中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)注射美容學(xué)組 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚美容與外科學(xué)組

[摘要]肉毒毒素注射是近年來較受歡迎的皮膚微創(chuàng)美容手段之一，隨著不同肉毒毒素產(chǎn)品獲批及更多適應(yīng)證的發(fā)展，亟需系統(tǒng)整理循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并進(jìn)一步針對(duì)肉毒毒素在皮膚科領(lǐng)域的應(yīng)用提供全面具體的共識(shí)意見以指導(dǎo)臨床，以期規(guī)范我國肉毒毒素在皮膚科的應(yīng)用。本共識(shí)結(jié)合近5年最新文獻(xiàn)，在2017版《肉毒毒素注射在皮膚美容中應(yīng)用的專家共識(shí)》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善常用美容適應(yīng)證的注射要點(diǎn)，并增加了關(guān)于不同肉毒毒素產(chǎn)品的治療建議、肉毒毒素在肌肉塑形、止汗、減少油脂分泌、改善玫瑰痤瘡、面部輪廓提升及其他皮膚科應(yīng)用方面的意見。

[關(guān)鍵詞]肉毒毒素；皮膚美容；多汗癥；微滴注射；共識(shí)

[中圖分類號(hào)]R75? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）11-0001-09

Consensus Recommendations on Aesthetic Use of Botulinum Toxin （2023 Edition）

China Dermatologist Association Aesthetic Injection Group

Dermatologists Branch of Guangdong Medical Doctors Association Dermatology and Surgery Group

Abstract： Botulinum toxin injection remains the most popular cosmetic minimally invasive procedure in recent years. With the approval of different botulinum toxin formulations and aesthetic indications expansion， its essential to conduct evidence-based review to further formulate a majority consensus on aesthetic use of botulinum toxin， which may help to promote the standardized use of botulinum toxin. With comprehensive review of latest literature of past five years， recommendations have been refined in terms of injections paradigm upon Chinese Consensus of Aesthetic Use of Botulinum Toxin A developed in 2017. The group also formulated position statements for body shaping， hyperhidrosis and intradermal botulinum toxin type A.

Key words： botulinum toxin; aesthetic; hyperhidrosis; microdroplet; consensus

肉毒毒素注射自從引入醫(yī)療美容領(lǐng)域以來，一直是近年來最受歡迎的微創(chuàng)皮膚美容手段。近年來，隨著不同肉毒毒素產(chǎn)品及更多適應(yīng)證獲批，亟需系統(tǒng)整理循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并進(jìn)一步針對(duì)肉毒毒素在皮膚科領(lǐng)域的應(yīng)用提供全面具體的共識(shí)意見以指導(dǎo)臨床。本共識(shí)在2017版《肉毒毒素注射在皮膚美容中應(yīng)用的專家共識(shí)》的基礎(chǔ)上[1]，結(jié)合近5年最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步完善了常用美容適應(yīng)證的注射要點(diǎn)，增加了關(guān)于不同肉毒毒素產(chǎn)品的治療建議以及肉毒毒素在肌肉塑形、止汗、減少油脂分泌、改善玫瑰痤瘡、面部輪廓提升及其他皮膚科應(yīng)用方面的共識(shí)意見，這將對(duì)我國皮膚美容領(lǐng)域規(guī)范使用肉毒毒素起到積極的推動(dòng)作用。關(guān)于肉毒毒素作用機(jī)制、注射前后注意事項(xiàng)、禁忌證及相關(guān)不良反應(yīng)等2017版共識(shí)已詳細(xì)闡述，本文不再贅述。

1? 共識(shí)形成方法

由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)注射美容亞專業(yè)委員會(huì)的42名專家組成編委會(huì)，撰稿人參照國際和國內(nèi)指南制訂的流程，完成文獻(xiàn)檢索和證據(jù)等級(jí)的評(píng)估，采用GRADE系統(tǒng)評(píng)估證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度。GRADE證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量4級(jí)，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦和弱推薦2級(jí)。證據(jù)質(zhì)量僅是決定推薦強(qiáng)度的因素之一，低質(zhì)量證據(jù)亦有可能獲得強(qiáng)推薦。

編委組于2023年4月17日進(jìn)行第1輪德爾菲推薦意見調(diào)查，專家采取不記名投票形式，針對(duì)推薦意見等級(jí)和共識(shí)的討論點(diǎn)進(jìn)行表決，對(duì)第1輪未達(dá)成共識(shí)的10條推薦意見（共識(shí)度＜66%），于2023年5月24日召開線上專家共識(shí)會(huì)進(jìn)行討論，根據(jù)專家意見修改后的推薦意見于2023年5月24日進(jìn)行了第2輪德爾菲推薦意見調(diào)查。下文中對(duì)達(dá)成共識(shí)的問題不再單獨(dú)標(biāo)識(shí)，推薦意見等級(jí)未達(dá)到66%共識(shí)度的問題進(jìn)行描述說明。

2? 常見肉毒毒素品牌和特點(diǎn)

目前，國際上常用的A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BoNT-A）主要有保妥適Botox（美國Allergan公司）、衡力肉毒毒素（中國蘭州生物制品研究所），吉適Dysport（英國Ipsen公司），Xeomin（德國Mertz公司），樂提葆Letybo（韓國hugel公司），以下統(tǒng)稱A型肉毒毒素（BoNT-A）。目前被批準(zhǔn)國內(nèi)上市的有4種，包括保妥適、衡力、吉適及樂提葆，上述4種A型肉毒毒素產(chǎn)品的具體特性見表1。

除Xeomin外，其他4種產(chǎn)品均以復(fù)合物形式儲(chǔ)存，即核心神經(jīng)毒素（Neurotoxin，NT）與一組由若干血細(xì)胞凝集素（Hemagglutinin，HA）和非毒性非血細(xì)胞凝集素（Non-toxin non-hemagglutinin，NTNH）組成的結(jié)合蛋白（Neurotoxin-Associated Proteins，NAPs）構(gòu)成，NAPs發(fā)揮保護(hù)及增強(qiáng)NT穩(wěn)定性的作用。盡管不同BoNT-A制劑的NT相同，但HA存在多種類型，使其總分子量并不完全相同。NAPs對(duì)核心NT的生物學(xué)活性沒有影響，不同BoNT-A制劑的復(fù)合物分子量差異可能對(duì)藥物療效、穩(wěn)定性和安全性等有一定的影響，但并不確切。這5種產(chǎn)品活性成分均為BoNT-A，但由于其生產(chǎn)工藝和效價(jià)測(cè)定方法存在差異，故不可認(rèn)為劑量單位標(biāo)識(shí)相同的肉毒毒素產(chǎn)品之間是等效的，也不建議進(jìn)行不同肉毒毒素之間簡單的劑量單位換算，應(yīng)根據(jù)說明書和各個(gè)產(chǎn)品的特點(diǎn)及推薦劑量制定合理的注射方案。注射劑量下文中根據(jù)單位統(tǒng)一標(biāo)注，單位為U（如保妥適、衡力和樂提葆）則標(biāo)記為數(shù)量+U，如每點(diǎn)4 U，總量20 U；單位為s.U（如吉適）標(biāo)記為數(shù)量+s.U，如每點(diǎn)10 s.U，總量50 s.U。

