宮婷婷 昆山市第一人民醫(yī)院

2019 年6 月，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)醫(yī)保DRG 付費(fèi)試點(diǎn)，同年10 月公布了包括北京、天津等在內(nèi)的29 個(gè)試點(diǎn)城市，制定相關(guān)制度。這標(biāo)志著我國(guó)DRG 付費(fèi)逐步朝規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化方向邁出關(guān)鍵的一步[1]。隨著國(guó)家重視程度的加強(qiáng)，各醫(yī)院紛紛落實(shí)醫(yī)?；鸸芾泶胧2]，從相關(guān)研究來(lái)看，管理措施集中在宣傳、監(jiān)管等方面，從內(nèi)部控制角度開(kāi)展相關(guān)研究的報(bào)道還較少[3]。文章從內(nèi)部控制角度提出管理措施，旨在確保醫(yī)保制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性、保障廣大參保人員的權(quán)益、提高醫(yī)保制度的運(yùn)行效率、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

一、醫(yī)保DRG 付費(fèi)改革背景下醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制的意義

（一）提高醫(yī)?；饒?zhí)行力

醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中因種種因素的影響存在諸多內(nèi)部矛盾。一是醫(yī)保制度的碎片化管理，因醫(yī)保服務(wù)范圍增加，管理難度相應(yīng)增加。二是從醫(yī)院的角度來(lái)說(shuō)，與醫(yī)保人數(shù)增加相對(duì)應(yīng)的是醫(yī)保費(fèi)用的不斷增加，但醫(yī)保統(tǒng)籌基金數(shù)額的增長(zhǎng)速度跟不上醫(yī)療費(fèi)用增加的速度[4]，再加之醫(yī)保管理人員服務(wù)意識(shí)有待增強(qiáng)，存在醫(yī)保違規(guī)行為，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)于醫(yī)保管理工作來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制，有利于防范并有效化解醫(yī)院財(cái)務(wù)與經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，更好地做好醫(yī)?；鸸芾淼裙ぷ鱗5]。

（二）保障醫(yī)?；鸬陌踩芾?/h3>

加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制，能全面檢查醫(yī)?；鹗褂玫男畔ⅲ?guī)避運(yùn)行中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金在使用中存在的漏洞，構(gòu)建醫(yī)?；疬\(yùn)行安全網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)保基金管理質(zhì)量[6]。同時(shí)，開(kāi)展醫(yī)?；饍?nèi)部控制，還能提升醫(yī)?；鸬陌踩?，降低醫(yī)?；鹆魇эL(fēng)險(xiǎn)[7]。

（三）應(yīng)對(duì)人口老齡化的需要

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”，是人民群眾健康生活的保障[8]。為了確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?，醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制必不可少。其不但能控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，避免過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，還能防止醫(yī)保基金的浪費(fèi)和濫用，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂眯蔥9]。尤其是在當(dāng)前人口老齡化的背景下，醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制的意義更加突出。老齡人口增加意味著人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求增多，這必然會(huì)引起醫(yī)療費(fèi)用增加，從而增加醫(yī)?；鸬膲毫?。因此，對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行內(nèi)部控制更有必要，它能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地應(yīng)對(duì)人口老齡化的挑戰(zhàn)，提高醫(yī)?；鹗褂眯屎歪t(yī)療服務(wù)水平，保障人民群眾的身心健康[10]。

二、當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保基金管理內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

（一）內(nèi)控意識(shí)有待提升

一是當(dāng)前部分醫(yī)院落實(shí)醫(yī)?；鸸芾淼膬?nèi)控環(huán)境有待完善，還未形成共同參與、互相監(jiān)督的工作機(jī)制；且醫(yī)護(hù)人員參與內(nèi)控工作缺乏積極性，醫(yī)護(hù)人員更側(cè)重于個(gè)人業(yè)務(wù)能力的提升，片面地認(rèn)為內(nèi)控工作是審計(jì)、財(cái)務(wù)等部門(mén)的工作，與自身關(guān)系不大，缺乏參與感，對(duì)醫(yī)保基金的使用不夠重視。對(duì)于醫(yī)保基金管理來(lái)說(shuō)，僅靠管理層落實(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要醫(yī)護(hù)人員的積極參與，否則很難發(fā)揮作用。

