡（66.32±9.77）歲；平均病史（8.03±1.79）年；本次平均急性發(fā)作病程（3.76±1.23）d。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究由溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)核查、批準(zhǔn)（審批編號(hào)2019K003）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予吸入用布地奈德混懸液（Astra Zeneca Pty Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140474）霧化吸入，每次1 mg，每天2 次；吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100608）霧化吸入，每次2.5 mL，每天2 次；感染者給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（浙江海力生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073446）4.5 g，靜脈滴注，每8 h 1 次。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予小青龍湯離子導(dǎo)入治療。小青龍湯處方：芍藥12 g，法半夏、麻黃、桂枝各10 g，炙甘草9 g，干姜、五味子各6 g，細(xì)辛3 g。上藥水煎、過濾，濃縮至250 mL 備用。離子導(dǎo)入療法操作方法：取貼片（規(guī)格4 cm×4 cm）置于約6 mL 藥液中浸透，以藥液不滴下為宜，固定于患者雙側(cè)肺俞穴，仰臥或端坐呼吸者變換體位確保其耐受治療；采用SLC-005 型超聲脈沖電導(dǎo)治療儀（河南三浪醫(yī)療新技術(shù)有限公司），接通電源，調(diào)試頻率，以患者能夠耐受為度，治療30 min，貼片于治療2 h后取下，每天3 次。

2 組均連續(xù)治療1 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②臨床癥狀積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，于治療前后對(duì)喘息、咳嗽、咳痰等癥狀按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6 分，并計(jì)算總分。③肺功能。于治療前后采用德國(guó)耶格肺功能儀檢測(cè)FVC、FEV1水平，并計(jì)算FEV1/FVC 值。明顯呼吸困難者，待病情許可時(shí)行上述檢測(cè)。④炎癥指標(biāo)。于治療前后抽取患者空腹肘部靜脈血10 mL，采用免疫分析化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）；采用羅氏2019 全自動(dòng)分析儀檢測(cè)血清降鈣素（PCT），呼出一氧化氮檢測(cè)儀檢測(cè)呼出氣一氧化氮（FeNO），所有操作嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書執(zhí)行。⑤血?dú)夥治?、慢性阻塞性肺疾病評(píng)分（CAT）及MMRC 呼吸困難評(píng)分（mMRC）。于治療前后采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）；采用CAT、mMRC 評(píng)分對(duì)患者癥狀及呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)估[10]。CAT 評(píng)分包括8 個(gè)項(xiàng)目，采用1～5 分5 級(jí)評(píng)分法，得分越高表示癥狀越重。mMRC 分級(jí)包括0～4 級(jí)，采用1～5 分5 級(jí)評(píng)分法，得分越高表示呼吸困難越重。⑥安全性評(píng)價(jià)。治療過程中監(jiān)測(cè)2 組血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]制定。臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)（N）≥95%；顯效：臨床癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，70%≤N＜95%；有效：臨床癥狀、體征都有所改善，30%≤N＜70%；無效：臨床癥狀、體征沒有明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，N＜30%。N＝（治療前癥狀積分－治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為94.9%，對(duì)照組為79.5%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后癥狀評(píng)分比較見表2。治療前，2 組喘息、咳嗽、咳痰評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述各項(xiàng)評(píng)分均較治療前減少（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后癥狀評(píng)分比較（） 分

表2 2 組治療前后癥狀評(píng)分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后肺功能比較見表3。治療前，2 組FEV1、FVC、FEV1/FVC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組FEV1、FVC 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組FVC 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），但2 組FEV1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組FEV1/FVC 水平治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2 組治療前后肺功能比較（）

表3 2 組治療前后肺功能比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后炎癥指標(biāo)比較見表4。治療前，2 組WBC、CRP、PCT、FeNO 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組WBC、CRP、PCT、FeNO 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組WBC、CRP、PCT、FeNO 水平下降均較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后炎癥指標(biāo)比較（）

表4 2 組治療前后炎癥指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較見表5。治療前，2 組PaO2、PaCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PaO2水平較治療前升高（P＜0.05），PaCO2水平較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組PaO2水平高于對(duì)照組（P＜0.05），PaCO2水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（） mm Hg

表5 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（） mm Hg

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05 1 mm Hg≈0.133 kPa

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4.7 2 組治療前后CAT、mMRC 評(píng)分比較見表6。治療前，2 組CAT、mMRC 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CAT、mMRC 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組CAT、mMRC 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后CAT、mMRC 評(píng)分比較（） 分

