王珊珊,任永鳳,王 洲,李 健,戚建國

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性的、系統(tǒng)性自身免疫性疾病[1]。RA的基本病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成,并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞至骨破壞,嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[2]。周圍神經(jīng)病變是RA的常見并發(fā)癥之一,其中正中神經(jīng)最常累及,雖然神經(jīng)損傷病程進(jìn)展較緩慢,但是早期診斷及規(guī)范治療,可預(yù)防不可逆神經(jīng)損傷,避免永久性功能障礙,因此,早期評估正中神經(jīng)的受損程度對診斷和治療RA尤為重要[3-4]。臨床以神經(jīng)電生理檢查作為診斷神經(jīng)損傷的可靠依據(jù)之一,但其檢查為有創(chuàng)性,且禁忌證病人無法進(jìn)行。聲觸診組織成像定量技術(shù)(virtual touch tissue imaging and quantification,VTIQ)是一種全新的超聲成像模式,能夠無創(chuàng)、定量評估組織硬度,在小器官、肝臟等疾病中的診斷價(jià)值已得到認(rèn)可[5-7]。本研究旨在分析不同活動(dòng)度RA病人腕管處正中神經(jīng)橫向剪切波速度值差異,探討VTIQ在RA病人正中神經(jīng)損傷的評估價(jià)值?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020年1月至2021年9月我院風(fēng)濕免疫科收治的60例RA病人為研究對象,所有病人肌電圖檢查正中神經(jīng)損傷呈陽性或有正中神經(jīng)損傷臨床癥狀,依據(jù)2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟頒布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和疾病活動(dòng)度評分(DAS28)[8],根據(jù)病人臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)室指標(biāo),以DAS28評分為標(biāo)準(zhǔn),判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)病情活動(dòng),評分分別以5.1分和2.6分為界限,將RA病人分為活動(dòng)期(活動(dòng)組)和臨床緩解期(緩解組),各30例。RA病人均接受傳統(tǒng)藥物治療。同期納入30名健康志愿者作為對照組。所有受試者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有代謝性或其他自身免疫性疾病病人;(2)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病病人;(3)既往有腦血管病變、上肢外傷史及其他原因引起的腕管綜合征病人;(4)檢查期內(nèi)有其他炎癥性疾病病人;(5)妊娠或哺乳期婦女。3組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

表1 3組受試者一般資料比較

1.2 方法 采用西門子ACUSON OXANA 3彩色多普勒超聲診斷儀,9L4及18L6高頻線陣探頭,頻率5～18 MHz,深度設(shè)置3 cm。檢查由具有5年以上肌骨超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在不知病人臨床病史情況下進(jìn)行。為減少外部壓力影響,保持于檢查區(qū)域厚涂耦合劑,探頭輕放于檢查部位。

1.2.1 常規(guī)肌骨超聲檢查 病人坐于檢查床旁,暴露前臂,被檢上肢放置檢查床上,自然放松狀態(tài)下取肘部中立位彎曲約30°,使用18L6高頻線陣探頭,垂直于正中神經(jīng)進(jìn)行橫斷面掃查,分別以腕橫韌帶水平為基點(diǎn)向上1、2、3、4、5 cm處手動(dòng)測量正中神經(jīng)的前后徑及橫截面積,間隔3、5 min后重復(fù)上述測量,取3次測量平均值,同時(shí)在上述橫斷面及縱斷面掃查過程中記錄3組受試者正中神經(jīng)二維圖像改變。

1.2.2 VTIQ檢查 保持病人與常規(guī)超聲檢查時(shí)同一體位,使用9L4高頻線陣探頭,獲取正中神經(jīng)的縱切面,保持探頭平穩(wěn)后,啟動(dòng)VTIQ模式,采用雙幅模式顯示,調(diào)整取樣框大小,使取樣框范圍略大于感興趣區(qū),盡量避開深方腕骨影響,速度范圍選擇0.5～10 m/s,啟動(dòng)update鍵,分別獲得正中神經(jīng)剪切波時(shí)間模式圖、位移模式圖、質(zhì)量模式圖及速度模式圖,以質(zhì)量模式圖全綠時(shí)為選取速度模式圖,分別測量近端腕管水平向上1、2、3、4、5 cm處正中神經(jīng)的剪切波速度,測量方法及計(jì)算同上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析和Pearson 相關(guān)分析及ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者正中神經(jīng)超聲結(jié)果比較 二維超聲顯示,3組均可清晰顯示完整正中神經(jīng)(MN),對照組較活動(dòng)組、緩解組神經(jīng)內(nèi)部篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)顯示更加清晰;活動(dòng)組MN篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不清17例,神經(jīng)束膜增厚模糊12例;緩解組中MN回聲增高或減低5例,束膜增厚、模糊4例。VTIQ模式下,對照組MN感興趣區(qū)顏色均勻一致,以綠色為主;活動(dòng)組和緩解組感興趣區(qū)則紅黃綠相間混雜,活動(dòng)組更明顯,且隨著感興趣區(qū)紅色夾雜范圍擴(kuò)大,測得剪切波速度值也增大(見圖1)。