二是醫(yī)院更重視自身發(fā)展及醫(yī)療安全等工作，對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫陌踩圆粔蛑匾?，也不關(guān)心醫(yī)?；鹗欠翊嬖诰芨?、墊付資金能否按時(shí)撥付等。

（二）內(nèi)控體系有待健全

一是醫(yī)保基金內(nèi)控體系建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，尤其是醫(yī)院在由經(jīng)營(yíng)型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，多數(shù)醫(yī)院根據(jù)上級(jí)文件要求建立了與醫(yī)?；鸸芾硐嚓P(guān)的內(nèi)控制度，但在種種因素的影響下，醫(yī)院對(duì)這項(xiàng)工作的意義不了解，所以制定的內(nèi)控制度未結(jié)合本單位實(shí)際，實(shí)際操作性有待提高，未充分應(yīng)用內(nèi)控制度規(guī)范臨床科室的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)，甚至造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)與費(fèi)用的大量支出。

二是醫(yī)?；鸬膬?nèi)控工作是一項(xiàng)跨科室與跨業(yè)務(wù)的工作，涉及藥品材料管理、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理等多個(gè)方面，內(nèi)容復(fù)雜，管理難度高，若缺乏明確的內(nèi)控主體和健全的內(nèi)控體系，內(nèi)控工作就很難得到有效的開(kāi)展和落實(shí)。

（三）財(cái)務(wù)及信息管理有待完善

從醫(yī)保基金管理的實(shí)踐來(lái)看，參保者病種多樣，醫(yī)保資金撥付涉及多個(gè)項(xiàng)目，再加之資金撥付手續(xù)煩瑣，進(jìn)一步增加了醫(yī)保賬務(wù)管理的復(fù)雜程度，使得內(nèi)控管理滯后。另外，醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)間權(quán)責(zé)分配不明，對(duì)平均費(fèi)用、報(bào)銷(xiāo)比例等指標(biāo)的設(shè)置有待完善，易產(chǎn)生推諉扯皮等問(wèn)題，使醫(yī)院被動(dòng)承擔(dān)拒付的責(zé)任，甚至使部分醫(yī)保應(yīng)收款項(xiàng)變成壞賬、呆賬。

此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的興起，移動(dòng)支付方式的出現(xiàn)，醫(yī)保存在多種支付方式，使得醫(yī)療收入核對(duì)困難；再加之收費(fèi)窗口的工作人員缺乏對(duì)醫(yī)保政策的正確理解，造成個(gè)別人鉆財(cái)務(wù)空子而導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇У葐?wèn)題。

（四）缺乏內(nèi)控管理的復(fù)合型人才

人員素質(zhì)與內(nèi)控制度的建立、實(shí)施、完善及監(jiān)督都有密切聯(lián)系，從醫(yī)院醫(yī)保基金管理人員的綜合能力來(lái)看，相關(guān)人員的業(yè)務(wù)能力、工作能力與綜合素質(zhì)有待提升，且醫(yī)院在相關(guān)技能培訓(xùn)、職業(yè)道德教育等方面落實(shí)程度有待加強(qiáng)，在開(kāi)展相關(guān)工作的過(guò)程中，易發(fā)生操作失誤，甚至出現(xiàn)資金挪用、貪污等違法違紀(jì)行為，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的新形勢(shì)下，尤其是隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)保工作的重視，醫(yī)?；鹨?guī)模的擴(kuò)大，亟需組建一支精干、高素質(zhì)的復(fù)合型醫(yī)保基金管理隊(duì)伍。

