郝紅艷 趙瑜 白蓉 何霞飛 白惠玲劉勤

[摘要]目的：探討應(yīng)用心臟滌綸補(bǔ)片聯(lián)合瞼板條懸吊及皮瓣移植治療重度瘢痕性瞼外翻的臨床效果。方法：選擇2020年11月-2022年8月在筆者醫(yī)院接受手術(shù)治療的重度瘢痕性瞼外翻患者5例（6眼）。術(shù)中將心臟滌綸補(bǔ)片置于瞼板下緣與下眶緣之間，分離出下瞼外側(cè)瞼板條并固定懸吊于外側(cè)眶緣內(nèi)上方的骨膜上。根據(jù)受區(qū)皮膚缺失范圍采用游離皮片移植或臨近皮瓣轉(zhuǎn)移。術(shù)后觀(guān)察并記錄患者眼瞼的位置、形態(tài)、功能及并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果：術(shù)后隨訪(fǎng)11～15個(gè)月，5例患者重度瘢痕性瞼外翻均完全矯正，眼瞼形態(tài)位置恢復(fù)良好，開(kāi)、閉眼功能正常，無(wú)植入物移位、脫出等并發(fā)癥，隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：采用心臟滌綸補(bǔ)片植入聯(lián)合瞼板條懸吊及皮瓣移植術(shù)治療重度瘢痕性瞼外翻，術(shù)后眼瞼形態(tài)改善良好，早期復(fù)發(fā)率低，為重度瘢痕性瞼外翻治療提供了新方法。

[關(guān)鍵詞]重度瘢痕性瞼外翻；心臟滌綸補(bǔ)片；瞼板條懸吊；皮瓣移植

[中圖分類(lèi)號(hào)]R779.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）11-0018-04

Clinical Observation on Heart Dacron Graft Combined with Tarsal Strip Suspension in the Treatment of Severe Cicatricial Ectropion

HAO Hongyan1，2，ZHAO Yu2，BAI Rong2，HE Xiafei2，BAI Huiling1，3，LIU Qin1，3

（1.The First Clinical Medical College of Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，Gansu，China; 2.Department of Ophthalmology，the First People's Hospital of Lanzhou，Lanzhou 730050，Gansu，China; 3.Department of Ophthalmology，Gansu Provincial Hospital，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract： Objective? Exploration of the clinical effect on treating severe cicatricial ectropion with heart dacron graft combined with tarsal strip suspension and skin flap transplantation. Methods? There were 5 cases （6 eyes） with severe cicatricial ectropion under surgery treatment in the author's hospital from November 2020 to August 2022. During the operation， we put the heart dacron patch between the inferior margin of the tarsus and the inferior orbital rim， separated the lateral tarsal strip of lower eyelid and fixed the lateral strip on the periosteum which at the top of the orbital margin. Free skin grafts or adjacent flaps were used according to the extent of skin loss in the affected area. The position， shape， function and complication rate of the eyelid were observed and recorded after operation. Results? All patients were followed up 11-15 months. The severe cicatricial ectropion was entirely corrected， eyelid shape and position of all patients relocated well， open and close eyes function was normal， and there was no implant displacement， prolapse or recurrence during the follow-up period. Conclusion? The method of using heart dacron graft combined with tarsal strip suspension and skin flap transplantation for severe cicatricial ectropion is effective. The eyelid morphology improved well after operation， and early recurrence rate is low.It provides a new way for severe cicatricial ectropion.