2.2 3組受試者正中神經(jīng)各參數(shù)比較 3組正中神經(jīng)前后徑、橫截面積及剪切波速度間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中活動(dòng)組前后徑、橫截面積和剪切波速度均明顯大于緩解組和對照組(P<0.01),緩解組橫截面積和剪切波速度亦均明顯大于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 3組正中神經(jīng)各參數(shù)比較

2.3 不同參數(shù)對RA病人正中神經(jīng)損傷的診斷效能 RA病人正中神經(jīng)前后徑、橫截面積、剪切波速度對正中神經(jīng)損傷均有較好診斷價(jià)值,其中以剪切波速度診斷效能最高,最佳截?cái)嘀禐?.075 m/s。剪切波速度聯(lián)合前后徑、聯(lián)合橫截面積的診斷效能均高于單一方法,其中以剪切波速度聯(lián)合橫截面積較高(見表3)。

表3 RA病人正中神經(jīng)各參數(shù)的診斷效能比較

2.4 RA病人DAS28與剪切波速度的相關(guān)性分析 活動(dòng)組和緩解組病人剪切波速度與DAS28均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(rs=0.384、0.393,P<0.01)。

3 討論

RA為全身性疾病,主要累及全身骨關(guān)節(jié)系統(tǒng),病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,可能與遺傳、感染、激素和環(huán)境等有關(guān),各年齡段均可發(fā)病,其中以25～50歲女性高發(fā),常以對稱性小關(guān)節(jié)發(fā)病,腕關(guān)節(jié)是最常受累的關(guān)節(jié)之一,典型癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等,病情進(jìn)展可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形,功能喪失,除關(guān)節(jié)損傷外還可引起肺部間質(zhì)纖維化、心臟瓣膜炎、血液系統(tǒng)疾病等并發(fā)疾病[9-11]。手腕部正中神經(jīng)慢性損傷是RA常見并發(fā)癥之一,臨床表現(xiàn)為正中神經(jīng)支配區(qū)(第1、2、3、4橈側(cè)半)指端麻木及刺痛感,晚期可致神經(jīng)損傷不可逆、致殘,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,早期診斷、早期臨床干預(yù)至關(guān)重要[12]。

高頻超聲可以清晰顯示神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu),本研究通過常規(guī)二維超聲圖像發(fā)現(xiàn),RA 活動(dòng)期病人正中神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損程度明顯高于緩解期病人和對照組,表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清晰、回聲減低,束膜回聲增高,活動(dòng)組病人前后徑、橫截面積均較緩解組和對照組明顯增大,緩解組橫截面積亦均較對照組明顯增大,而緩解組前后徑與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示常規(guī)肌骨超聲診斷通過前后徑、橫切面積測量可以幫助定性判斷神經(jīng)受損。

VTIQ 可獲取組織剪切波速度值,剪切波速度越大,表示組織越硬[13-15]。本研究中,3組間剪切波速度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中活動(dòng)組剪切波速度最大,緩解組次之,對照組最低。提示RA病人神經(jīng)僵硬度較正常人增加,同時(shí),正中神經(jīng)受損越嚴(yán)重,剪切波速度越高。ROC 曲線分析顯示,剪切波速度對應(yīng) AUC 最大(0.841),當(dāng)診斷 RA 活動(dòng)期最佳截?cái)嘀翟O(shè)定為5.075 m/s時(shí),其敏感度和特異度最高(分別為80%和86.7%);橫截面積對應(yīng) AUC次之(0.778),前后徑對應(yīng)AUC為0.667;剪切波速度聯(lián)合橫截面積在定量評估RA病人正中神經(jīng)損傷中具有較好診斷價(jià)值?；顒?dòng)組、緩解組剪切波速度與DAS28均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(rs=0.384、0.393,P<0.01),提示剪切波速度可用于評估RA活動(dòng)程度,對臨床評估RA的病情活動(dòng)度有一定參考意義。

本研究的局限性在于:VTIQ測量常受體位、鄰近骨骼組織和探頭發(fā)射聲束角度等影響,本研究中采用一個(gè)體位進(jìn)行測量局限性較大;樣本采集時(shí)間跨度較大,部分參數(shù)測量可能會(huì)受到季節(jié)等因素的影響;系單中心、小樣本研究,有關(guān)研究結(jié)果有待增加研究中心、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,二維超聲聯(lián)合VTIQ有助于早期發(fā)現(xiàn)和定量評估RA正中神經(jīng)損傷情況,對預(yù)判RA的病情活動(dòng)度亦有一定參考價(jià)值。