（五）信息監(jiān)管體系有待完善

醫(yī)保基金的使用范圍非常廣泛，涉及藥品、醫(yī)療、護(hù)理及收費(fèi)等方面，而從當(dāng)前醫(yī)院的業(yè)務(wù)來(lái)看，人工核查明顯不能滿(mǎn)足醫(yī)院點(diǎn)多面廣的監(jiān)管需求；加之醫(yī)院信息監(jiān)管體系有待完善，難以對(duì)違規(guī)信息做到事前、事中及事后的全過(guò)程控制；再加之違規(guī)信息采集的滯后性，當(dāng)月違規(guī)信息要到次月或數(shù)月后才由上級(jí)監(jiān)管部門(mén)反饋得知，造成醫(yī)?；鸨O(jiān)管的被動(dòng)與醫(yī)保基金的流失。

三、醫(yī)院醫(yī)保基金管理內(nèi)部控制的對(duì)策

（一）完善內(nèi)部控制環(huán)境

第一，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保部門(mén)的負(fù)責(zé)人要提高對(duì)內(nèi)控工作的認(rèn)識(shí)，明確醫(yī)?；鸸芾淼谋匾?，強(qiáng)化內(nèi)控意識(shí)，積極做好全員部署，理順各方關(guān)系，確保內(nèi)控工作的順利實(shí)施。

第二，內(nèi)控工作需要全體醫(yī)務(wù)人員的共同參與，因此應(yīng)面向醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展醫(yī)保基金管理內(nèi)控宣傳、培訓(xùn)工作，加大職業(yè)道德建設(shè)力度，全院上下統(tǒng)一思想，使該項(xiàng)工作深入人心，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控工作的全員參與，做到醫(yī)?；饘?duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的全面覆蓋[11]。

（二）健全內(nèi)部控制體系

第一，建立醫(yī)?；鹗褂梅治鲋贫?。隨著醫(yī)保支付方式的更新，DRG 支付方式的使用也給醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，醫(yī)保部門(mén)要明確臨床科室的醫(yī)保基金分析指標(biāo)，確定分析內(nèi)容，如醫(yī)?？傎M(fèi)用、平均費(fèi)用、病種、處方及醫(yī)保上報(bào)費(fèi)用等，采取信息系統(tǒng)和人工分析相結(jié)合的辦法，提高分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)定期或不定期地召開(kāi)醫(yī)?；鹗褂们闆r分析會(huì)，對(duì)各科室的年度、季度、月度門(mén)診慢病醫(yī)保基金使用指標(biāo)等情況進(jìn)行環(huán)比及同比分析，結(jié)合醫(yī)?；疬\(yùn)行分析結(jié)果，就科室使用醫(yī)?；鸬那闆r，結(jié)合臨床科室的意見(jiàn)提出整改建議。相關(guān)工作完成后，編制出分析報(bào)告，全面反映醫(yī)?；鹗褂门c管理中的問(wèn)題與漏洞，并將報(bào)告上報(bào)相關(guān)部門(mén)，由上級(jí)部門(mén)制定改進(jìn)策略。

第二，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)測(cè)機(jī)制。醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)，要求全員精確掌握醫(yī)保政策法規(guī)，從而在工作中做到有的放矢。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全、信息、財(cái)務(wù)、藥品及耗材等的監(jiān)管，對(duì)異常診療、異常用藥等情況要及時(shí)預(yù)警，并制定完善的管理制度，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)及用藥情況等考核指標(biāo)予以公示，并采取績(jī)效考核的形式，將考核結(jié)果與員工薪酬掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照醫(yī)保基金管理制度操作。