3? 肉毒毒素的作用機(jī)制

肉毒毒素是一類由肉毒桿菌產(chǎn)生的外毒素，一共有7型。除C2屬細(xì)胞毒素外，其他都是神經(jīng)毒素。其中A型毒力最強(qiáng)，因此，市面上應(yīng)用的肉毒毒素基本上都是A型肉毒毒素（BoNT-A）。近年來，發(fā)現(xiàn)BoNT-A除了可以通過特異性水解突觸前膜上的SNAP-25（突觸體相關(guān)蛋白-25）進(jìn)而阻斷由膽堿能神經(jīng)肌肉支配的橫紋肌和平滑肌，還可阻斷由膽堿能神經(jīng)支配的外分泌腺。除此之外，BoNT-A可影響周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)突觸的傳導(dǎo)，包括小突觸囊泡中的分子（如乙酰膽堿和谷氨酸）和大而致密的核心囊泡中的神經(jīng)肽，如降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP），垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽（PACAP），及蛋白質(zhì)和受體如瞬時(shí)受體電位陽離子通道亞家族V成員1（TRPV1），瞬時(shí)受體電位陽離子通道亞家族A成員1（TRPA1），嘌呤能受體P2X配體門控離子通道3（P2X3）等受體膜轉(zhuǎn)運(yùn)，這些受體在介導(dǎo)痛覺及瘙癢上至關(guān)重要[2]。

4? 肉毒毒素的推薦注射方法

4.1 面頸部皺紋

4.1.1 眉間紋：眉間紋（Glabellar lines），又稱皺眉紋。主要由眉間復(fù)合體（Glabellar complex）的活動(dòng)引起，額肌和眼輪匝肌也部分參與了眉間紋的形成。眉間復(fù)合體包括位于深層的皺眉?。–orrugator）、淺層的降眉間?。≒rocerus）和降眉?。―epressor supercilii）。皺眉肌起于眉弓內(nèi)側(cè)額骨鼻部的下端，肌肉跨眶上血管神經(jīng)止于眉中部以內(nèi)。降眉肌和降眉間肌位于鼻骨中線淺層，皺眉肌內(nèi)側(cè)，向上止于眉間鼻根部皮膚。皺眉肌和眼輪匝肌收縮時(shí)使眉毛向內(nèi)向下移動(dòng)，而降眉肌和降眉間肌收縮時(shí)向下拉動(dòng)眉毛，形成眉間區(qū)域的垂直皺紋，同時(shí)降眉間肌的收縮還可產(chǎn)生眉間區(qū)內(nèi)眥間的水平皺紋。

注射方式和劑量[3-6]：標(biāo)準(zhǔn)治療方式為5點(diǎn)注射法，分別為降眉間肌中部、每側(cè)皺眉肌的下內(nèi)部分和外上部分各1個(gè)點(diǎn)。皺眉肌的下內(nèi)部分注射點(diǎn)建議垂直入針注射在肌肉內(nèi)，止點(diǎn)（外上部分）的注射點(diǎn)在眶緣上方至少1 cm處，傾斜入針，皮內(nèi)或皮下注射，可避免肉毒毒素彌散到提上瞼肌而導(dǎo)致眼瞼下垂。降眉間肌的注射建議垂直入針，注射在肌肉內(nèi)。一般注射劑量為每點(diǎn)4 U（10 s.U），總量20 U（50 s.U）。有研究表明，與西方人相比，亞洲人皺眉肌相對(duì)較小較短，眉間肌較薄，女性患者治療時(shí)可采用3點(diǎn)注射，使用較低的初始劑量8 U（20 s.U），并在注射4周后重新評(píng)估，必要時(shí)補(bǔ)充劑量。男性患者由于面部皮膚厚度、皮脂腺、汗腺密度和肌肉量均較高，需要更大的用量，推薦5～7點(diǎn)注射，總用量一般不超過40 U（100 s.U）。研究表明在一定范圍內(nèi)（至多125 s.U）增加劑量可加強(qiáng)肉毒毒素的作用效果[7]。但以保妥適為例，超過50 U時(shí)隨劑量提高療效反而減弱[4]。

起效時(shí)間和療程設(shè)置：注射1～7 d后，盡力皺眉或靜息狀態(tài)下眉間紋可得到改善，4周療效達(dá)到峰值，3～6個(gè)月內(nèi)作用逐漸減弱，推薦重復(fù)注射間隔至少12周。

影響療效的因素：有研究表明肉毒毒素的作用受到年齡的影響，隨著年齡增長，真皮膠原退化[4]，肌肉含量減低，這些因素導(dǎo)致50歲以上的患者使用肉毒毒素改善面部皺紋的有效率低于年輕患者。個(gè)別患者體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)肉毒毒素的中和抗體也會(huì)導(dǎo)致臨床療效降低。

不良反應(yīng)：與其他部位相比，眉間區(qū)域注射時(shí)眼瞼感覺障礙、眼瞼下垂和水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生率更高，多為輕中度，可自愈。不良反應(yīng)常在注射后1～2周內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)2～3周或更長時(shí)間[8]。

肉毒毒素治療眉間紋的證據(jù)等級(jí)：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

4.1.2 額紋：額紋（Forehead lines），又稱抬頭紋。是額肌收縮在前額形成的水平皺紋。額肌是位于前額的片狀肌肉，呈四邊形，起自帽狀腱膜，下方部分纖維和降眉間肌、皺眉肌和眼輪匝肌相交，止于眉部皮膚。額肌下部分肌肉收縮可以抬高眉毛和上眼瞼，上部肌肉收縮將發(fā)際線下拉。

