王曉曉

青島優(yōu)撫醫(yī)院

近些年來，隨著醫(yī)療保險制度的逐漸成熟和現(xiàn)代化醫(yī)療體系改革力度的深入，截至目前醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋了全國大部分地區(qū)，幾乎所有居民都已參與其中，很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，也給醫(yī)院帶來了更大的發(fā)展空間。在此背景下，醫(yī)保收入在醫(yī)院總收入中的占比不斷地上升，讓傳統(tǒng)醫(yī)院財務(wù)管理工作逐漸出現(xiàn)了無法滿足實(shí)際工作需要的現(xiàn)象。在醫(yī)保制度下，醫(yī)院的利益主體不僅是過去的患者和醫(yī)院，同時增加了醫(yī)保中心這一新的機(jī)構(gòu)，此時資金流轉(zhuǎn)中涉及的人員更多、產(chǎn)生的不確定因素也更加復(fù)雜。為此，在現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算體系下，醫(yī)院財務(wù)管理工作不容忽視，是確保醫(yī)院資金正常高效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)院三者利益平衡的重要基礎(chǔ)。

一、常見的醫(yī)保結(jié)算方式

1.按照醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行結(jié)算

這種醫(yī)保結(jié)算方式主要是醫(yī)保管理部門按照已經(jīng)簽訂好的相關(guān)協(xié)議，按照醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度對已經(jīng)確認(rèn)的服務(wù)項目進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，這種結(jié)算主要是以先治療、后繳費(fèi)為主的，是目前最為優(yōu)惠、方便的一種醫(yī)療保險措施，深受基層民眾的喜愛。

2.按單病癥結(jié)算

單病癥結(jié)算是按照患者患病種類和病情狀況進(jìn)行結(jié)算的，本身存在突出的定額支付特征。這種結(jié)算方式主要表現(xiàn)在以下方面：首先，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)對疾病種類進(jìn)行分析，在患者疾病確診之后按照確診結(jié)果來判斷報銷金額。其次，是一種按照病情變化和可能產(chǎn)生的后果制定包干價格的結(jié)算方式。最后，在治療期間，存在無論患者開支多少，都以既定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付。

3.總額預(yù)算

總額預(yù)算是目前醫(yī)院最為關(guān)心的醫(yī)療保險制度之一，是根據(jù)醫(yī)院過去一段時間內(nèi)的接診情況以及患者病情種類，圍繞本地區(qū)收支醫(yī)保金額來確定的一種醫(yī)療保險制度。這種醫(yī)保制度在結(jié)算的時候，需要利益相關(guān)部門提前進(jìn)行深入溝通，確定醫(yī)院年度總金額，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)算，確保醫(yī)保費(fèi)用總額支付、金額都不會對醫(yī)院整體經(jīng)營帶來影響。該結(jié)算方式需要提前設(shè)定上限支付額度，醫(yī)院給參保群眾提供對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。這種結(jié)算方式需要嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)政策，并且科學(xué)實(shí)施監(jiān)督。

