李 莉,金 梅,張繼如,孫良業(yè)

髖部骨折是老年人常見病,包括股骨轉子間骨折和股骨頸骨折。文獻[1]報道,90%的髖部骨折由跌倒所致。老年人跌倒后即使未造成嚴重的身體傷害,也會增加再跌倒的風險[2]。臨床研究[3]發(fā)現,5%～14%的老年髖部骨折病人再次發(fā)生對側髖部骨折。全髖關節(jié)置換術是髖部骨折的主要手術治療方式之一,早期手術治療可以降低并發(fā)癥和死亡率[4]。然而髖關節(jié)置換病人住院治療時間相對較短,康復基本依靠居家完成。居家后各種因素導致的跌倒,是初次髖關節(jié)置換病人術后再次骨折、重新返院治療的主要原因[5]。同時,40%的老年人跌倒后會對跌倒產生恐懼心理,進而限制了自身日?；顒覽6]。因此,如何對髖關節(jié)置換病人進行居家干預,減輕跌倒恐懼,減少新發(fā)跌倒等意外事件,促進康復,是值得研究的問題。護理質量敏感性指標對于護理質量持續(xù)改進影響的應用價值得到臨床肯定[7-8]。本研究構建髖關節(jié)置換病人居家跌倒敏感指標并進行護理干預,觀察其對病人康復效果、跌倒效能的影響?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月收治的初次髖關節(jié)置換病人34例作為對照組,2020年1-12月收治的初次髖關節(jié)置換病人40例作為觀察組。納入標準:(1)年齡>60歲;(2)經影像學檢查確定髖部周圍骨折;(3)知情同意。排除標準:(1)髖部周圍病理性疾病;(2)合并其他疾病導致肢體功能障礙;(3)理解交流困難、認知障礙者;(4)合并嚴重疾病等;(5)不能夠配合隨訪;(6)不同意參與研究。其中觀察組男14例,女26例,年齡60～77歲;對照組男7例,女27例,年齡60～79歲。2組病人一般資料具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 髖關節(jié)置換術后常規(guī)護理,包括鎮(zhèn)痛、監(jiān)護、體位管理、營養(yǎng)護理。術后當天踝泵運動30次/小時,>500次/天,預防深靜脈血栓。術后1～3 d患肢髖膝關節(jié)被動屈伸運動,2次/天,30分鐘/次,責任護士協(xié)助床旁站立和轉移體位。術后4～7 d患肢拉伸/屈伸、上下肢抗阻力訓練等;責任護士指導下初次使用助行器行走,3～5 min為宜,逐漸增加行走時間及距離。出院前責任護士做好出院健康教育指導、發(fā)放自制《全髖關節(jié)置換術后康復手冊》,進行用藥、飲食、疼痛、睡眠、功能鍛煉、居家注意事項指導。并于術后1、3個月電話隨訪、復查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上,采用基于髖關節(jié)置換居家跌倒敏感指標構建的居家防跌倒護理干預。(1)組建骨科髖關節(jié)置換居家跌倒護理敏感指標管理小組。由護理部副主任、科主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士、心理治療師組成,組織學習護理敏感指標概念、篩選、確定及運用,實現質量控制的方法、專家問卷調查表的制定、發(fā)放、意見收集等。(2)擬定居家跌倒護理質量評價指標。通過查閱中國知網、萬方醫(yī)學網、維普資訊、PubMed等數據庫搜索髖關節(jié)置換居家跌倒相關文獻,輔以奧馬哈問題分類系統(tǒng)分析髖關節(jié)置換病人居家防跌倒護理工作中的問題[9],篩選出常見問題、專科問題,結合髖關節(jié)居家跌倒結局擬定護理敏感指標。采用Delphi專家評分法,通過問卷調查某三甲醫(yī)院10名護理專家、10名醫(yī)療專家根據居家跌倒敏感指標重要性進行的評分,保證各項指標Kendall W協(xié)調系數<0.01,采用χ2檢驗評價專家意見協(xié)調度,篩選并構建髖關節(jié)置換病人居家跌倒敏感指標,最后確認敏感指標(見表1)。(3)出院時進行以髖關節(jié)置換居家跌倒敏感指標為依據的防跌倒護理干預。①生理指標護理干預。出院前1～2 d,責任護士指導居家疼痛管理與控制、睡眠管理與控制方法、飲食、用藥宣教等。術后2～3周,繼續(xù)強化股四頭肌鍛煉,坐立、單腿站立10秒/次,3次/天;可扶雙拐訓練上下樓梯,注意上樓先邁健肢,下樓先邁患肢,2～3次/天;訓練定時轉換,借助助行器自由步行。術后6周,繼續(xù)加強股四頭肌肌力訓練,在身體可承受范圍內進行髖、膝關節(jié)屈伸運動,同時行健側肢體的功能鍛煉,禁做內收、內旋、外旋動作,為防意外發(fā)生需確保有家屬陪伴;同時訓練病人日常生活能力,患肢髖關節(jié)周圍群肌力抗阻訓練10～20次/組,1～2次/天。術后3個月,來院復查,根據復查結果,患肢可完全負重,在主管醫(yī)生指導下行內收內旋、外展外旋動作,注意鍛煉角度<90°,5～10秒/次,8～15次/天,需經主管醫(yī)生評估確定后方可棄拐行走,繼續(xù)上下樓梯訓練。并于術后1、3個月電話隨訪、復查。②健康相關行為指標護理干預。責任護士病人出院前1～2 d結合中文版《居家環(huán)境安全評估量表》[10]與病人及陪護共同討論識別日常生活中存在的跌倒風險因素及行為,幫助病人正確認識自己跌倒的可能因素、糾正和改善居家環(huán)境中的安全風險;出院時評估病人髖關節(jié)功能情況,與病人及陪護共同制定個性化居家康復計劃,發(fā)放運動手冊;介紹居家康復鍛煉注意事項、采用漸進式訓練方案指導病人康復訓練。③社會心理指標。介紹全髖關節(jié)置換術后居家再次跌倒導致關節(jié)假體周圍骨折的案例,包括影像資料等,分析案例再次跌倒的原因,使病人了解跌倒后果的嚴重性,與病人、家屬共同討論如何避免類似跌倒意外發(fā)生;使用中文版跌倒效能量表[11]對病人進行評分,了解病人跌倒恐懼狀況,進行針對性專業(yè)指導,協(xié)助其建立正確認知。責任護士每周1次定期督導,術后1、3個月定期隨訪,再次進行跌倒效能評分及髖關節(jié)Harris評分[12]。