Key words： severe cicatricial ectropion; heart dacron graft; tarsal strip suspension; skin flap transplantation

瘢痕性瞼外翻是因機(jī)械性外傷或熱燒傷、腫瘤切除、眼瞼的各種感染等因素導(dǎo)致的，最常發(fā)生在下瞼[1]。該病不僅影響外觀(guān)，更重要的是因此減弱了眼瞼對(duì)眼球壁的保護(hù)，長(zhǎng)期處于瞼外翻狀態(tài)不予及時(shí)治療將會(huì)引起溢淚、眼瞼閉合不全、結(jié)膜干燥、暴露性角膜炎、角膜潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致失明[2]。目前，瘢痕性瞼外翻的治療方法各異，主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)，非手術(shù)治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、但療效有限，而手術(shù)治療創(chuàng)傷大，但療效確切持久[3]，因此需根據(jù)瞼外翻程度需采用個(gè)性化的治療。近年來(lái)醫(yī)者們改良了對(duì)重度瘢痕性瞼外翻的治療，在充分松解瘢痕組織的基礎(chǔ)上，采取同時(shí)加強(qiáng)眼瞼水平及垂直方向支撐力度，補(bǔ)充瞼板組織缺失的綜合治療。本研究借助一種生物修復(fù)材料即心臟滌綸補(bǔ)片聯(lián)合手術(shù)矯正重度瘢痕性瞼外翻，取得了初步療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年11月-2022年8月筆者醫(yī)院收治的重度瘢痕性瞼外翻患者5例（6眼），其中1例為雙眼，男4例（5眼），女1例（1眼）；年齡48～70歲；3眼燒傷所致且行植皮術(shù)，2眼燙傷所致，1眼眼瞼腫瘤切除所致，發(fā)病時(shí)間5～50年；所有患者均有眼瞼閉合不全、溢淚、瞼球完全分離、瞼結(jié)膜完全暴露并干燥角化、淚點(diǎn)外翻等。本研究已經(jīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和患者家屬均已簽署知情同意書(shū)?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 瞼外翻嚴(yán)重程度評(píng)分：術(shù)前留取患者外觀(guān)照，按照Korteweg SF等開(kāi)發(fā)的根據(jù)眼外觀(guān)照進(jìn)行眼瞼外翻程度評(píng)分，即Ectropion Severity Score 9（ESS）評(píng)分[4]，最高得分為8分，分?jǐn)?shù)越高表明眼瞼外翻程度越重，評(píng)分根據(jù)眼瞼外側(cè)和內(nèi)側(cè)位置、鞏膜暴露、結(jié)膜暴露、眥角圓鈍、過(guò)多淚膜、結(jié)膜充血、淚點(diǎn)位置來(lái)表示眼瞼外翻所涉及的功能影響。上述患者ESS評(píng)分為6～8分。見(jiàn)表2。

1.2.2 材料：心臟滌綸補(bǔ)片由上海契斯特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10 cm×10 cm，采用雙層滅菌包裝及環(huán)氧乙烷滅菌，術(shù)中根據(jù)眼瞼的形態(tài)進(jìn)行修剪，術(shù)前用妥布霉素注射液（2 ml/80 mg）2 ml+地塞米松注射液（1 ml/5 mg）1 ml+生理鹽水5 ml浸泡30 min。

