肖炳屹 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

對(duì)定性和定量證據(jù)的系統(tǒng)回顧可以豐富對(duì)復(fù)雜現(xiàn)象的理解。這種類型的審查越來越受歡迎，已經(jīng)被用來探索知識(shí)，并解決通常無法僅僅依靠定量或定性證據(jù)的審查類型的問題。在復(fù)雜的社會(huì)問題領(lǐng)域，使用混合方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的數(shù)量正在增加。這種方法在設(shè)計(jì)復(fù)雜性問題的詢證決策方面體現(xiàn)出其全面而詳細(xì)的特點(diǎn)，越來越多的專家學(xué)者希望通過混合方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得到解決某個(gè)社會(huì)問題的相關(guān)知識(shí)。

一、社會(huì)干預(yù)中的復(fù)雜性

在評(píng)估許多干預(yù)措施，例如臨床篩查、公共衛(wèi)生、精神衛(wèi)生、慢性疾病管理、衛(wèi)生服務(wù)提供、服務(wù)組織、系統(tǒng)、社會(huì)護(hù)理和政策層面干預(yù)措施等的效果時(shí)，考慮復(fù)雜性在決策的各個(gè)階段都是非常重要的。大多數(shù)社會(huì)政策問題，包括公共衛(wèi)生、社會(huì)服務(wù)提供和社會(huì)護(hù)理，都不是簡單直接的。因?yàn)樗鼈兩婕霸S多相互作用的利益相關(guān)者、更廣泛的社會(huì)群體和復(fù)雜的社會(huì)背景。政策體系內(nèi)部的微小變化可能引發(fā)一系列反應(yīng)，甚至產(chǎn)生不利影響。

盡管總是用于總結(jié)復(fù)雜干預(yù)措施的特征，但“復(fù)雜性”并不只是一個(gè)描述符，而是值得考慮的實(shí)踐中的各種影響。在評(píng)估復(fù)雜的社會(huì)干預(yù)措施時(shí)，復(fù)雜性問題可以分為幾個(gè)維度，涉及從議程設(shè)置到干預(yù)實(shí)施的各個(gè)階段。為了識(shí)別復(fù)雜干預(yù)，吉斯和他的同事們總結(jié)了所有復(fù)雜干預(yù)所共有的兩個(gè)共同維度，即干預(yù)復(fù)雜性和途徑復(fù)雜性[1]。干預(yù)復(fù)雜性，即一項(xiàng)干預(yù)涉及多個(gè)組成部分；而途徑復(fù)雜性是指該項(xiàng)措施具有復(fù)雜的反饋回路、因果途徑或中介。

除了這兩個(gè)方面，復(fù)雜干預(yù)還可能具有其他三個(gè)特征[2]。一是群體復(fù)雜性，它是指在一次干預(yù)中需要考慮多個(gè)目標(biāo)群體的情況，因?yàn)椴煌繕?biāo)群體的特征可能會(huì)影響最終效果。二是情境復(fù)雜性，它強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)和可變的環(huán)境因素及其與干預(yù)的相互作用。盡管干預(yù)措施的實(shí)施因地方系統(tǒng)而不同，但分析背景屬性與某些政策結(jié)果之間的關(guān)系有助于決策者預(yù)估類似措施在具有相似關(guān)鍵因素的新環(huán)境中的潛在影響。三是實(shí)施復(fù)雜性。其特點(diǎn)是在實(shí)施過程中需要采取許多策略和行為。關(guān)于實(shí)施復(fù)雜性的討論源于對(duì)干預(yù)措施的妨礙和促進(jìn)因素的探索，以及對(duì)將干預(yù)投入和產(chǎn)出聯(lián)系起來的因果機(jī)制的解釋。

理解研究中的復(fù)雜性有助于審察使用者探索干預(yù)措施與結(jié)果之間的關(guān)系。復(fù)雜性的分類避免了將“復(fù)雜性”簡略概念化為一個(gè)寬泛的粗略術(shù)語，然而，這些維度之間的邊界可能是微妙的，因?yàn)樗鼈兛赡茉谶@些標(biāo)準(zhǔn)化類別之外相互作用。在眾多文獻(xiàn)中描述的背景因素也很重要，可以被視為實(shí)施的要素，例如組織管理和系統(tǒng)中幾個(gè)部門之間的合作。復(fù)雜性決定了干預(yù)與其背景和結(jié)果之間的因果關(guān)系。為了將研究結(jié)果實(shí)際應(yīng)用于政策，在評(píng)估干預(yù)措施時(shí)，要根據(jù)特定問題的需要來考慮復(fù)雜性的來源，以決定是只以維度為主還是包括這些維度之間的相互作用。