注射方式和劑量：注射前需觀察患者眼瞼和眉毛的位置和對(duì)稱性，如果其眉毛過低、上瞼脂肪較厚或上瞼下垂，注射后出現(xiàn)眼瞼沉重和抬眉困難的概率較高。距離眉毛2 cm范圍內(nèi)需要慎重注射，可以考慮采用微量肉毒毒素皮內(nèi)注射，以避免過度放松額肌，導(dǎo)致眉毛和上瞼下垂。在距離眉毛2 cm上方和發(fā)際線以下范圍內(nèi)根據(jù)額紋的模式推斷額肌的分布模式，設(shè)計(jì)1～2排注射點(diǎn)，每排4～6個(gè)點(diǎn)，穿插排列，注意注射點(diǎn)盡可能全面覆蓋額肌范圍。研究顯示韓國人額肌寬于歐美人，提示亞洲人額肌注射時(shí)需要注意靠近發(fā)際的外1/3，避免殘留的肌肉過度收縮，出現(xiàn)如眉毛外側(cè)過度上揚(yáng)等副作用[9]。額肌注射劑量和性別、肌肉的力量關(guān)系很大，文獻(xiàn)報(bào)道歐美人的額肌力量和活動(dòng)度明顯高于日本人，提示亞洲人注射額肌時(shí)需要的劑量也比歐美推薦劑量低。每點(diǎn)0.5～2 U（5～10 s.U），男性劑量高于女性，女性的總劑量為6～12 U，男性為8～20 U（20～60 s.U）。注射層次建議皮下或肌肉淺層。額肌在低劑量肉毒毒素下即可產(chǎn)生反應(yīng)，建議先從小劑量開始，以免出現(xiàn)表情呆板的現(xiàn)象。

肉毒毒素治療額紋的證據(jù)等級(jí)：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

4.1.3 “魚尾紋”：“魚尾紋”（Crows feet）是指由眼睛外眥外側(cè)呈放射狀分布的皺紋，形似魚尾，故名“魚尾紋”?！棒~尾紋”是外眥部的眼輪匝肌收縮牽拉表面皮膚而形成的，此皺紋在大笑時(shí)更加明顯。眼輪匝肌起于瞼內(nèi)側(cè)韌帶、額骨上頜突、上頜骨額突，最終附著于瞼外側(cè)韌帶及附近的骨面。部分纖維在眼裂外側(cè)上下交叉，止于外眥部皮膚；部分纖維移行至額肌、皺眉肌和提上唇肌。眼輪匝肌位于皮下，范圍廣泛覆蓋整個(gè)眼周，甚至向下超過顴骨位置，可分為四個(gè)部分：眶部、瞼部、外側(cè)帶和內(nèi)側(cè)帶。部分人有“魚尾紋”的同時(shí)伴有眶下紋，最好進(jìn)行聯(lián)合治療，避免放松了外眥部的眼輪匝肌，導(dǎo)致其他部分的肌肉代償性收縮，加重眶下紋。

注射方式和劑量：“魚尾紋”推薦每側(cè)眼輪匝肌外側(cè)緣區(qū)域選擇3～7點(diǎn)注射（1～2排），注射點(diǎn)距離眼眶骨性邊緣至少1 cm，每點(diǎn)2～4 U（5～10 s.U），當(dāng)“魚尾紋”向外側(cè)延伸比較明顯，或眼輪匝肌力量特別強(qiáng)大時(shí)，建議在第一排注射點(diǎn)的外側(cè)，再增加一排注射點(diǎn)。因眼輪匝肌菲薄，位于皮下，注射層次應(yīng)為皮下或皮內(nèi)，可以30°左右斜行進(jìn)針。注射總劑量女性為12～24 U（30～60 s.U），男性為18～36 U（40～90 s.U）。“魚尾紋”可以根據(jù)形狀分為四型：豐滿型（在上下區(qū)域及外側(cè)區(qū)域均有皺紋分布）、上型、下型和外側(cè)型。臨床上可以根據(jù)其分型選擇個(gè)性化治療方案?？粝录y注射點(diǎn)宜選擇位于下瞼緣以下1 cm以內(nèi)，以微量注射在皮下為益，可選擇1～5個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)注射劑量0.2～1 U（1～2.5 s.U），總劑量為1～4 U（5 s.U）。

起效時(shí)間和療程設(shè)置：“魚尾紋”一般在注射肉毒毒素后3 d左右即有明顯的改善，但較面部其他部位除皺的效果持續(xù)時(shí)間短，通常為3～4個(gè)月。與所有其他部位一樣，持續(xù)時(shí)間與劑量有關(guān)，較高的劑量持續(xù)時(shí)間相對(duì)更長。建議3～4個(gè)月后若皺紋出現(xiàn)需要重復(fù)治療。

不良反應(yīng)：眼周區(qū)域注射的并發(fā)癥包括瘀斑、上瞼下垂，以及淚液分泌減少引起眼干燥癥等，復(fù)視、眼瞼外翻罕見，不良反應(yīng)多為輕中度，可自愈。下瞼皮膚松弛或瞼袋者要慎用肉毒毒素注射，容易加重瞼袋和皮膚松弛，可以配合光電治療，適當(dāng)減少肉毒毒素的使用劑量。

肉毒毒素治療“魚尾紋”的證據(jù)等級(jí)：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

4.1.4 皺鼻紋：皺鼻紋（Bunny lines）指皺眉或大笑時(shí)鼻背或鼻根外側(cè)出現(xiàn)水平或扇形皺褶，嚴(yán)重者可延伸至下眼瞼和臉頰。降眉間?。≒rocerus）和鼻?。∟asalis）的過度活動(dòng)與皺鼻紋的形成有關(guān)，其中鼻肌橫部起主要作用。鼻肌橫部肌纖維起自上頜骨切牙窩外上方，繞鼻翼基底沿鼻翼外側(cè)向背側(cè)上部走行，肌束逐漸變薄，在鼻背中部和降眉間肌交織，并與對(duì)側(cè)匯合。

注射方式和劑量：分為2～3點(diǎn)注射，鼻肌上部左右各1點(diǎn)，每點(diǎn)2～4 U（5～10 s.U），伴鼻部橫紋時(shí)可在降眉間肌中部注射1～2 U（5 s.U），總量4～10U（10～20 s.U）[10]。注射的層次為皮下或肌肉內(nèi)，注射時(shí)注意避開血管或與骨膜接觸，與皮膚成45°角斜行入針，注射后應(yīng)形成明顯的皮丘。為避免上唇下垂，注射點(diǎn)應(yīng)盡量靠近中線，避開提上唇鼻翼?。↙evator labii laeque nasi）和上唇提肌（Levator labii superioris），同時(shí)避免用力或向下按摩。

肉毒毒素治療皺鼻紋的證據(jù)等級(jí)：D級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

4.1.5 口周皺紋：口周皺紋（Perioral wrinkles）指嘴唇及口周放射狀皺紋，與口輪匝肌收縮有關(guān)?？谳喸鸭〕时猸h(huán)形，由圍繞口裂數(shù)層不同方向的肌纖維組成。部分纖維從唇的一側(cè)延伸至對(duì)側(cè)構(gòu)成口輪匝肌淺層，是口輪匝肌的固有纖維；其中層主要由顴大肌、顴小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、提口角肌、降口角肌和降下唇肌的纖維參與組成；來自頰肌唇部部分纖維的構(gòu)成口輪匝肌深層?？谳喸鸭∮擅嫔窠?jīng)頰支支配，其主要作用是閉唇，并參與咀嚼、發(fā)音等。隨著年齡增長，唇部皮膚和皮下組織萎縮，以及口輪匝肌反復(fù)牽拉，導(dǎo)致口周皺紋的形成。