1.2.3 手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)留取外觀(guān)影像資料，患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)，手術(shù)均由同一術(shù)者完成。①術(shù)前畫(huà)線(xiàn)：距下瞼緣2 mm平行于瞼緣，長(zhǎng)同瞼裂，達(dá)外眥角處水平延長(zhǎng)5～10 mm。②全身或局部麻醉：2%利多卡因20 ml+0.75%羅哌卡因10 ml+生理鹽水10 ml+0.1%鹽酸腎上腺素0.4 ml，充分混合均勻后分別在下瞼皮下、下穹窿結(jié)膜、顳側(cè)眶緣處局部浸潤(rùn)麻醉。③松解瘢痕：沿畫(huà)線(xiàn)全層切開(kāi)皮膚，充分松解瘢痕，剪除粘連組織，向下分離至下眶緣。④植入心臟滌綸補(bǔ)片：將修剪好的心臟滌綸補(bǔ)片置于瞼板下緣與下眶緣之間，6-0可吸收縫線(xiàn)將其分別與瞼板下緣及下眶緣固定縫合，皮下輪匝肌覆蓋于心臟滌綸補(bǔ)片并與瞼板下緣縫合。⑤瞼板條懸吊：切斷外眥韌帶下支，下瞼緣顳側(cè)沿灰線(xiàn)切開(kāi)分成前后兩層，剪除前層多余的皮膚及瞼板，后層分離出瞼板條，根據(jù)下瞼水平張力大小可適度剪除瞼板條，將制作好的瞼板條固定懸吊于外側(cè)眶緣內(nèi)上方的骨膜上，以下瞼與眼球壁貼合緊密為宜。⑥皮瓣移植：局部皮瓣移植，根據(jù)受區(qū)皮膚缺失范圍及上瞼松弛度制作上瞼輪匝肌帶蒂皮瓣，且皮瓣與受區(qū)缺失范圍達(dá)1.2∶1，保留蒂部全層肌肉，旋轉(zhuǎn)皮瓣至下瞼前層缺損區(qū)，6-0可吸收線(xiàn)對(duì)位縫合皮膚，上下瞼緣粘連縫合；游離皮瓣移植，下瞼前層缺損面積大，則選擇耳后或上臂內(nèi)側(cè)全厚皮瓣作為供區(qū)，切取皮片面積大于受區(qū)10%，5-0絲線(xiàn)對(duì)角間斷縫合并包堆加壓包扎，中央瞼緣灰線(xiàn)切開(kāi)并粘連縫合。見(jiàn)圖1。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后一般加壓包扎48 h，清潔換藥保持皮膚干燥，局部皮膚涂加替沙星眼凝膠抗感染治療，術(shù)后10 d拆除皮膚縫線(xiàn)，3個(gè)月切開(kāi)瞼緣。術(shù)后隨訪(fǎng)11～15個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 雙眼外觀(guān)形態(tài)和功能：術(shù)后12個(gè)月依據(jù)眼瞼外觀(guān)形態(tài)及淚點(diǎn)位置對(duì)患者眼瞼形態(tài)功能恢復(fù)情況進(jìn)行判定；睜眼及閉眼情況依據(jù)眼瞼閉合不全程度及鞏膜、結(jié)膜暴露度進(jìn)行判定；皮膚色澤及瘢痕依據(jù)皮膚顏色、腫脹程度、色素沉著及皮膚柔韌性進(jìn)行判定。

1.3.2 患者滿(mǎn)意度：患者滿(mǎn)意度用調(diào)查問(wèn)卷法記錄患者滿(mǎn)意度情況，80～100分為非常滿(mǎn)意，60～79分為滿(mǎn)意，＜60分為不滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 ESS評(píng)分：術(shù)后隨訪(fǎng)終點(diǎn)進(jìn)行ESS評(píng)分，最高得分為8分，分?jǐn)?shù)越高表明眼瞼外翻程度越重。

2? 結(jié)果

本組共5例（6眼）患者，所有患者瘢痕性下瞼外翻均已得到明顯改善。僅1例近內(nèi)眥部下瞼緣與球壁未完全貼合，其余患者下瞼緣與眼球壁貼合緊密且下瞼緣位于角膜下緣，睜眼閉眼均可完全閉合。皮片或皮瓣均一期愈合，無(wú)明顯皮膚瘢痕形成，2例游離皮片移植患者皮膚色澤略有差異。隨訪(fǎng)期內(nèi)植入生物材料無(wú)暴露脫出，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，患者眼睛干燥、溢淚癥狀均有改善，對(duì)治療效果均感滿(mǎn)意（非常滿(mǎn)意3例，滿(mǎn)意2例）。術(shù)后隨訪(fǎng)終點(diǎn)ESS評(píng)分為0～2分，見(jiàn)表4。