表1 髖關節(jié)置換病人居家跌倒敏感指標體系

1.3 觀察指標 (1)2組病人出院后居家環(huán)境改善落實率。采用《居家環(huán)境安全評估量表》[9],共33個條目,逐條進行評分(是=1分,否=0分),對表中的8類場所分別進行合計,評分之和≥3分視該場所環(huán)境安全已落實。(2)2組病人出院時和術后1、3個月跌倒效能評分。采用中文版跌倒效能量表[11],共包括14個條目,評估老年人在更衣、日常簡單活動等14項活動時不跌倒的信心。每項0～10分,0分為一點信心沒有;5分為一般的信心;10分為充足的信心。各項得分累加,得分越高說明對防跌倒自信心越高,得分越低則對防跌倒自信心越差,恐懼跌倒。(3)2組病人出院時和術后1、3個月髖關節(jié)Harris評分。總分100分,從疼痛、功能、關節(jié)活動范圍、畸形等方面進行評分,得分越高說明髖關節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 2組病人居家環(huán)境改善落實率比較 出院后1個月,除衣服和鞋子評估與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外,觀察組其余各項居家環(huán)境改善落實率均高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人居家環(huán)境改善落實率比較[n;百分率(%)]

2.2 2組病人跌倒效能評分比較 2組出院時跌倒效能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后1、3個月,2組跌倒評分均隨時間增加而明顯增加(P<0.01),且觀察組跌倒效能評分均高于對照組(P<0.05和P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人跌倒效能評分比較分)

2.3 2組病人髖關節(jié)Harris評分比較 2組病人出院時髖關節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后1、3個月,2組髖關節(jié)Harris評分均隨時間增加而明顯增加(P<0.01),且觀察組Harris評分均高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人髖關節(jié)Harris評分比較分)