二、醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)院財務(wù)管理之間的關(guān)系

就目前醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的組成方式進(jìn)行分析，主要可以分為兩種類型，一種是有關(guān)住院費(fèi)用；另外一種就是門診費(fèi)用?；颊咴趨⒓俞t(yī)保之后，在購買藥物或者疾病診療的時候持有效證件、醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院財務(wù)部門進(jìn)行登記，然后由醫(yī)院財務(wù)部門對其費(fèi)用進(jìn)行匯總并且報銷。門診費(fèi)用本身隸屬于基本醫(yī)保范圍內(nèi)，目前大部分地區(qū)的門診花費(fèi)都是由醫(yī)保中心和醫(yī)院財務(wù)人員定期進(jìn)行結(jié)算。在醫(yī)保政策下，住院費(fèi)用主要包含預(yù)付和后付兩種不同的形式。患者在住院之后，往往需要先墊交一部分費(fèi)用，然后由醫(yī)院對患者展開治療，后續(xù)費(fèi)用在出院的時候與醫(yī)院財務(wù)人員進(jìn)行核對，明確這些費(fèi)用中參保人員需要承擔(dān)的費(fèi)用以及醫(yī)保支付費(fèi)用，此時醫(yī)院財務(wù)人員對該資金進(jìn)行結(jié)算，采取多退少補(bǔ)的方式進(jìn)行核對，這種則屬于統(tǒng)籌支付。通常情況下，醫(yī)院財務(wù)管理部門會在每一個月的月初與醫(yī)保中心進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，將上個月的醫(yī)保費(fèi)用單上報給醫(yī)保中心，醫(yī)保中心在接到醫(yī)院申報之后，對醫(yī)院申報資金明細(xì)進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤之后完成撥款。這個時候，費(fèi)用在確認(rèn)符合醫(yī)保規(guī)章和制度之后，醫(yī)院財務(wù)人員便能夠憑借醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單將醫(yī)院墊付的資金納入財務(wù)系統(tǒng)中，并在核算的時候?qū)|付資金納入總賬進(jìn)行統(tǒng)計。由此可見，醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)院財務(wù)管理之間有著極為密切的關(guān)系，在工作中必須科學(xué)把握兩者之間的關(guān)聯(lián)，確保醫(yī)院財務(wù)管理工作的順利開展。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算體系下醫(yī)院財務(wù)管理常見問題

1.醫(yī)保結(jié)算款項存在一定的滯后性

在過去，參加醫(yī)保的人員在疾病治療的時候雖然會享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，但大多地方都需要患者或者家屬用醫(yī)?？ㄌ崆爸Ц夺t(yī)療費(fèi)用，在治療完成之后則由醫(yī)院財務(wù)與家屬、患者對資金進(jìn)行核對，除去個人承擔(dān)的費(fèi)用之外，其余由醫(yī)保中心支付。醫(yī)保中心在接到費(fèi)用申報之后，會在規(guī)定時間內(nèi)對患者治療花費(fèi)資金進(jìn)行審核，審核通過之后才會給醫(yī)院支付相應(yīng)的資金。在這個過程中存在著申報、審核、支付等多個環(huán)節(jié)，每一個環(huán)節(jié)都需要一定的時間操作和處理，這無疑導(dǎo)致醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)的滯后，甚至在一定程度上影響醫(yī)院的正常經(jīng)營。近年來，隨著參與醫(yī)保人數(shù)的增加，醫(yī)保資金在醫(yī)院總收入中占據(jù)的比例不斷攀升，醫(yī)保結(jié)算款項的滯后性給醫(yī)院帶來的負(fù)面影響也在不斷地增加，給醫(yī)院財務(wù)管理工作帶來挑戰(zhàn)的同時，很大程度上影響了醫(yī)院正常經(jīng)營和發(fā)展。

2.缺乏醫(yī)保資金的預(yù)算管理

一些醫(yī)院在財務(wù)管理工作中將重點(diǎn)放在財務(wù)信息收集、匯總和賬目核算上，而忽視了預(yù)算編制工作的開展，導(dǎo)致預(yù)算編制中缺乏醫(yī)保資金預(yù)算，進(jìn)而讓財務(wù)管理工作漏洞百出，出現(xiàn)了結(jié)算款項不清楚、金額不準(zhǔn)確、時間和金額不同步的現(xiàn)象，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失。還有一些醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，普遍采用限制總額的醫(yī)保資金支付方式，此時如果醫(yī)院醫(yī)保資金預(yù)算不科學(xué)或者缺乏醫(yī)保資金的預(yù)算管理，極容易出現(xiàn)總額超標(biāo)的發(fā)生，最終影響醫(yī)院資金的正常流動。

3.醫(yī)保結(jié)算財務(wù)管理觀念不強(qiáng)

醫(yī)保結(jié)算作為當(dāng)前醫(yī)院財務(wù)管理的重要組成，其工作不僅是簡單的醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計、申報、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)匯總，還需要對所有統(tǒng)計好的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比和分析。但是目前工作中，有部分醫(yī)院財務(wù)工作人員缺乏對醫(yī)保結(jié)算觀念的認(rèn)識，無法很好地將醫(yī)保結(jié)算制度、方式與財務(wù)管理工作融合，導(dǎo)致財務(wù)管理工作中出現(xiàn)了漏洞和缺陷。