第三，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管主體責(zé)任。醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主體包括本部門(mén)、同級(jí)、上級(jí)部門(mén)及獨(dú)立第三方，其中獨(dú)立第三方的監(jiān)管成本最高，本部門(mén)很難做到客觀(guān)監(jiān)管，所以監(jiān)管主體應(yīng)盡量選擇同級(jí)或上級(jí)部門(mén)。在醫(yī)?；鸸芾眢w系中，內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理是重要環(huán)節(jié)，監(jiān)管主體要通過(guò)各種風(fēng)險(xiǎn)分析方式進(jìn)行持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)其中的薄弱環(huán)節(jié)采取措施規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，完善內(nèi)控制度，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)。

（三）強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制信息化管理

結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)?；鸸芾淼娜粘９ぷ鳌L(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及評(píng)估進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，如建立醫(yī)保查詢(xún)系統(tǒng)，對(duì)單病種、病歷、用藥情況及明細(xì)費(fèi)用等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管；再如，與醫(yī)院處方系統(tǒng)共享信息，對(duì)醫(yī)生開(kāi)處方情況進(jìn)行監(jiān)管，從而對(duì)特殊病種及藥品醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行有效控制。

此外，醫(yī)院還要提高信息系統(tǒng)的利用率，如用來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集和處理、搭建模型分析數(shù)據(jù)平臺(tái)等，根據(jù)模型分析為醫(yī)保管理提供有效的數(shù)據(jù)支持，從而提高醫(yī)保分析和管理等能力。

（四）培養(yǎng)復(fù)合型內(nèi)部控制人才

做好醫(yī)保基金的內(nèi)部控制，需要培養(yǎng)復(fù)合型高素質(zhì)人才，實(shí)現(xiàn)信息化管理。

第一，管理人員要具備一定的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)。

第二，相關(guān)人員要就信息化建設(shè)進(jìn)行調(diào)研，根據(jù)醫(yī)患需求制訂信息化建設(shè)方案，同時(shí)要求工作人員掌握一定的信息化技術(shù)，對(duì)項(xiàng)目建設(shè)提出意見(jiàn)或建議。

第三，醫(yī)保基金信息管理系統(tǒng)要想有序運(yùn)行，人才是關(guān)鍵因素。醫(yī)院人力資源部門(mén)要制訂完善的培訓(xùn)計(jì)劃，聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)療知識(shí)、管理經(jīng)驗(yàn)及信息化技術(shù)等知識(shí)，同時(shí)采取措施加強(qiáng)考核，確保培訓(xùn)落到實(shí)處，促進(jìn)員工素質(zhì)的全面提升，以更好地做好信息化工作。

（五）構(gòu)建智能化監(jiān)管體系

隨著智能技術(shù)與大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展，在海量信息中甄別、篩選出可疑、違規(guī)違法信息將成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的常態(tài)，所以醫(yī)院要以信息化建設(shè)為契機(jī)，構(gòu)建預(yù)警告知體系，對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眠M(jìn)行事前、事中及事后的全方位監(jiān)管。醫(yī)院要開(kāi)發(fā)實(shí)名認(rèn)證系統(tǒng)，確認(rèn)參保人員的身份，避免冒名頂替等問(wèn)題發(fā)生。醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建智能化監(jiān)管體系提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并對(duì)參保人員的就診數(shù)據(jù)進(jìn)行信息采集及違規(guī)行為攔截等，提高醫(yī)保監(jiān)管效率與質(zhì)量，盡量減少不合理費(fèi)用發(fā)生，提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管質(zhì)量。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保障水平的不斷提高，醫(yī)?；鸹I集規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，但由于信息技術(shù)的發(fā)展不均衡、人口老齡化等問(wèn)題的存在，醫(yī)?；鸬氖褂靡裁媾R較大的壓力。在此背景下，確保醫(yī)保基金安全不僅與廣大參保人員息息相關(guān)，還關(guān)系到醫(yī)療行業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，更關(guān)系到我國(guó)醫(yī)保制度的健康發(fā)展。所以醫(yī)院等部門(mén)要加大對(duì)醫(yī)保基金的管理及監(jiān)督力度，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>