3? 典型病例

3.1 典型病例1：某男，70歲，雙眼燒傷植皮術(shù)后上下眼瞼瘢痕攣縮外翻32年。雙眼眼瞼完全不能閉合，上瞼攣縮，下瞼完全外翻，瞼結(jié)膜暴露干燥角化，角膜結(jié)膜化，閉眼時(shí)眼瞼如魚(yú)嘴樣。術(shù)前ESS評(píng)分為8分。全麻下先后完成左眼和右眼手術(shù)。術(shù)中分別切開(kāi)上下瞼皮膚，徹底松解攣縮瘢痕，左眼上瞼皮膚缺損大小25 mm×6 mm，下瞼缺損25 mm×8 mm，右眼上瞼皮膚缺損25 mm×10 mm，下瞼缺損25 mm×15 mm，瞼板下緣與下眶緣間植入心臟滌綸補(bǔ)片，顳側(cè)瞼板條懸吊固定于外側(cè)眶緣內(nèi)上方骨膜上，分別取左側(cè)耳后及右上臂內(nèi)側(cè)全厚游離皮片修復(fù)前層缺損。患者術(shù)后雙眼上下瞼形態(tài)位置恢復(fù)良好，皮片一期成活，眼瞼可完全閉合，睜眼閉眼自如，溢淚癥狀明顯改善，術(shù)后隨訪(fǎng)1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，ESS評(píng)分為2分?；颊呒凹覍賹?duì)手術(shù)效果非常滿(mǎn)意。見(jiàn)圖2。

3.2 典型病例2：某男，65歲，右眼燒傷后眼瞼不能閉合22年，曾于20年前在外院行眼瞼植皮術(shù)，右眼下瞼皮膚瘢痕，下眼瞼外翻，與眼球壁完全分離，下淚小點(diǎn)外翻，瞼結(jié)膜充血，肥厚角化。術(shù)前ESS評(píng)分為8分。在局麻下距瞼緣3 mm行下瞼皮膚全層切開(kāi)后充分松解皮膚及皮下瘢痕組織，下瞼皮膚缺損約27 mm×7 mm，瞼板下緣與下眶緣間植入修剪好的心臟滌綸補(bǔ)片，顳側(cè)瞼板條懸吊固定于外側(cè)眶緣內(nèi)上方骨膜上，取上瞼皮膚眼輪匝肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)下瞼皮膚缺損?；颊咝g(shù)后右眼下瞼位置恢復(fù)良好，皮瓣色澤正常，一期成活，眼瞼可完全閉合，溢淚癥狀消失，術(shù)后隨訪(fǎng)15個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)植入物排斥暴露，ESS評(píng)分為0.5分?；颊呒凹覍賹?duì)手術(shù)效果非常滿(mǎn)意。見(jiàn)圖3。

4? 討論

瘢痕性瞼外翻主要與受損的上瞼或下瞼垂直方向的縮短有關(guān)，由于瘢痕收縮對(duì)瞼板及其支撐結(jié)構(gòu)的牽引，水平眼瞼松弛度增加和前板縮短，從而使瞼緣離開(kāi)眼球，瞼結(jié)膜部分或全部向外翻轉(zhuǎn)[5]。因重度瘢痕性瞼外翻發(fā)生的部位及前板缺損的程度不盡相同，故對(duì)該病的手術(shù)治療需采取個(gè)性化的聯(lián)合術(shù)式，主要從松解瘢痕、加強(qiáng)水平向支撐力度、補(bǔ)充垂直向缺損幾方面入手[6]，目的是恢復(fù)瞼緣與眼球壁的正常解剖關(guān)系，保持下瞼位置穩(wěn)定，改善其功能和外觀(guān)，減少?gòu)?fù)發(fā)。