四、在現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下提升醫(yī)院財務(wù)管理水平的策略

1.加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算時效管理

首先，醫(yī)院財務(wù)人員在開展工作的時候先熟悉醫(yī)院財務(wù)管理制度、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，定期學(xué)習(xí)先進(jìn)的財務(wù)管理技術(shù)、知識以及熟悉先進(jìn)技術(shù)設(shè)備的應(yīng)用，認(rèn)真總結(jié)和分析醫(yī)院醫(yī)療款項的組成和分類，強(qiáng)化醫(yī)院對醫(yī)保資金申報環(huán)節(jié)的控制，縮減申報審核時間。其次，設(shè)置專業(yè)崗位和財務(wù)人員對醫(yī)保資金進(jìn)行全過程監(jiān)管，明確醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收賬款的數(shù)額及流程，由專人負(fù)責(zé)這部分資金的收回和核對，并定期與醫(yī)保部門溝通，了解醫(yī)保部門現(xiàn)行制度和政策。最后，充分利用信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等新財務(wù)管理平臺，通過這些新方式來優(yōu)化醫(yī)保資金的支付和管控體系，讓醫(yī)保資金流轉(zhuǎn)情況得到全方位的監(jiān)督，不僅保證了該類財務(wù)信息的真實(shí)性，還大大提高了醫(yī)保財務(wù)管理的透明性和公正性。

2.做好醫(yī)保結(jié)算款項的預(yù)算

首先，規(guī)范醫(yī)保的應(yīng)收賬款。財務(wù)人員在日常工作中要及時填寫醫(yī)保結(jié)算報表，確保醫(yī)保結(jié)算報表中各項數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的同時，還要每天定時進(jìn)行賬目頂對，規(guī)范收款代碼，確保財務(wù)收支及時、準(zhǔn)確的同時，保證財務(wù)信息時效性。因此，財務(wù)人員應(yīng)該密切管控應(yīng)收賬款和結(jié)算款項的預(yù)算。

其次，面對龐大的醫(yī)保結(jié)算款項，財務(wù)人員在加強(qiáng)應(yīng)收賬款管控的同時，定期編制財務(wù)分析報表，尋找出醫(yī)保結(jié)算款項中可能存在的問題。針對這些問題做好醫(yī)保結(jié)算款的預(yù)算工作，采取縱橫兩種方式對預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，提高財務(wù)管理工作效率。

最后，在工作中遵循按需采購、擇優(yōu)進(jìn)貨的原則，圍繞這一管理要求對醫(yī)院各種設(shè)備、藥品進(jìn)行管理，明確設(shè)備和藥物的使用情況，增加醫(yī)院預(yù)算工作效能，從源頭上控制好相關(guān)支出。這個時候，財務(wù)人員應(yīng)該從自身能力的角度出發(fā)，結(jié)合醫(yī)保結(jié)算中可能存在的問題做好預(yù)算管控。

3.加強(qiáng)醫(yī)保財務(wù)管理觀念

當(dāng)前，我國的醫(yī)保制度還處于起步階段，還需要今后工作中不斷地探索和完善。面對日益復(fù)雜的社會環(huán)境，我國醫(yī)保政策不斷地進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致其復(fù)雜性日漸明顯。此時，醫(yī)院必須定期組織財務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)的政策和知識，通過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)來加深財務(wù)人員的認(rèn)識，從思想、道德觀念方面規(guī)范他們的工作行為，杜絕財務(wù)管理問題的發(fā)生。

4.構(gòu)建利潤和成本觀念

聘請業(yè)界專家定期來醫(yī)院開展座談會，不僅為財務(wù)人員灌輸利潤和成本管理觀念，強(qiáng)化財務(wù)人員成本控制意識，還可以為全體員工普及這方面的知識，讓醫(yī)院所有人員都具備成本和利潤控制的觀念，能夠在工作中自覺遵守相關(guān)制度和規(guī)章，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

