林靖欣,溫易雯,廖華君,文小敏

南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,廣東 廣州 510515

南齊褚澄《褚氏遺書》曰:“用藥如用兵,用醫(yī)如用將?！北ㄅc中醫(yī)學(xué)皆植根于中國傳統(tǒng)文化,二者之間關(guān)系緊密,醫(yī)道中處處可見兵道之理法。前人已對(duì)兵法與中醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系探討得較為深入,總體而言,古人對(duì)人體生理、病理規(guī)律的認(rèn)識(shí)晚于對(duì)戰(zhàn)爭規(guī)律的認(rèn)識(shí),因此治則的確立很大程度上依賴于兵法的總結(jié)[1],尤其是論治和遣方用藥,以兵法之精妙指導(dǎo)中醫(yī)之應(yīng)用,《傷寒雜病論》便是其中代表。前人已對(duì)《傷寒雜病論》與兵法的廣泛聯(lián)系進(jìn)行了闡述,在此基礎(chǔ)上,文章?lián)衿渲兄弧爸毓ァ钡乃枷胫剡M(jìn)行探討,以期拋磚引玉。

1 兵法攻守與中醫(yī)攻補(bǔ)之醫(yī)史文化背景

戰(zhàn)爭離不開進(jìn)攻與防守,兵法萬變不離其宗,皆以攻擊與打敗敵人為目標(biāo)、守護(hù)己方安全為前提,達(dá)到擴(kuò)張領(lǐng)土、保衛(wèi)家園等目的;而治病救人也與之相似,遣方用藥意在祛除病邪,同時(shí)也要顧護(hù)正氣,從而使病人恢復(fù)健康。所以,歷來醫(yī)家都認(rèn)為臨床治療如同用兵作戰(zhàn),兵法對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)意義[2],兵法中的攻守與中醫(yī)的攻法、補(bǔ)法有相通之處。《傷寒雜病論》是集理、法、方、藥為一體的經(jīng)典著作,其思想亦受到兵法的影響,這與其所處的歷史背景及醫(yī)學(xué)文化有關(guān)。

1.1 醫(yī)學(xué)分科之疾醫(yī)我國在周代已將醫(yī)學(xué)分為食、疾、瘍、獸四科?！吨芏Y·天官冢宰》云:“疾醫(yī):掌養(yǎng)萬民之疾病,四時(shí)皆有癘疾:春時(shí)痟首疾,夏時(shí)有癢疥疾,秋時(shí)有瘧寒疾,冬時(shí)有嗽上氣疾……凡民之有疾病者,分而治之。”對(duì)于此處之“癘”,《玉篇·廣部》解釋為“疫氣”,《說文解字》認(rèn)為“癘”是“惡疾”,皆為環(huán)境中的邪氣?？梢?疾醫(yī)專治“癘疾”,治病的主要方法就是祛除外來之邪,與之相對(duì)的,食醫(yī)則通過調(diào)整飲食營養(yǎng)來使人恢復(fù)健康。從兵法的思維分析,疾醫(yī)所采取的策略便是“攻”,攻邪外出以復(fù)正氣;食醫(yī)青睞的策略是“守”,扶正以防邪。這種根據(jù)治療思路和方法進(jìn)行分類的思維對(duì)后世影響頗深。

1.2 建安之疫仲景在序文中提到:“建安紀(jì)年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七?！笨梢姰?dāng)時(shí)疫病之兇險(xiǎn),傳染性強(qiáng),致死率高,而這次疫病也是張仲景立志鉆研醫(yī)學(xué)的緣由之一。曹植《說疫氣》認(rèn)為,疫病的發(fā)生是由于“陰陽失位,寒暑錯(cuò)時(shí)”,正如《素問·六微旨大論》中對(duì)“至而不至,未至而至”的論述,認(rèn)為“應(yīng)則順,否則逆,逆則變生,變則病。”氣候異常不利于自然界萬物的正常生長,故能致病,此即外邪,可參照疾醫(yī)的治病思路,使用祛邪外出之法治療。故可推斷,張仲景受時(shí)代影響,較為注重“攻”法,即以祛邪為主。

1.3 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》看兵法與醫(yī)學(xué)的淵源張仲景在《傷寒論》原序中提到,本書是其博取《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》等眾家之所長后而成,故可以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為例,追溯其與兵法的淵源?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》與《孫子兵法》成書年代相近,且同根同源,皆植根于中國古代哲學(xué)思想[3],故《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多處可見以兵法證醫(yī)理。如《靈樞·逆順》化用《孫子兵法·軍事》中的“勿邀正正之旗,勿擊堂堂之陣”一句與刺法的禁忌進(jìn)行類比說理:“兵法曰:無迎逢逢之氣,無擊堂堂之陣。刺法曰:無刺熇熇之熱,無刺漉漉之汗,無刺渾渾之脈,無刺病與脈相逆者。”故而在《素問·陰陽應(yīng)象大論》引出治療之法:“善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右?！闭纭秾O子兵法·虛實(shí)篇》云:“進(jìn)而不可御者,沖其虛也。”皆為避實(shí)就虛之法[4]?！秱s病論》對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》進(jìn)行了傳承與發(fā)展,在將兵法運(yùn)用于中醫(yī)理論與臨床治療方面更是頗有特色,如重視“攻”與“守”之法,尤其重視“攻”法。