注射方式和劑量：注射點(diǎn)分布和注射劑量需要左右嚴(yán)格對(duì)稱，注射點(diǎn)盡量接近唇紅緣，淺層皮下注射即可，針尖與皮膚表面平行入針，針尖斜面朝上，深度超過針尖斜面即可。推薦4～6個(gè)注射點(diǎn)，上唇4個(gè)點(diǎn)，下唇2個(gè)點(diǎn)。側(cè)方點(diǎn)需要距嘴角至少1.5 cm，在唇紅緣與外鼻翼延長線的交點(diǎn)處；內(nèi)側(cè)點(diǎn)應(yīng)距人中1 mm。由于有6組肌肉終止于口角處，注射位點(diǎn)太靠近口角會(huì)引起非目標(biāo)肌肉麻痹，出現(xiàn)不對(duì)稱、嘴角下垂、流口水等不良反應(yīng)。劑量取決于肌肉力量、皺紋的嚴(yán)重程度和皮膚彈性。推薦的總劑量為0.5～2.0 U（4～12 s.U）。

注意事項(xiàng)：建議從較低劑量開始，逐漸增加劑量，直至達(dá)到預(yù)期效果。高劑量可能會(huì)導(dǎo)致嘴唇功能受損，影響飲水、進(jìn)食或說話。對(duì)于口腔正常功能依賴性高的從業(yè)者需慎重接受治療。由于肉毒毒素注射改善下唇皺紋時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，非必要時(shí)應(yīng)避免采用。

肉毒毒素治療口周皺紋的證據(jù)等級(jí)：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦。

4.1.6 木偶紋：木偶紋（marionette lines）表現(xiàn)為從口角斜行向下的皺褶，主要是由頰部軟組織下垂引起。降口角肌呈三角形，起自頦結(jié)節(jié)與第一磨牙之間下頜骨體下緣的外側(cè)面，向內(nèi)上方走行，最終集中于口角與口輪匝肌和笑肌融合，可向下牽拉口角，增加患者的苦相面容。

注射方式和劑量：建議注射頦孔下方的降口角肌的下1/3，每側(cè)1個(gè)點(diǎn)，注射點(diǎn)位于鼻翼與口角延長線與下頜緣交點(diǎn)上方1 cm，斜行入針注射層次為皮下，每點(diǎn)2～4 U（5～10 s.U），注意避開降下唇?。ㄎ挥诮悼诮羌〉南路剑?，因此應(yīng)淺表注射并盡量遠(yuǎn)離中線位置。

肉毒毒素治療木偶紋的證據(jù)等級(jí)：D級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱推薦。

4.1.7 頦部鵝卵石樣外觀：由于頦?。∕entalis muscle）收縮導(dǎo)致下頦表面凹凸不平，呈現(xiàn)橘皮樣（Dimpled chin）或鵝卵石樣（Cobblestone chin）外觀。頦肌是分布于口周的楔形肌肉，起自下頜骨切牙牙槽突處骨面，垂直走行向下覆蓋下頦，止于下頜中線處皮膚。頦肌收縮能夠使下頦上提和下唇前伸。

注射方式和劑量[11]：常規(guī)推薦兩點(diǎn)注射法，注射部位推薦為中線旁5 mm靠近下頜骨性邊緣處，兩側(cè)各1個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)2～4 U（5～10 s.U），注射時(shí)垂直入針，注射在肌肉內(nèi)，為了避免影響降下唇肌，建議注射位點(diǎn)靠近中線。有文獻(xiàn)報(bào)道下頦中線單點(diǎn)注射法4～10 U（12～30 s.U）可用于嚴(yán)重病例。由于亞洲人出現(xiàn)小頦畸形和頦肌過度活躍的比例更高，部分專家[12]推薦淺表和深層聯(lián)合的4點(diǎn)頦肌注射方法，另外2個(gè)注射點(diǎn)位于基礎(chǔ)兩點(diǎn)注射法的上方，靠近頦肌起始處的骨膜兩側(cè)，每點(diǎn)2～4 U（5～10 s.U）。

不良反應(yīng)：如果注射劑量過高、注射部位太靠上或靠外可能會(huì)影響降下唇肌和口輪匝肌，造成流涎、言語障礙、口唇不對(duì)稱和下唇下垂等。因此使用推薦的劑量、注射點(diǎn)盡量靠下、靠近中線能夠防止這些不良事件的發(fā)生。

肉毒毒素注射改善頦部鵝卵石樣外觀的證據(jù)等級(jí)：D；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

4.1.8 頸部索條、頸橫紋及下頜緣提升：頸部條索（Platysma bands）是由于頸部皮膚和軟組織松弛下垂，頸闊肌及口底部肌群為支撐表面松弛下垂的組織持續(xù)高張力收縮而形成的縱向條索。頸橫紋（Horizontal neck lines）是頸闊?。≒latysma）向外下方牽拉頸部皮膚，加上頸部皮膚本身較薄并隨著皮膚老化進(jìn)一步萎縮，從而出現(xiàn)水平的皺折。頸闊肌是寬闊的薄片狀肌肉，起自三角肌、胸大肌的淺筋膜，向上內(nèi)方走行，越過鎖骨，止于下面部的不同區(qū)域，其收縮可下拉下頜、嘴唇及口角，有時(shí)能下拉面頰。肉毒毒素在治療頸部條索的應(yīng)用較為成熟，對(duì)于皮膚彈性較好、下頦脂肪較少者療效更佳，但單純的肉毒毒素治療對(duì)于頸橫紋的改善有限。

4.1.8.1 頸部條索注射方式及劑量：治療前推薦進(jìn)行點(diǎn)位標(biāo)記，由拇指及食指夾住肌肉行肌肉內(nèi)注射，由下頜線開始向下注射，注射點(diǎn)之間間隔1～2 cm，每個(gè)條索注射2～6個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)1～3 U（5～10 s.U），對(duì)于靠近中線的條索需要慎重，盡量真皮內(nèi)注射，避免影響深層的肌纖維，從而影響一些重要的功能。

肉毒毒素注射治療頸部索條的證據(jù)等級(jí)：C級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

4.1.8.2 頸橫紋注射方式及劑量：可采用微滴注射方法，推薦更稀釋的肉毒毒素20 U（50 s.U）/ml，在頸橫紋區(qū)域間隔0.5～1 cm每點(diǎn)呈鋸齒形排列注射數(shù)排，注射層次為真皮內(nèi)或皮下淺層，總量每側(cè)最多20 U（50 s.U）。

肉毒毒素注射治療頸橫紋的證據(jù)等級(jí)：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：36%強(qiáng)推薦，64%弱推薦。