表6 2 組治療前后CAT、mMRC 評(píng)分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.8 安全性評(píng)價(jià)治療過程中，觀察組出現(xiàn)局部皮膚輕度瘙癢1 例，對(duì)照組未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。2 組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖均未出現(xiàn)異常。

5 討論

COPD 臨床癥狀主要以咳、痰、喘、脹為特點(diǎn)，病情易反復(fù)且肺功能下降速度快，預(yù)后差[11]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)COPD 臨床表現(xiàn)將其歸屬于肺脹范疇，認(rèn)為其乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛在于肺脾腎虛；標(biāo)實(shí)在于痰濁、水飲、血瘀互結(jié)；正虛于內(nèi)，痰瘀互結(jié)，肺氣不宣，發(fā)為本病。AECOPD 多由外邪引動(dòng)痰瘀，外邪入侵，夾痰夾瘀，阻塞肺氣，肺失宣降，患者病情出現(xiàn)急性惡化，短期內(nèi)咳嗽、氣促、咳痰癥狀加重。若風(fēng)寒束表，飲邪迫肺，肺氣上逆，則現(xiàn)外寒內(nèi)飲之證。治當(dāng)解表散寒、溫肺化飲。筆者應(yīng)用小青龍湯離子導(dǎo)入治療外寒內(nèi)飲證AECOPD，收到較好療效。小青龍湯有解表散寒、溫肺化飲之功效，在COPD、慢性支氣管炎、哮喘等疾病中廣泛應(yīng)用[12]。小青龍湯由麻黃、桂枝、芍藥、法半夏、炙甘草、干姜、五味子、細(xì)辛等組成，方中麻黃、桂枝相須配伍，為君藥，可發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃可宣肺平喘，桂枝能行水散飲。干姜、細(xì)辛為臣藥，二者有溫肺化飲之功，可助麻黃、桂枝解表祛邪。然患者素有痰飲，本虛標(biāo)實(shí)，脾肺本虛，單純辛溫發(fā)散，易耗傷肺氣，故以五味子、芍藥、法半夏共為佐藥，其中五味子斂肺止咳，芍藥和營(yíng)養(yǎng)血，半夏燥濕化痰。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃可直接刺激α、β 受體，舒張支氣管平滑?。徊⒖纱碳とゼ啄I上腺素釋放，緩解支氣管平滑肌痙攣[13]。細(xì)辛具有抑菌、抗炎、鎮(zhèn)咳、抗變態(tài)反應(yīng)等作用[14]；甘草具有抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)咳祛痰等作用[15]；干姜能興奮中樞神經(jīng)，促進(jìn)血液循環(huán)[16]；桂枝能刺激汗腺神經(jīng)，并能擴(kuò)張皮膚血管[17]；法半夏可以緩解支氣管痙攣[18]。中藥離子導(dǎo)入技術(shù)是利用直流電電場(chǎng)的作用，將中藥液中的分子電離成離子，使其經(jīng)皮膚或黏膜進(jìn)入人體而達(dá)到治療目的。有研究表明，AECOPD 應(yīng)用中藥離子導(dǎo)入技術(shù)治療，可減少疾病急性發(fā)作，改善肺功能，有效抑制炎癥反應(yīng)[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組喘息、咳嗽、咳痰等癥狀評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，說明小青龍湯離子導(dǎo)入聯(lián)合西藥霧化吸入治療AECOPD 可有效改善患者癥狀，提高臨床療效。治療后2 組FEV1、FVC 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組FVC 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），但2 組FEV1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示加用小青龍湯離子導(dǎo)入治療AECOPD 可在一定程度上改善患者肺功能，但對(duì)肺功能指標(biāo)的改善與對(duì)照組比較無明顯優(yōu)勢(shì)。究其原因，考慮可能與本研究治療時(shí)間較短，小青龍湯離子導(dǎo)入聯(lián)合西藥治療的疊加治療效果尚未呈現(xiàn)有關(guān)。此外，治療后觀察組WBC、CRP、PCT、FeNO水平均低于對(duì)照組，說明小青龍湯離子導(dǎo)入聯(lián)合西藥霧化吸入可顯著減輕氣道炎癥反應(yīng)。治療后觀察組PaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平及CAT、mMRC評(píng)分低于對(duì)照組，說明小青龍湯離子導(dǎo)入聯(lián)合西藥霧化吸入可顯著改善患者的呼吸功能及血?dú)鉅顟B(tài)。2 組患者在治療過程中均未出現(xiàn)血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖的異常，安全性均較好。

綜上所述，小青龍湯離子導(dǎo)入聯(lián)合西藥霧化吸入可有效提高AECOPD 臨床療效，明顯減輕呼吸道炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀、肺功能及血?dú)鉅顟B(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。