2 張仲景“重攻”思想與“攻守”策略

《傷寒雜病論》中多次直接或間接出現(xiàn)“攻”法。直接出現(xiàn)“攻”字的有33處[5],如論述病在臟則“當(dāng)隨其所得而攻之”,治療水氣病中的浮咳喘逆“當(dāng)先攻擊沖氣令止”,桂枝湯可“攻表”等。也有間接體現(xiàn)“攻”法的治療方法,如汗、吐、下、清等[6]。張仲景應(yīng)用“攻”法時(shí)靈活多變,相較而言,“守”法較為固定,主要體現(xiàn)為顧護(hù)胃氣,多為人參、甘草、大棗、生姜配合使用[7]。

2.1 有邪必攻《孫子兵法·虛實(shí)篇》中提到:“善戰(zhàn)者,致人而不致于人”,認(rèn)為善于作戰(zhàn)者是主動(dòng)的,能調(diào)動(dòng)敵人而不被敵人所調(diào)動(dòng),如此才能取得主動(dòng)權(quán),掌握局勢(shì),使作戰(zhàn)游刃有余,以求取得勝利。在論治時(shí),則應(yīng)積極地祛除病邪,有邪必攻,而非被動(dòng)防守,須知敵不卻則戰(zhàn)不勝,邪不祛則病不瘥。此法尤適于邪實(shí)者,如陽明腑實(shí)證、痞證、結(jié)胸、水氣等。

以陽明腑實(shí)證為例,《傷寒論》第180條陽明病的提綱條文為“陽明之為病,胃家實(shí)是也”,“實(shí)”之一字道出了陽明病的核心。陽明,兩陽合明也,陽氣極盛。在《傷寒論》中,陽明病涵義豐富,可言其病位為手、足陽明經(jīng),主要累及胃與大腸二腑;也可指病性為燥熱,因熱而燥,因燥而結(jié)。六腑以通為用,若胃熱腸燥,津液耗傷,燥結(jié)成屎,無法外排,則腑氣不暢,可見便秘、腹?jié)M疼痛、熱結(jié)旁流等燥熱之象。故陽明病的辨證論治要從實(shí)證切入,若燥實(shí)已成,則須攻其實(shí),因勢(shì)利導(dǎo),應(yīng)選用攻下之法,用承氣湯類方,正如尤在涇言:“蓋陽明以胃實(shí)為病之正,以攻下為法之的?！比粢晃斗朗?只行滋陰潤燥之法,不攻其積,則病邪無出路,閉門留寇,病情愈加嚴(yán)重。

再如痞證,《傷寒論》第149條云:“但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”痞證病機(jī)為脾氣虛寒而胃有郁熱,脾胃無以升清降濁而氣塞,故溫補(bǔ)脾氣和清熱缺一不可,此雖虛實(shí)并見,也需攻邪。原文第164條云:“傷寒大下后,復(fù)發(fā)汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞,當(dāng)先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！贝藯l雖為熱痞,卻因下、汗后而陽氣虛弱,虛實(shí)兼見,故大黃黃連瀉心湯之煎服法為“以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓”,既可清中焦之熱,又可避免過于苦寒以傷及脾胃之陽[8],以達(dá)攻痞之效。吳昆在《醫(yī)方考》中注解半夏瀉心湯:“姜、夏之辛,所以散痞氣;芩、連之苦,所以瀉痞熱;已下之后,脾氣必虛,人參、甘草、大棗所以補(bǔ)脾之虛?！惫试谥委熎ψC的方劑中,如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、附子瀉心湯和大黃黃連瀉心湯,都有黃芩、黃連二藥,以瀉熱除痞,正中“瀉心湯”之“瀉”。

同樣,結(jié)胸與水氣病的治療也以攻法為主。結(jié)胸為邪氣結(jié)于胸中,故治以祛除邪氣。水氣病則為本虛標(biāo)實(shí)之證,多由臟腑功能障礙導(dǎo)致水液滯留于體內(nèi)所致,故常水與寒并見。張仲景提出治療水氣有三法,“腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”和瀉下逐水,以祛除病理產(chǎn)物為要。