4.1.8.3 下頜緣提升注射方式及劑量：由于頸闊肌牽拉會(huì)加重下半面部軟組織松垂，可以通過注射頸闊肌表層纖維，提升下頜輪廓，該治療又被稱為Nefertiti提升，具體注射方法是沿下頜緣每側(cè)注射1～3排，每排3個(gè)點(diǎn)，間隔1～2 cm，每點(diǎn)1～3 U（5～10 s.U）。

肉毒毒素注射用于下頜緣提升的證據(jù)等級(jí)：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

頸部注射潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括吞咽困難、發(fā)音困難、頸部無力，通常這些不良反應(yīng)是由于在中線位置注射劑量過大或過深引起，治療時(shí)需注意避開。其他頸部注射相關(guān)的不良反應(yīng)包括頸部肌肉酸痛、口干等，后者與注射過深有關(guān)。需注意除頸部條索外，表淺的皮內(nèi)微滴注射與皮下淺層注射或頸闊肌表層纖維注射均能取得良好效果，避免注射過深。此外，每次頸部治療的總劑量一般不超過50 U（125 s.U），最大不超過100 U（250 s.U）。

4.2 肌肉體積縮小

4.2.1 咬肌肥大：咬肌是在咀嚼動(dòng)作中發(fā)揮作用的最大和最有力的肌肉，呈四邊形，分為淺、中、深3層。淺層起于上頜骨顴突、顴弓下緣1/3，止于下頜角和下頜支外面的下半部。中層起于顴弓前2/3的深面及后1/3的下緣，止于下頜支深部。深層的咬肌起于顴弓的下緣和內(nèi)面，止于冠突和下頜支上部。

咬肌收縮使下頜骨抬高和隆起，良性咬肌肥大（Masseter hypertrophy）會(huì)引起下面部變寬及下面部曲線變方（“方形”臉），在亞洲人中較為常見。肉毒毒素注射能夠誘導(dǎo)咬肌失用性萎縮，體積縮小，使下面部變窄。糾正方形臉之前需要先評(píng)估成因，肉毒毒素注射僅適合由于咬肌肥大引起的下面部寬闊，對(duì)脂肪堆積、骨骼突出或皮膚過度松弛下垂導(dǎo)致的“方形”臉效果不佳。

注射方式和劑量：肉毒毒素改善咬肌肥大的注射方法較多，單側(cè)的注射點(diǎn)通常為1～6個(gè)，其中最常用的治療方式為單側(cè)3點(diǎn)注射法。注射點(diǎn)應(yīng)在耳屏與口角連線下方1 cm，下頜緣上方約1 cm，咬肌前后緣內(nèi)側(cè)各1 cm的區(qū)域內(nèi)，選擇咬肌最突出點(diǎn)為中心注射點(diǎn)，3點(diǎn)注射法一般在中心點(diǎn)下方選擇2個(gè)點(diǎn)[13]。推薦注射劑量每側(cè)20～30 U（100～140 s.U）[14]。注射前應(yīng)對(duì)患者咬肌位置及大小進(jìn)行評(píng)估，囑患者緊咬牙關(guān)以評(píng)價(jià)肌肉體積，體積越大需要的注射劑量越大；注射時(shí)針頭應(yīng)與皮膚保持垂直，注射在肌肉內(nèi)，在注射咬肌的下半部分時(shí)需要注意同時(shí)注射深層和淺層的肌肉。

起效時(shí)間和療程設(shè)置：通常咬肌注射后2～4周開始起效，10～12周療效達(dá)到高峰，作用可以維持約6個(gè)月，推薦每年進(jìn)行2～3次注射維持效果[13]。

不良反應(yīng)：與咬肌注射相關(guān)的主要不良反應(yīng)包括咀嚼力下降、面部表情不對(duì)稱、肌肉不均勻隆起。其中，最常見的是咀嚼和（或）咬合力減弱，與肉毒毒素劑量呈正相關(guān)，通常發(fā)生在注射后的2～4周，在第3周達(dá)到峰值，持續(xù)1～2個(gè)月。應(yīng)在治療前對(duì)患者咬肌的肌肉體積和力量進(jìn)行評(píng)估，初次注射者可以從較小劑量開始。注射層次過淺或靠近顴骨的下方進(jìn)行注射，可能會(huì)影響笑肌和顴部肌肉影響面部表情。肉毒毒素分布不均勻還會(huì)導(dǎo)致局部肌纖維代償性收縮，在咀嚼時(shí)異常突起。

肉毒毒素注射治療咬肌肥大的證據(jù)等級(jí)：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

4.2.2 腓腸肌注射：外觀粗壯的小腿主要是由發(fā)達(dá)的腓腸肌引起，腓腸肌位于小腿后側(cè)皮膚深面，屬于淺層肌肉，有內(nèi)、外側(cè)兩頭，分別起于股骨內(nèi)、外側(cè)髁，內(nèi)側(cè)頭的起點(diǎn)常較外側(cè)頭高，兩頭向下，在腓骨頭附近合并，它主要負(fù)責(zé)足底和膝關(guān)節(jié)屈曲。腓腸肌深層是比目魚肌，主要功能是站立、行走及保持姿勢(shì)。腓骨長肌背靠腓腸肌從外側(cè)膝蓋到踝關(guān)節(jié)，它的主要功能是外展和外翻足部[14]。腓腸肌與比目魚肌能夠相互代償。適度注射肉毒毒素至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)頭外側(cè)緣可使腓腸肌失用性萎縮，在腓腸肌肌肉縮小的同時(shí)而又不會(huì)影響小腿的功能，從而使小腿外觀上更加纖細(xì)，主觀上更加修長。

注射方式和劑量：術(shù)前測(cè)量小腿周徑，囑患者踮腳并標(biāo)記出腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的體表位置，內(nèi)側(cè)頭的注射區(qū)域?yàn)殡枘c肌內(nèi)側(cè)頭的下2/3，外側(cè)頭的注射區(qū)域?yàn)樾⊥韧鈧?cè)的上2/3，在此區(qū)域間隔1～2 cm標(biāo)記出注射點(diǎn)，一般每側(cè)小腿標(biāo)記10～25個(gè)注射點(diǎn)，注意兩側(cè)注射點(diǎn)的對(duì)稱分布[15]。如果兩側(cè)小腿粗細(xì)不均，可以予以較粗側(cè)較多的注射點(diǎn)及注射量，可適度地稀釋肉毒毒素促進(jìn)彌散使分布更均勻。一般終濃度建議為10～40 U/ml（200 s.U/ml），單側(cè)總劑量50～150 U（300～360 s.U）[16]。在肌肉突起顯著的部位可分配更多的劑量，如腓腸肌內(nèi)側(cè)頭突起顯著則應(yīng)重點(diǎn)注射內(nèi)側(cè)，相反如果患者為“O”型腿則應(yīng)重點(diǎn)注射腓腸肌外側(cè)頭，總劑量根據(jù)收縮的腓腸肌體積決定[15]。注射時(shí)患者俯臥平躺放松小腿肌肉，按標(biāo)記的注射點(diǎn)，垂直進(jìn)針到達(dá)小腿肌肉深部后注射，注射深度包含皮膚和皮下脂肪在內(nèi)，一般為1～2 cm，進(jìn)針后回抽，確認(rèn)針頭不在血管內(nèi)，然后緩慢推注。一般1周至1月開始腓腸肌體積逐漸減小，2～3個(gè)月肌力逐漸恢復(fù)，單次注射效果一般可維持6～8個(gè)月。