以肥胖問題為例，肥胖是一個(gè)常見且有影響力的公共衛(wèi)生問題。截至2020 年，全球有三分之二的成年人超重，五分之一的兒童有肥胖困擾。在過去的幾十年里，各國政府發(fā)布了數(shù)十項(xiàng)戰(zhàn)略來解決肥胖問題，然而，肥胖率并沒有成功降低。傳統(tǒng)上，肥胖問題被描述為具有簡單線性機(jī)制的個(gè)體問題，大多數(shù)肥胖干預(yù)措施始終旨在通過改善飲食和加強(qiáng)體育鍛煉來改變個(gè)人行為。然而，認(rèn)識(shí)到肥胖是一個(gè)復(fù)雜的政策問題是至關(guān)重要的，它與生物、文化、經(jīng)濟(jì)等多個(gè)因素相互作用，需要在多個(gè)層面上采取適當(dāng)?shù)慕鉀Q方案。范登布魯克、古森斯和克萊門斯揭示了所有與肥胖相關(guān)的相互作用因素，符合上述復(fù)雜問題的特征。

與肥胖相關(guān)的因素有許多種，從基因?qū)用娴摹氨４婺芰康膬A向”到更廣泛的社會(huì)層面的“消費(fèi)的社會(huì)壓力”，以及100 多個(gè)與體重增加或減少有關(guān)的非線性反饋回路，其中大多數(shù)因素可以影響多個(gè)因果關(guān)系。例如，某些街區(qū)可步行性的改變可能會(huì)影響非機(jī)動(dòng)交通，導(dǎo)致個(gè)人身體活動(dòng)的減少。這種變化也會(huì)影響居民的食物暴露，從而導(dǎo)致飲食習(xí)慣的改變，進(jìn)而影響能量的積累。然而，認(rèn)識(shí)到更廣泛的背景復(fù)雜性至關(guān)重要。例如，改變步行環(huán)境的城市規(guī)劃政策被排除在系統(tǒng)之外。此外，盡管沒有區(qū)分個(gè)體層面的行為者，但肥胖問題存在人口復(fù)雜性，因?yàn)椴煌挲g的超重群體具有不同的因果途徑和不同的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，政策制定者需要了解針對(duì)特定人群的干預(yù)措施，如兒童和孕婦等。

二、混合方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)的價(jià)值

在評(píng)價(jià)層面，混合方法是一種整合并分析定性、定量和混合證據(jù)及方法的方法，同時(shí)它可以保證每個(gè)研究結(jié)果的完整性，以便在一個(gè)評(píng)價(jià)中實(shí)現(xiàn)對(duì)某一領(lǐng)域的全面理解。在初級(jí)研究中，許多廣泛或復(fù)雜的問題可以用一種以上的方法來研究，所以很多人主張混合方法初級(jí)研究。同樣，初級(jí)研究的邏輯也可以應(yīng)用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)?；旌戏椒ㄔu(píng)價(jià)通常包含兩個(gè)或更多的子評(píng)審，用于處理整個(gè)評(píng)審問題的不同方面。

對(duì)檢索單一方法初級(jí)研究的評(píng)價(jià)（例如Meta 分析及元人類學(xué)等系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法）的優(yōu)缺點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，引起了評(píng)價(jià)學(xué)者對(duì)定性和定量研究相結(jié)合的興趣。對(duì)于側(cè)重于統(tǒng)計(jì)證據(jù)的評(píng)價(jià)，它們需要解決缺乏基于上下文的實(shí)際解釋的局限性問題；而對(duì)于那些僅由文本觀點(diǎn)組成的研究，評(píng)價(jià)者無法提供有效的量化估計(jì)。例如，英國托馬斯博士關(guān)于兒童食用水果和蔬菜的研究中，由于定性研究不足以收集量化的可比收益和危害，學(xué)者們無法通過訪談或焦點(diǎn)小組得出一種干預(yù)措施比另一種更有效的結(jié)論。同時(shí)，在Meta 分析中，關(guān)注某種干預(yù)措施有效性的試驗(yàn)顯示出巨大的異質(zhì)性。然而，當(dāng)分析來自兒童訪談和實(shí)證試驗(yàn)的干預(yù)措施時(shí)，可將從兒童感知中檢索到的文本結(jié)果與定量研究的效應(yīng)大小統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。因此，混合方法綜合可以提供“雙重檢查”，能夠幫助獲得更可信的結(jié)果和統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性的詳細(xì)解釋。