5.構(gòu)建科學(xué)的財務(wù)風(fēng)險防范體系

目前，國內(nèi)不少醫(yī)院在經(jīng)營管理活動中采取了全過程監(jiān)控措施，進(jìn)一步保證了相關(guān)預(yù)算項目的透明性、準(zhǔn)確性和公開性，比如一些醫(yī)院將醫(yī)療器械和藥品放入到預(yù)算工作中，這樣不僅保證了設(shè)備、藥品庫存達(dá)到了有需使用、有需購置的目的，還大大提高了存貨流動性，避免了陳貨、壓貨以及過期問題的發(fā)生。同時，這種財務(wù)管控措施減少了存貨管理成本和采購成本，繼而防止財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。

國內(nèi)大部分醫(yī)院的收入住院來自醫(yī)?；?，因此醫(yī)院財務(wù)工作人員要積極與醫(yī)保中心聯(lián)系進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，對于醫(yī)院各項保證金、違規(guī)款的扣留等問題要及時地進(jìn)行處理，確保醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用掛賬、結(jié)賬真實(shí)，資金周轉(zhuǎn)順暢。另外，在工作中還要全過程監(jiān)控醫(yī)院的經(jīng)營活動，明確管理目標(biāo)的同時保證預(yù)算信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，比如醫(yī)院在開展醫(yī)療工作中所有藥物、器材和輔助材料，將這些費(fèi)用直接納入預(yù)算管理當(dāng)中，提高這些物資的流通進(jìn)度，避免醫(yī)院不會出現(xiàn)長期積壓存貨的現(xiàn)象，減少庫存報關(guān)費(fèi)用的同時，強(qiáng)化了財務(wù)管理進(jìn)程，減少財務(wù)風(fēng)險的出現(xiàn)，將壞賬、拒付損失降至最低。對于往年未曾要回的款項，要在年末核算的時候單獨(dú)列出，及時同醫(yī)保部門進(jìn)行溝通，采取合理的方法及時追繳往年款項，保證醫(yī)院資金能及時回籠。為了達(dá)到這一目的，目前國內(nèi)各地醫(yī)院紛紛開展了總額預(yù)算，通過這種方式來明確醫(yī)院的總體支出，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)的同時，降低醫(yī)院財政壓力。

6.建立完善的醫(yī)保機(jī)制

首先，建立科學(xué)的監(jiān)督機(jī)制。構(gòu)建規(guī)范、完整的醫(yī)保管理機(jī)制，推動醫(yī)療保障事業(yè)和衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。在工作中可采取建立醫(yī)保管理崗位的方式，由專業(yè)人員對醫(yī)?；颊叩氖召M(fèi)展開全過程、全方位的監(jiān)管，對治療中存在疑問的費(fèi)用及時和主管部門溝通處理。在醫(yī)保支付的時候，還可以采取聽證管理制度，建立網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)的方式讓患者以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠及時了解費(fèi)用的使用情況，保證醫(yī)保資金得到充分的應(yīng)用。

其次，加強(qiáng)預(yù)算管理監(jiān)督機(jī)制。自從醫(yī)療改革完成之后，我國大部分地區(qū)的基金結(jié)余長期處于收大于支的狀態(tài)，但是在此背景下還有許多人仍然看不起病，不敢看病，因病致貧的問題在國內(nèi)屢見不鮮。為此，在預(yù)算監(jiān)督管理的時候要設(shè)定科學(xué)的醫(yī)?；鸾Y(jié)余率，定期公開個人賬戶和基金統(tǒng)籌賬戶；另外則提高醫(yī)?；颊叩膱箐N比例，適當(dāng)提高預(yù)算額度，降低患者的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

最后，加大財政扶持力度。要積極爭取財政補(bǔ)助的力度，保證醫(yī)院在新醫(yī)保結(jié)算方式下所造成的損失得以補(bǔ)償，保證醫(yī)院財務(wù)的正常運(yùn)行。