不良反應(yīng)如肌痛、抽筋一般不影響日?；顒?dòng)，在1～2個(gè)月內(nèi)可自行恢復(fù)。部分患者由于比目魚肌的代償性增大，會(huì)導(dǎo)致注射效果不佳，但劑量過大如每側(cè)超過200 U，可能會(huì)出現(xiàn)小腿肌肉過度虛弱。有文獻(xiàn)報(bào)道可采用兩步注射法，兩次間隔2～3個(gè)月，以減少小腿肌肉無力的風(fēng)險(xiǎn)。在第一階段，通過在腓腸肌內(nèi)注射來改善整體的小腿輪廓；在第二階段，通過比目魚肌內(nèi)注射來減少肌肉體積提供進(jìn)一步的輪廓改善[15]。從事職業(yè)對(duì)于小腿肌肉正常功能依賴性高者應(yīng)慎重接受這種治療。

肉毒毒素注射瘦腿的證據(jù)等級(jí)：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)皮下脂肪少的患者為強(qiáng)推薦，脂肪型患者建議先減脂再重新評(píng)估。

4.2.3 斜方肌注射：斜方肌是覆蓋中線兩側(cè)頸項(xiàng)部和背部上半部分的兩塊扁三角形的表層肌肉，其范圍較廣，肌纖維分為上部、中部和下部3部分。斜方肌起自上項(xiàng)線、枕外隆突、項(xiàng)韌帶和全部胸椎棘突，止于鎖骨的外側(cè)1/3、肩峰和肩胛岡。主要的功能是帶動(dòng)肩胛骨的運(yùn)動(dòng)。高高隆起的頸肩部主要因斜方肌上部肌肉肥大造成，將肉毒毒素注射入斜方肌上部使肌肉體積變小，有助于柔和肩部線條。此外，將長期處于收縮狀態(tài)的肌肉松弛后，肌痛的癥狀也會(huì)得到緩解[17]。

注射方式和劑量：瘦肩的注射范圍為斜方肌上部，體表位置以肩峰與第七頸椎棘突連線為注射范圍的下緣，鎖骨外側(cè)邊緣與斜方肌上邊緣的交點(diǎn)為A點(diǎn)，第七頸椎棘突為C點(diǎn)，將兩點(diǎn)連線平均分四等份（見圖1），中間兩區(qū)域b、c區(qū)為注射區(qū)[17]。注射時(shí)患者取坐位，背對(duì)操作醫(yī)生，醫(yī)生用左手拇指和食指捏起斜方肌，在斜方肌上部最突出的部位b，c區(qū)，每側(cè)各分5～7點(diǎn)注射，每點(diǎn)間隔1～2 cm，平均每個(gè)點(diǎn)5～10 U，單側(cè)平均注射劑量為50 U（30～100 s.U）[17-18]，單側(cè)總劑量不超過100 U（300 s.U）。注射時(shí)垂直入針，肌肉內(nèi)注射。注射時(shí)應(yīng)捏起斜方肌，避免注射過深，應(yīng)避開肺尖，即鎖骨內(nèi)側(cè)段上方2～3 cm[17]。斜方肌體積減小在注射后1個(gè)月最明顯，單次注射效果可維持4～6個(gè)月。

常見不良反應(yīng)包括短暫的肌肉酸脹，一般3～4 d消失；或可出現(xiàn)聳肩無力，隨時(shí)間推移可自行緩解。對(duì)于有頸椎間盤突出等頸椎疾病或風(fēng)險(xiǎn)的患者建議慎重采用斜方肌注射瘦肩。

肉毒毒素注射瘦肩的證據(jù)等級(jí)：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：單純斜方肌肥大為強(qiáng)推薦，肥胖者建議先減脂再評(píng)估。

4.3 治療多汗癥（腋部、掌跖）：多汗癥（Hyperhidrosis）為在正常的環(huán)境溫度和條件下，局部或全身皮膚出汗量異常增加，通常分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多汗是最常見的類型，典型受累部位是腋窩和掌跖[19]。肉毒毒素通過抑制膽堿能神經(jīng)介質(zhì)-乙酰膽堿的釋放，從而抑制由膽堿能神經(jīng)支配的汗腺分泌。美國于2004年批準(zhǔn)使用A型肉毒毒素治療腋部多汗癥。根據(jù)多汗癥疾病嚴(yán)重程度表（Hyperhidrosis disease severity scale，HDSS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)級(jí)，對(duì)于嚴(yán)重程度為3～4級(jí)，藥物治療不佳的患者可以建議采用肉毒毒素注射治療。注射前可通過碘淀粉試驗(yàn)大致確定注射區(qū)域。

4.3.1 腋部多汗癥：腋部多汗癥注射深度為皮下2 mm[20]。建議適當(dāng)稀釋肉毒毒素，終濃度為25 U/ml（100 s.U/ml），整個(gè)注射區(qū)域均勻分布注射點(diǎn)，每點(diǎn)間隔1～2 cm，注射劑量2.5～5 U（10～20 s.U），平均單側(cè)總劑量約50 U，當(dāng)治療面積較大時(shí)每側(cè)注射60～100 U（100～250 s.U[21]）。目前認(rèn)為低劑量組（每側(cè)50 U或100 s.U）與高劑量組（每側(cè)75 U或200 s.U）在腋部多汗癥中的有效性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般建議根據(jù)治療面積決定治療總劑量[22]。相關(guān)研究提示肉毒毒素治療青少年（12～17歲）腋部多汗癥是有效安全的。

肉毒毒素注射治療腋部多汗癥的證據(jù)等級(jí)：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

4.3.2 手掌多汗癥：針對(duì)手掌多汗癥，建議稀釋濃度為25～40 U/ml（100～200 s.U/ml），平均每側(cè)注射點(diǎn)5～50個(gè)（包括每根手指部位2～3個(gè)注射點(diǎn)），間隔1～1.5 cm；每側(cè)注射50～100 U（100～200 s.U）[23]，單點(diǎn)注射劑量為1.7～3.3 U（10～20 s.U）。

肉毒毒素注射治療手掌多汗的證據(jù)等級(jí)：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦（67%）。