除了結(jié)合定性和定量研究的優(yōu)勢外，混合方法還使研究人員能夠回答復(fù)雜的問題。干預(yù)措施和結(jié)果之間的關(guān)系包含多種復(fù)雜性來源，不同的復(fù)雜性相應(yīng)地需要適當(dāng)?shù)姆治龇椒ā鹘y(tǒng)的評(píng)價(jià)方法側(cè)重于通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的薈萃分析來解決有效性問題。盡管它體現(xiàn)了評(píng)估效應(yīng)大小的“黃金法則”[3]，但在審查復(fù)雜干預(yù)措施時(shí)，它可能在整合不同類型的證據(jù)和產(chǎn)生高度實(shí)用的信息方面受到挑戰(zhàn)。當(dāng)對(duì)更復(fù)雜的干預(yù)進(jìn)行審查時(shí)，假設(shè)檢驗(yàn)不僅困難，甚至可能不可取。這是因?yàn)椋瑔渭儚摹捌鹱饔谩被颉安黄鹱饔谩钡慕嵌葋碓u(píng)估復(fù)雜的社會(huì)干預(yù)可能過于簡單和具有誤導(dǎo)性。相反，在這些情況下的系統(tǒng)回顧可能不應(yīng)該側(cè)重于做出這樣一個(gè)總括性的、籠統(tǒng)的陳述，暗示干預(yù)在所有情況下都有效，而應(yīng)該側(cè)重于收集一系列的例子，說明當(dāng)干預(yù)在不同的情況下實(shí)施時(shí)發(fā)生了什么[4]。社會(huì)問題的復(fù)雜性決定了即使涉及了多個(gè)組成部分，單一的系統(tǒng)審查也有可能無法完整地提供人們所需的信息。除非之前有一段時(shí)間的概念性和實(shí)證性工作，使研究狀態(tài)達(dá)到這樣一種審查可能有所幫助的程度。因此，通過整合實(shí)踐中實(shí)施的有效性和背景，混合方法審查可以提供更多與政策相關(guān)的信息。

此外，混合方法需要仔細(xì)地將研究類型與問題相匹配，并將綜合方法與所包含的數(shù)據(jù)類型相匹配。因此，這種方法加強(qiáng)了我們的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并通過將干預(yù)有效性的證據(jù)與人們生活中的定性理解相結(jié)合，增加了政策相關(guān)性。審查層面的混合方法提供了一個(gè)獨(dú)特的視角，使得研究人員可以通過它來檢查社會(huì)科學(xué)初級(jí)研究中的方法問題。

然而，混合方法也遇到了一些挑戰(zhàn)。由于混合方法評(píng)價(jià)涉及統(tǒng)計(jì)和概念的證據(jù)和方法，其全面性可以揭示出在缺乏資源的情況下，為了進(jìn)行廣泛的評(píng)價(jià)，對(duì)每種分析細(xì)節(jié)的深度進(jìn)行權(quán)衡的關(guān)注。此外，在匹配潛在的經(jīng)驗(yàn)干預(yù)和綜合主題時(shí)，評(píng)價(jià)者自己的判斷是至關(guān)重要的，這可能會(huì)引入選擇偏差。這就表明，在應(yīng)用混合方法時(shí)，需要更嚴(yán)格的審查設(shè)計(jì)和指導(dǎo)。

三、混合方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)如何實(shí)施

一般來說，研究人員面臨著“整合挑戰(zhàn)”，即產(chǎn)生大于每個(gè)單獨(dú)部分總和的整體的挑戰(zhàn)。在混合方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，僅有定性和定量成分是不夠的，它的價(jià)值在于將這兩種成分混合在一起。通過整合定性和定量研究而不是簡單地羅列它們，混合方法審查能比單一方法審查獲得更多的政策性信息。費(fèi)特斯庫里和克雷斯韋爾總結(jié)出定性和定量研究結(jié)果的整合可以通過合成設(shè)計(jì)和報(bào)告結(jié)果階段來實(shí)現(xiàn)。

（一）合成設(shè)計(jì)

混合方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)的合成設(shè)計(jì)有兩種方法，分別是順序混合方法評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)和收斂混合方法評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)。順序混合方法評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)包含兩個(gè)階段，其中一種類型的證據(jù)的數(shù)據(jù)收集和分析發(fā)生在另一種類型的證據(jù)收集和分析之后，并由另一種類型的證據(jù)收集和分析告知，第二階段以第一階段綜合的結(jié)果為依據(jù)。這種設(shè)計(jì)通常是將一個(gè)整體的問題與子問題結(jié)合起來，兩者的綜合是相互補(bǔ)充的。這種類型適用于全面理解某些問題，循序漸進(jìn)的結(jié)構(gòu)可以使審查清楚，以便審查進(jìn)行和報(bào)告發(fā)現(xiàn)。然而，由于第二階段的分析依賴于定性或定量綜合的結(jié)果，它仍然有保持單一研究弱點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