矯正重度瘢痕性瞼外翻的傳統(tǒng)方式中可采用眥部成形術(shù)、瞼緣融合術(shù)，組織懸吊術(shù)、條帶兜帶術(shù)等[7]，但因?yàn)橹亓υ蚣跋虏€皮膚和眶隔的牽拉作用，皮瓣的瘢痕收縮，瞼板難以對(duì)抗上述外力，可能出現(xiàn)瞼外翻的復(fù)發(fā)。因此，為維持下瞼位置長(zhǎng)久穩(wěn)定，降低復(fù)發(fā)率，根據(jù)下瞼水平向松弛度進(jìn)行瞼板條懸吊，以加強(qiáng)眼瞼與眼球壁的貼合度。在加強(qiáng)下瞼水平向張力的方法中所應(yīng)用的生物材料包括異體鞏膜、自體闊筋膜、Medpor下瞼插片、自體骨等等，以上材料的選取會(huì)存在取材不便，材料質(zhì)地較硬，不符合下瞼的生理結(jié)構(gòu)，下瞼反復(fù)運(yùn)動(dòng)中容易發(fā)生移位，另行切口取材增加患者創(chuàng)傷，材料價(jià)格昂貴等因素[8-9]。理想的下瞼植入材料應(yīng)具備以下特性[10]：①良好的組織相容性；②具有足夠的生物學(xué)強(qiáng)度、彈性和可塑性；③具有良好的生物穩(wěn)定性，不易吸收；④網(wǎng)架結(jié)構(gòu)有利于新生血管化；⑤材料便于獲取，且價(jià)格低廉。

本研究運(yùn)用的心臟滌綸補(bǔ)片是由特殊的聚酯纖維制成的方形或長(zhǎng)形片狀織物，厚度為0.2～0.35 mm，環(huán)氧乙烷滅菌，一次性使用，臨床上主要用于心房、心室間隔缺損的修補(bǔ)。心臟滌綸補(bǔ)片具備理想植入材料的性能，其具有良好的組織相容性，網(wǎng)狀織物結(jié)構(gòu)可與周?chē)M織充分血管化，質(zhì)地輕薄，穩(wěn)定性強(qiáng)，不易降解，而且具有取材廣泛，價(jià)格低廉，患者容易接受等特點(diǎn)[11]。因此，心臟滌綸補(bǔ)片在眼科領(lǐng)域中運(yùn)用越來(lái)越廣泛，有學(xué)者將心臟滌綸補(bǔ)片應(yīng)用在下瞼退縮矯正中[12]，采用下瞼縮肌與心臟滌綸補(bǔ)片連接法來(lái)削弱下瞼縮肌力量。應(yīng)用心臟滌綸補(bǔ)片聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)下瞼全層缺損[13]，心臟滌綸補(bǔ)片代替了瞼板。同樣心臟滌綸補(bǔ)片運(yùn)用于聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后瞼外翻的治療中[14]，利用心臟滌綸補(bǔ)片條帶提升拉緊松弛下垂的組織。亦有學(xué)者利用心臟滌綸補(bǔ)片下瞼植入聯(lián)合外眥瞼板條懸吊治療麻痹性下瞼外翻[11]，應(yīng)用心臟滌綸補(bǔ)片加強(qiáng)下瞼支撐力度，上述方法對(duì)本研究手術(shù)治療重度瘢痕性瞼外翻給予了思路和啟發(fā)。