五、不同醫(yī)保計算方式下醫(yī)院財務(wù)管理工作強(qiáng)化策略

1.醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算方式下的財務(wù)管理

在醫(yī)療服務(wù)項目背景下，進(jìn)行財務(wù)管理的時候常用的方法有大數(shù)據(jù)技術(shù)和會計電算化技術(shù)，采用科學(xué)、有效的程序制定出相應(yīng)的價格體系，并且在財務(wù)管理工作中不斷進(jìn)行修正、調(diào)整，完善價格體系，采取價格手段引導(dǎo)醫(yī)療需求和供給行為。在這個時候，強(qiáng)化醫(yī)院財務(wù)管理非常必要，不僅要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；還建立嚴(yán)格、科學(xué)的費(fèi)用審核制度，防止不規(guī)范行為的發(fā)生。對于患者而言，最基本的方法是實(shí)現(xiàn)費(fèi)用分擔(dān)，為了減輕工作量和提高工作效率，可在工作成本、工作流程上下功夫進(jìn)行優(yōu)化，盡可能地選擇新技術(shù)、新軟件，加強(qiáng)基礎(chǔ)管理能力。

2.按單病癥結(jié)算下的財務(wù)管理策略

按病種計算作為現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算體系中常見的一種，其管理工作重點(diǎn)在于加強(qiáng)成本核算管理，以疾病種類為依據(jù)進(jìn)行成本核算。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程的加快和精準(zhǔn)扶貧政策的實(shí)施，醫(yī)療保險報銷范圍不斷擴(kuò)大，一些可在門診治療的患者因?yàn)橛嗅t(yī)保的支撐經(jīng)常會選擇住院治療，導(dǎo)致一些地方出現(xiàn)了過度醫(yī)療的現(xiàn)象，最終造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使得不少地區(qū)的“大醫(yī)院”存在顯著的看病難等專家更難的問題。面對這種現(xiàn)象，醫(yī)院在進(jìn)行財務(wù)管理工作的時候可以單獨(dú)病癥為基礎(chǔ)制定科學(xué)的成本核算體系，根據(jù)不同的病癥種類分析成本預(yù)算管理的有效性和可行性，讓成本核算變得更加精準(zhǔn)，不僅降低醫(yī)療資源浪費(fèi)問題的出現(xiàn)，還讓醫(yī)院現(xiàn)有各項資源得到最科學(xué)、合理的分配。

3.總額預(yù)算制結(jié)算方式下的財務(wù)管理對策

根據(jù)上文敘述，由于醫(yī)院的總額費(fèi)用都是提前確定好的，因此在醫(yī)院財務(wù)管理環(huán)節(jié)，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，盡可能地降低醫(yī)療成本，減少不必要的開支和資源浪費(fèi)?？傤~預(yù)算制結(jié)算方式管理的重點(diǎn)在于調(diào)整業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)，提升服務(wù)質(zhì)量。長期以來，醫(yī)院收入主要來源于藥品，也使得不少醫(yī)院存在以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。但是在總額預(yù)算制結(jié)算之下，醫(yī)院藥物銷售價格越來越透明，天價醫(yī)藥的現(xiàn)象得到了根治，醫(yī)院收入中醫(yī)藥比例不斷下降，醫(yī)療比重提升，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越來越高。此時，醫(yī)院在績效核算中“藥占比”指標(biāo)可以作為一項重要的考核指標(biāo)，激勵醫(yī)護(hù)人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)。“調(diào)結(jié)構(gòu)，重質(zhì)量”勢在必行。

六、結(jié)束語

醫(yī)療改革是一個長期不斷探索的過程，醫(yī)保結(jié)算革新離不開醫(yī)療改革。因此，在現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下針對醫(yī)院財務(wù)管理工作存在的各種問題，需要加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算實(shí)效管理、做好醫(yī)保結(jié)算款項預(yù)算、加強(qiáng)財務(wù)人員工作觀念、構(gòu)建利潤和成本控制觀念、構(gòu)建科學(xué)的財務(wù)風(fēng)險防范體系，在減少財務(wù)管理工作問題發(fā)生的同時，促進(jìn)醫(yī)院長期穩(wěn)定發(fā)展。