收斂混合方法評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)可以定義為對(duì)定性和定量證據(jù)的合成和解釋逐步、連續(xù)和不斷細(xì)化的過程。研究人員正以非線性的方式工作，以認(rèn)知表征為指導(dǎo)，以新的基于數(shù)據(jù)的合成或基于結(jié)果的合成或基于創(chuàng)建的結(jié)果來進(jìn)行解釋。根據(jù)普呂葉和洪的研究[5]，該類型的合成設(shè)計(jì)還有三個(gè)子類別。首先，基于數(shù)據(jù)的收斂設(shè)計(jì)被更頻繁地使用，可能是因?yàn)樗菀讏?zhí)行，特別是用于描述目的。其他綜合設(shè)計(jì)可能更復(fù)雜，但可以對(duì)特定主題的文獻(xiàn)進(jìn)行更深入和更廣泛的分析。其次，基于結(jié)果的收斂設(shè)計(jì)分別合成定量和定性證據(jù)，然后在另一種綜合中整合和比較結(jié)果。這種設(shè)計(jì)允許審稿人同時(shí)收集每種類型的數(shù)據(jù)，混合成一個(gè)連貫的整體，同時(shí)保持它們的完整性。然而，它也可能需要廣泛的努力和適當(dāng)?shù)牟呗詠斫鉀Q定性和定量結(jié)果之間的分歧問題。最后，平行結(jié)果的收斂合成設(shè)計(jì)在研究過程的同一階段，以平行的方式分別收集和分析定量和定性證據(jù)。

（二）報(bào)告結(jié)果

順序混合方法評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)在第二階段的綜合中就做到了定性和定量證據(jù)的結(jié)合。與此不同的是，收斂混合方法評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)主要在結(jié)果部分進(jìn)行整合。結(jié)果的報(bào)告可以采用矩陣策略來比較元分析和主題綜合的結(jié)果[6]。矩陣內(nèi)并置結(jié)果主要用于混合定性和定量研究，因?yàn)槎ㄐ院投垦芯拷Y(jié)果之間的匹配和不匹配很容易確定?；诮Y(jié)果的認(rèn)知表征來解釋不匹配也可以表明感興趣現(xiàn)象中的證據(jù)差距。

從技術(shù)上講，使用矩陣可以幫助研究人員解釋定量合成過程中發(fā)現(xiàn)的異質(zhì)性，并檢查感興趣的干預(yù)措施的關(guān)鍵成分。通過使用矩陣來比較和對(duì)比一篇綜述中不同綜述的研究結(jié)果，可以將定性和過程評(píng)價(jià)證據(jù)的綜合與定量研究的綜述結(jié)合起來，以評(píng)估干預(yù)效果。矩陣可以是積分的乘積，也可以作為其他方法的輔助?？驳虾退耐虏捎昧诉@種方法，并證明了顯著提高艾滋病病毒攜帶者堅(jiān)持藥物治療的干預(yù)措施比沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著效果的干預(yù)措施包含更多被患者認(rèn)為重要的成分。審查小組還可以使用一個(gè)矩陣來說明背景因素如何影響干預(yù)措施的實(shí)施。

另一個(gè)可以用于報(bào)告結(jié)果的方法是邏輯模型。邏輯模型可以通過“代表干預(yù)影響個(gè)人、社區(qū)和組織變化的潛在過程”來闡明規(guī)劃理論。邏輯模型可以直觀地表示，通常以圖表的形式表示干預(yù)輸入和輸出之間的聯(lián)系。在系統(tǒng)綜述中，邏輯模型被推薦為捕捉干預(yù)復(fù)雜性的工具。使用邏輯模型可以提供一個(gè)公共框架來促進(jìn)合成，在這個(gè)框架中，定量和定性的研究過程與評(píng)估證據(jù)的合成都可以發(fā)揮作用。

四、結(jié)語

文章分析了循證決策過程中存在的干預(yù)復(fù)雜性和途徑復(fù)雜性。通過分析從干預(yù)措施投入到結(jié)果的不同復(fù)雜性來源，決策者可以探索消除由不同因果關(guān)系產(chǎn)生的障礙的適當(dāng)方法。同時(shí)，對(duì)比現(xiàn)有的單一系統(tǒng)評(píng)價(jià)，混合方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在研究復(fù)雜的干預(yù)措施或社會(huì)問題時(shí)能夠提供更全面的分析以及針對(duì)更多問題的解答，使用此種方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)于決策者，尤其是政策的制定者在處理此類問題時(shí)有很大的幫助。