筆者針對(duì)重度瘢痕性瞼外翻的治療采用聯(lián)合術(shù)式并加以改良，其特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾方面：①利用心臟滌綸補(bǔ)片增強(qiáng)下瞼垂直向的張力，抬高下瞼位置，而且可以抵抗重力作用恢復(fù)下瞼解剖位置；②外眥瞼板條懸吊術(shù)對(duì)下瞼水平向和垂直向力量不均衡、位置異常亦有良好的矯正效果，通過(guò)縮短外側(cè)瞼板和下瞼緣的長(zhǎng)度，加強(qiáng)瞼緣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)力量，更有利于瞼緣與眼球壁的貼合；③維持眼瞼水平向和垂直向張力動(dòng)態(tài)平衡，特別是對(duì)于老年人本身存在下瞼失去固有張力的患者，聯(lián)合術(shù)式較單一術(shù)式遠(yuǎn)期穩(wěn)定性更持久；④本研究在術(shù)中對(duì)心臟滌綸補(bǔ)片的裁剪進(jìn)行了改良，沿眼瞼弧度將心臟滌綸補(bǔ)片修剪呈近梯形，短邊近瞼板長(zhǎng)邊近眶緣，眶緣的長(zhǎng)度較瞼板長(zhǎng)，因此梯形裁剪的心臟滌綸補(bǔ)片更符合眼瞼解剖結(jié)構(gòu)，縫合固定后不容易移位，保持張力平衡，且近瞼板處心臟滌綸補(bǔ)片可被筋膜組織完全覆蓋，更有助于心臟滌綸補(bǔ)片的血管化，與周?chē)M織融合，減少植入物的暴露和排斥。本研究中1例患者近內(nèi)眥部下瞼緣與眼球壁未緊密貼合，筆者認(rèn)為與在取皮瓣修復(fù)前層缺損時(shí)切取皮瓣略小，愈合過(guò)程中瘢痕收縮牽拉有關(guān)。2例游離皮片移植患者皮膚色澤略有差異，筆者認(rèn)為取上臂及耳后游離皮片修復(fù)前層缺損區(qū)，皮膚色澤、厚度、質(zhì)感均較眼瞼皮膚組織有差異，愈合后皮膚色澤差異術(shù)前已告知患者及家屬，其表示理解。手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中根據(jù)眼瞼形態(tài)修剪滌綸心臟補(bǔ)片，可修剪成梯形，短邊固定縫合于瞼板側(cè)，長(zhǎng)邊縫合于下眶緣；②分離皮下筋膜組織覆蓋于心臟滌綸補(bǔ)片之上，可使植入物更好地與組織融合，防止發(fā)生暴露、排斥；③顳側(cè)瞼板條懸吊于眶骨膜內(nèi)上方，不宜牽拉過(guò)度，影響眼瞼的正常活動(dòng)度；④術(shù)前將心臟滌綸補(bǔ)片放入妥布霉素注射液+地塞米松注射液+生理鹽水中浸泡0.5 h；⑤瞼緣粘連縫合，1～3個(gè)月拆除縫線(xiàn)。

皮瓣是補(bǔ)充垂直向瞼板前組織缺損范圍的常用方法[15]，根據(jù)缺損的范圍及部位評(píng)估皮瓣取材的部位，重度瘢痕性瞼外翻下瞼皮膚缺損范圍較大，部位可累及整個(gè)下瞼，考慮到術(shù)后皮瓣會(huì)部分?jǐn)伩s的特點(diǎn)，取局部周?chē)鷰У倨ぐ贽D(zhuǎn)移需略大于缺損區(qū)，且保留蒂部深層肌肉以提供充足血供有利于皮瓣成活。若缺損范圍過(guò)大，則需行游離皮片移植，可在耳后、上臂內(nèi)側(cè)、鎖骨上窩等部位取全厚皮片，所取皮片大于缺損范圍10%為宜。

綜上所述，應(yīng)用心臟滌綸補(bǔ)片聯(lián)合顳側(cè)瞼板條懸吊綜合術(shù)式矯正重度瘢痕性瞼外翻，雙重作用同時(shí)加強(qiáng)下瞼水平向及垂直向張力，皮瓣移植補(bǔ)足垂直向缺損，對(duì)抗重力，恢復(fù)眼瞼正常解剖位置，降低復(fù)發(fā)率。鑒于本次臨床研究時(shí)間較短，病例較少，今后在矯正瘢痕性瞼外翻取得良好效果的同時(shí)，需進(jìn)一步在遠(yuǎn)期維持眼瞼位置穩(wěn)定性方面探討研究。

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[收稿日期]2022-09-01

本文引用格式：郝紅艷，趙瑜，白蓉，等.心臟滌綸補(bǔ)片聯(lián)合瞼板條懸吊矯正重度瘢痕性瞼外翻的臨床觀(guān)察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（11）：18-22.