4.3.3 足底多汗癥：足底多汗癥注射深度可達(dá)4～4.5 mm，建議注射濃度為25～40 U/ml，每側(cè)注射50～200 U，每側(cè)注射點(diǎn)15～50個(gè)，間隔1～2 cm，單點(diǎn)注射劑量2.5 U[24]。肉毒毒素治療足底多汗癥的有效率較腋部及手部低[25]，約20%～50%足底多汗患者對(duì)肉毒毒素治療效果欠佳。

肉毒毒素注射治療足底多汗的證據(jù)等級(jí)：D級(jí)；推薦強(qiáng)度：50%強(qiáng)推薦、50%弱推薦。

通常在注射后1～2周內(nèi)可以觀察到肉毒毒素注射的止汗效果，腋部肉毒毒素注射的療效可以持續(xù)6～10個(gè)月，手掌肉毒毒素注射的止汗效果通常可以維持3～12個(gè)月，足底肉毒毒素注射的止汗效果可以持續(xù)6～10個(gè)月。一般建議6～9個(gè)月重復(fù)注射治療。

常見的不良反應(yīng)包括疼痛、水腫、紅斑、瘀斑和暫時(shí)性感覺減退，一般可自行消退。其中，在神經(jīng)末梢分布較多的掌跖部，注射的疼痛感會(huì)更加明顯且出現(xiàn)肌肉力量減弱，如握力降低和行走困難。掌跖部位治療前推薦區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉以減少疼痛。

4.4 肉毒毒素微滴注射：肉毒毒素微滴注射是通過多點(diǎn)、微量、真皮淺層的方式注射肉毒毒素，其作用靶點(diǎn)為真皮內(nèi)的皮脂腺、汗腺、血管神經(jīng)以及表層的肌纖維。除肉毒毒素本身作用外，微滴注射中多次針刺也可以刺激表皮再生和新膠原生成，有助于毛孔及膚質(zhì)改善。近年來肉毒毒素微滴注射被應(yīng)用于許多美容領(lǐng)域，包括改善膚質(zhì)、縮小毛孔、抑制皮脂分泌、改善玫瑰痤瘡的潮紅、面部提升等。

4.4.1 肉毒毒素微滴注射減少皮脂分泌：皮脂腺表達(dá)α7煙堿型乙酰膽堿受體（α7nAchR），研究提示A型肉毒毒素可通過阻斷膽堿能信號(hào)傳導(dǎo)和抑制神經(jīng)調(diào)節(jié)作用來有效減少皮脂產(chǎn)生、縮小毛孔。肉毒毒素微滴注射減少皮脂分泌的治療區(qū)域?yàn)槠ぶ绯霾课?，相關(guān)研究主要應(yīng)用于前額。一般建議肉毒毒素稀釋濃度為20～25 U/ml（50 s.U/ml），單點(diǎn)注射體積0.025～0.05 ml，每點(diǎn)間隔1 cm，注射8～20點(diǎn)。額部注射總劑量為10～20 U（30～45 s.U）[26]，單側(cè)頰部總劑量10～30 U[27]；或以面積劃分，0.25 U/cm2或0.125 U/cm2，全面部總劑量24～32 U[28]。一般注射后2周即可見皮脂分泌減少，4周效果最明顯，療效可以持續(xù)4～6個(gè)月。建議治療后4～6個(gè)月可考慮重復(fù)注射治療。目前相關(guān)治療作用尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，個(gè)別研究結(jié)果認(rèn)為肉毒毒素微滴治療并不能有效改善皮脂分泌及毛孔，同時(shí)暫缺乏療程及多次治療對(duì)皮脂分泌影響的相關(guān)研究。

肉毒毒素微滴注射減少皮脂分泌的證據(jù)等級(jí)：D級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

4.4.2 肉毒毒素微滴注射治療紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡：肉毒毒素可阻斷乙酰膽堿、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)肽的釋放，進(jìn)而發(fā)揮神經(jīng)血管功能調(diào)節(jié)作用。其還被證明具有抑制肥大細(xì)胞脫顆粒及下調(diào)TRP通道的作用，從而改善玫瑰痤瘡的持續(xù)性紅斑、陣發(fā)性潮紅、灼熱感或瘙癢感等癥狀。目前，肉毒毒素微滴注射被認(rèn)為是一種對(duì)常規(guī)治療抵抗的紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡（Erythema telangiectasia rosacea，ETR）的有效替代治療方案[29]。然而具體治療方式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要醫(yī)生根據(jù)患者病情及其對(duì)肉毒毒素的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估及調(diào)整。一般建議首次采用肉毒毒素微滴注射治療的玫瑰痤瘡患者，起始治療采取低濃度、微量、淺層注射。以注射點(diǎn)形成暫時(shí)性蒼白皮丘為宜，每點(diǎn)間隔0.5～1 cm，多點(diǎn)注射直至覆蓋紅斑區(qū)域或患者可能出現(xiàn)潮紅的整個(gè)區(qū)域[30-32]。推薦肉毒毒素的稀釋濃度為10～20 U/ml（37.5～100 s.U/ml），每個(gè)注射點(diǎn)少于0.05 ml，總劑量為每側(cè)8～25 U（10～50 s.U），一般不超過每側(cè)30 U[29-30]。臨床可根據(jù)皮損嚴(yán)重程度及范圍確定注射點(diǎn)數(shù)及總劑量。一般1～4周開始起效，療效維持3～4個(gè)月，維持時(shí)間可能和采用濃度、劑量相關(guān)，對(duì)于多次治療的患者可根據(jù)其對(duì)治療的反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整注射濃度及單點(diǎn)注射劑量。聯(lián)合PDL或者IPL治療療效更佳且持續(xù)時(shí)間更久[33]。肉毒毒素微滴注射治療玫瑰痤瘡的療效及維持時(shí)長因人而異，且價(jià)格較為昂貴，一般僅用于對(duì)常規(guī)治療抵抗的難治性ETR的替代治療，治療前需要與患者充分溝通療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，根據(jù)患者治療意愿與期望值決定具體療程。

肉毒毒素微滴注射治療紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡的證據(jù)等級(jí)：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

4.4.3 肉毒毒素微滴注射提升面部輪廓：肉毒毒素微滴注射作用于面部降?。ㄈ缪圯喸鸭⊥鈧?cè)部、頸闊肌等）的表淺肌纖維可發(fā)揮提升緊致的作用。面中部提升的注射部位主要為面部外側(cè)區(qū)域[34]，上可至前額發(fā)際線，下至下頜緣。注射1～2排，間隔1 cm，外側(cè)排可自顳下頜關(guān)節(jié)開始，內(nèi)側(cè)排距外側(cè)排約1 cm。下面部及頸部提升的注射區(qū)域以下頜邊界上方5 cm為上緣，距降口角肌后部1 cm為內(nèi)側(cè)緣，胸鎖乳突肌前緣為外側(cè)緣，鎖骨上緣為下緣。局部提升建議注射濃度為20～28 U/ml（71.5 s.U/ml），單點(diǎn)注射體積約為0.025 ml，點(diǎn)間隔1 cm，中面部注射點(diǎn)15～20點(diǎn)/側(cè)，下面部及頸部注射40～60點(diǎn)/側(cè)[31，35]。