3 討論

髖關節(jié)置換病人居家護理質量是病人延續(xù)護理的主要內容,而病人護理結局體現了護理服務的質量和病人是否受益。護理結局敏感指標的構建是評估和識別病人接受的護理干預后效果的數據,我國髖關節(jié)置換病人護理敏感指標大部分針對住院期間開展[13],而鮮有以結局為引導的髖關節(jié)置換病人居家跌倒敏感指標的構建,因此,本研究構建髖關節(jié)置換病人居家跌倒敏感指標體系,包括3項一級指標系統(tǒng)(髖關節(jié)置換病人的生理領域、健康相關行為領域、社會心理領域),8項二級指標和28項三級指標,明確了髖關節(jié)置換病人居家防跌倒的關鍵問題,重點關注病人居家跌倒這一結局,引導護理人員聚焦髖關節(jié)置換居家跌倒的常見問題,明確各項護理標準,更好地發(fā)揮?？谱o理技術的優(yōu)勢,改進干預護理措施,持續(xù)提高髖關節(jié)置換病人居家延續(xù)護理質量?！吨袊y、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》也指出,為加速髖關節(jié)置換病人康復,應積極開展延續(xù)護理,定期隨訪、指導病人康復,并進行效果評價[14]。這些敏感指標的構建為延續(xù)護理質量提供了?？圃u價指標,體現了髖關節(jié)置換延續(xù)護理領域的?？谱o理價值。

跌倒的發(fā)生是各類危險因素綜合作用導致的,如機體功能、情感和認知功能等會直接影響病人失衡導致跌倒。其中年齡、性別等因素不可改變,但其他因素如居家環(huán)境、用藥管理、肌力、平衡、防跌倒認知等是可干預的[15]。跌倒恐懼是指個體因害怕跌倒而導致其在進行日?；A活動時信心下降或自我效能降低,反映了個體預防跌倒的信心[16]。多項研究[17-18]證明,跌倒恐懼對病人的心理及行為產生極大影響,是導致跌倒的重要影響因素。研究[19]提示,醫(yī)護人員在術后3個月內應重點降低病人的跌倒恐懼心理,加強康復鍛煉督導,從而提高髖關節(jié)置換病人生活質量。本研究結果顯示,術后1、3個月觀察組病人的跌倒效能評分均高于對照組,提示基于髖關節(jié)居家跌倒敏感指標的護理干預可以改善病人社會心理領域問題,有效減輕病人居家跌倒恐懼。

本研究通過與髖關節(jié)置換病人及陪屬共同評估居家環(huán)境安全隱患、其他導致跌倒的因素等,借助經驗分享、典型案例講解,使病人識跌倒的危害性,在思想認識方面重視了防跌倒。通過采取心理支持及專業(yè)幫助,對病人跌倒認知予以個性化干預、幫助病人及家屬掌握正確的防跌倒具體措施,使其正確認識居家防跌倒,提高了防跌倒的信心。另外,醫(yī)護人員邀請陪護者共同參與居家安全管理,為病人創(chuàng)造安全的居家環(huán)境,減少陪護對病人不正確的過度保護和限制,增加了病人的安全活動范圍和適宜的功能鍛煉量,也使病人得到了家庭、社會的情感支持。本研究結果顯示,觀察組居家環(huán)境改善率除衣服和鞋子評估與對照組差異無統(tǒng)計學意義外,其余7項均高于對照組。提示正確的防跌倒認知和態(tài)度,是病人改變行動和遵醫(yī)行為的根本動力,基于髖關節(jié)置換居家跌倒敏感指標的護理干預可以改善健康行為相關的環(huán)境問題。

老年髖關節(jié)置換術后跌倒的主要原因與步態(tài)、平衡功能障礙、重心穩(wěn)定性控制不良有關,而軀干核心力量不足是跌倒和再跌倒的主要原因之一[20]。本研究通過干預規(guī)范了病人功能鍛煉的頻次、強度和范圍等[21],在常規(guī)功能鍛煉基礎上同時加強病人核心肌群訓練,核心肌群對病人軀干的力量起到傳導及穩(wěn)定作用,通過訓練,病人轉變姿勢時提高了身體的穩(wěn)定性和協(xié)調性,提升了日常生活和步行能力,減輕了跌倒風險,從而提高病人抗跌倒能力。結果顯示,觀察組病人術后1、3個月髖關節(jié)功能Harris評分均高于對照組,提示基于髖關節(jié)置換居家跌倒敏感指標的護理干預可以幫助病人提高遵醫(yī)行為,形成良好的自我健康管理行為,進而促進病人髖關節(jié)功能恢復。

綜上,基于髖關節(jié)置換居家跌倒敏感指標的護理干預模式,符合骨科加速康復的要求,能有效促進病人的功能康復、改善病人術后居家護理結局。隨著我國加速康復外科理念的全面推廣,延續(xù)護理模式需廣泛開展并有效評價護理質量,該模式也可以運用到骨科其他疾病的延續(xù)護理中。