一般使用30G～32G針頭、1 ml注射器進(jìn)行注射，注射時(shí)盡量保持局部皮膚繃緊（頸部注射時(shí)可囑患者頭部向上仰起，操作者可用手指加以輔助繃緊局部皮膚），進(jìn)針盡可能淺，推針時(shí)感受到阻力并可看到局部小風(fēng)團(tuán)的形成[35]。

肉毒毒素微滴注射后短時(shí)間可能出現(xiàn)疼痛、瘀斑、腫脹、紅斑加重等輕微的不良反應(yīng)，一般可自行恢復(fù)無需特殊處理。少數(shù)有輕度表情肌麻痹的情況，可自行緩解。注意低濃度、微量、真皮內(nèi)淺層注射是避免和減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵，在面頰部的注射需要距離鼻唇溝外側(cè)1～2 cm。術(shù)后避免揉搓、按壓和按摩注射部位，減少藥物向肌層的彌散，有助于避免面部表情僵硬、表情肌麻痹等不良反應(yīng)的發(fā)生。

肉毒毒素微滴注射提升面部輪廓的證據(jù)等級(jí)：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。

4.5 肉毒毒素在治療其他皮膚病中的應(yīng)用

4.5.1 肉毒毒素治療雄激素性禿發(fā)：雄激素性禿發(fā)的發(fā)病與特定脫發(fā)區(qū)域內(nèi)二氫睪酮（Dihydrotestosterone，DHT）與毛囊雄激素受體（Androgen receptor，AR）特異性結(jié)合、相對(duì)微循環(huán)不足密切相關(guān)。肉毒毒素可能是通過松弛頭皮肌肉改善局部的血液灌注及含氧量，并借此清除局部累積的DHT、減少DHT的產(chǎn)生以減輕雄激素對(duì)易感毛囊的作用，從而減少毛發(fā)脫落[36]。對(duì)于傳統(tǒng)治療效果不佳的雄激素性禿發(fā)可考慮聯(lián)合肉毒毒素注射。目前最佳注射方式及療程尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議肉毒毒素稀釋濃度為20～100 U/ml，單點(diǎn)注射0.8～5 U，點(diǎn)間隔1.5～2 cm，20～30個(gè)注射點(diǎn)，注射在額肌、顳肌、耳周肌及枕肌內(nèi)（或特定脫發(fā)區(qū)域），總劑量不超過150 U，3～6個(gè)月注射1次，不良反應(yīng)少見[37]。

肉毒毒素注射雄激素性禿發(fā)的證據(jù)等級(jí)：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：40%強(qiáng)推薦，52%弱推薦，7%不推薦。

4.5.2 肉毒毒素防治病理性瘢痕：目前肉毒毒素用于預(yù)防和治療病理性瘢痕的具體機(jī)制尚不明確，可能與肉毒毒素降低成纖維細(xì)胞的增殖、減少膠原纖維的沉積、抑制炎癥因子的釋放、減少血管新生等機(jī)制有關(guān)[38]。目前關(guān)于肉毒毒素在瘢痕防治中的最佳注射時(shí)機(jī)、注射方式及療程尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在預(yù)防瘢痕形成中建議在術(shù)后14 d內(nèi)（一般術(shù)后立即）進(jìn)行肉毒毒素注射，稀釋濃度為10～75 U/ml（一般25～50 U/ml），通常在距離切口0.5～1 cm處，沿切口邊緣注射，每點(diǎn)0.5～5 U（具體點(diǎn)注射劑量與手術(shù)部位有關(guān)），注射點(diǎn)間隔1 cm，注射層次多在肌肉層或皮下層，注射總量與切口長度、周圍肌肉組織分布等相關(guān)，一般不超過100 U[39]。肉毒毒素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射治療增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的療效可能優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射，建議肉毒毒素稀釋濃度為20～100 U/ml（一般40～50 U/ ml），每點(diǎn)2.5～5 U，注射點(diǎn)間隔1 cm，建議單次注射不超過100 U[40]。

肉毒毒素預(yù)防術(shù)后瘢痕形成的證據(jù)等級(jí)：B級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。肉毒毒素治療增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的證據(jù)等級(jí)：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：48%強(qiáng)推薦，45%弱推薦，7%不推薦。

5? 本共識(shí)新增加的臨床問題

①增加了關(guān)于肉毒毒素注射瘦肩的專家建議；

②增加了關(guān)于肉毒毒素注射改善多汗癥的專家建議；

③增加了關(guān)于肉毒毒素微滴注射改善膚質(zhì)、改善毛孔粗大、改善潮紅、面部提升的專家建議；

④增加了關(guān)于肉毒毒素注射改善雄激素性禿發(fā)的專家建議；

⑤增加了關(guān)于肉毒毒素注射防治瘢痕的專家建議。

參與共識(shí)撰寫專家（排名不分先后，按姓名首字母排序）：畢鳴曄（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院）；蔡梅（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；陳積愫（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）；陳向東（上海鉑詩玥醫(yī)療美容診所）；鄧輝（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海市第六醫(yī)院）；方芳（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；高興華（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；何梅（成都市第二人民醫(yī)院）；胡彩霞（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）；黃琨（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；堅(jiān)哲（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）；李東寧（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬一院）；李金茂（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）；李雪莉（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）；梁虹（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）；林玲（廣州市皮膚病防治所）；林孟盈（廈門長庚醫(yī)院）；馬寒（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）；穆欣（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；任捷（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；宋為民（杭州顏術(shù)時(shí)尚醫(yī)療美容診所）；蘇戈（重慶市中醫(yī)院）；孫秋寧（北京協(xié)和醫(yī)院）；唐雋（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；王京[中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院（深圳福田）]；文翔（四川大學(xué)華西醫(yī)院）；吳佳紋（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；吳娟（武漢市第一醫(yī)院）；吳琳（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）；吳信峰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）；吳艷（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京市皮膚病分子診斷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）；謝小元（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；楊芷（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；冶娟（上海浮美皮膚門診）；于波（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）；俞小虹（杭州市第一人民醫(yī)院）；張東晨（保定市第一中心醫(yī)院）；張雪（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）；張振（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）；趙華（解放軍總醫(yī)院）；趙梓綱（中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院）；鄭罡（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院）；鄭利雄（深圳市人民醫(yī)院）

執(zhí)筆者：吳艷，吳琳，于波

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[收稿日期]2023-08-07

本文引用格式：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)注射美容學(xué)組，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚美容與外科學(xué)組.肉毒毒素注射在皮膚美容中應(yīng)用的專家共識(shí)（2023版）[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（11）：1-9.