2.2 速攻速?zèng)Q《孫子兵法·作戰(zhàn)篇》強(qiáng)調(diào)速攻:“故兵聞拙速,未睹巧之久也?！闭f明作戰(zhàn)要速戰(zhàn)速?zèng)Q,再巧妙的計(jì)謀也經(jīng)不起久戰(zhàn)的消耗。此句放于治療亦準(zhǔn),病邪初襲則容易祛除,久病則必虛,治病需趁早?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》早已指出早期治療的重要性:“邪風(fēng)之至,疾如風(fēng)雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者半死半生也?！备惺芡庑?必須盡早治療,否則病邪會(huì)由淺而入深,由輕而轉(zhuǎn)重,最終不可醫(yī)治。

該思想在《傷寒論》中也有體現(xiàn),如治療外感的方劑隨著病邪由太陽到陽明的深入而變換,由表及里依次為麻黃湯、大青龍湯、麻杏石甘湯、白虎湯。寒邪襲表,太陽首當(dāng)其沖,衛(wèi)陽被遏,營陰凝滯,太陽經(jīng)氣不利,但正氣足,邪氣盛,正邪相爭,故為表實(shí)證[9],證見“頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無汗而喘”,故以麻黃湯發(fā)汗解表則可愈。若遲遲未治療,當(dāng)汗不汗,則錯(cuò)失良機(jī),病情進(jìn)一步演化,表邪不解,陽氣郁而化熱,便從表寒證轉(zhuǎn)化為表寒里熱證,證見“脈浮緊,發(fā)熱,惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁”,此時(shí)已不適合用麻黃湯,須解表與清里同用方可奏效,故用大青龍湯,在麻黃湯的基礎(chǔ)上倍用麻黃,再加石膏、生姜、大棗,故與麻黃湯相比,發(fā)汗之力更強(qiáng),且能清熱除煩,即增強(qiáng)了攻勢(shì),氣隨液脫,此時(shí)則會(huì)對(duì)正氣產(chǎn)生更大的損耗,故用生姜、大棗顧護(hù)胃氣,以資汗源,可見治療并非一味攻邪,以攻勢(shì)猛為佳,也須隨機(jī)應(yīng)變。若寒邪由表入里,“肺主皮毛”,故襲肺,此時(shí)表邪將盡,而里熱未盛,發(fā)為肺熱喘咳證[10],可見“汗出而喘,無大熱”,治宜麻黃杏仁甘草石膏湯。方中石膏倍于麻黃,故重清宣肺熱而輕發(fā)汗解表,再加杏仁助平喘而降肺氣,甘草顧護(hù)胃氣,共奏清熱宣肺、降氣平喘之功。若仍未能在此階段祛除病邪,邪氣進(jìn)一步入里,則熱入陽明,見“身熱,汗自出,不惡寒反惡熱”,此時(shí)里熱熾盛而腑實(shí)未結(jié),用白虎湯。白虎湯以清陽明里熱為目的,而非清脾胃之熱,故用粳米、甘草,防止脾陽因寒涼之劑衰敗。可見,及時(shí)治療、早期治療之重要,“用藥如用兵”,戰(zhàn)機(jī)不可耽誤,病情亦不能延誤,故攻邪宜速攻速?zèng)Q,治病宜早。

此外,進(jìn)攻重速,收兵也需及時(shí),用于治療,則講究中病即止。在論述服藥方法時(shí),張仲景多次提到“停后服”“止后服”,亦體現(xiàn)了速攻速?zèng)Q的思想。

2.3 伺機(jī)攻邪速攻速?zèng)Q,非沖動(dòng)而為,應(yīng)乘機(jī)以攻?！秾O臏兵法·見威王》言:“事備而后動(dòng)?！闭f明作戰(zhàn)應(yīng)做好充分準(zhǔn)備之后才可行動(dòng)?！秾O子兵法·火攻篇》言:“非利不動(dòng),非地不用,非危不戰(zhàn)?！敝笡]有利益不要行動(dòng),沒有取勝的把握不要用兵,不到危急關(guān)頭不要開戰(zhàn)。二者都強(qiáng)調(diào)了作戰(zhàn)要講求時(shí)機(jī),而臨證用藥亦然[11]。作戰(zhàn)時(shí)機(jī)有先后之分,前者先發(fā)制人,后者先按兵不動(dòng),試探而后攻,二者各有所長,皆在《傷寒論》中有所體現(xiàn)。

2.3.1 先發(fā)制人《傷寒論》第54條言:“病人臟無他病,時(shí)發(fā)熱,自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也,先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯”。此時(shí)臟腑無病,卻時(shí)發(fā)熱而自汗,以其衛(wèi)氣不和,“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”,衛(wèi)氣不能固外,營氣不能內(nèi)守,故發(fā)熱自汗?？梢?病邪在表不在里,仍需攻邪。其發(fā)熱汗出時(shí)發(fā)時(shí)止,若在發(fā)熱汗出之時(shí)服藥,正值正邪交爭激烈,藥力難以發(fā)揮作用?！秾O子兵法·軍爭篇》云:“善用兵者,避其銳氣,擊其惰歸,此治氣者也。”故應(yīng)避開正邪相爭之時(shí),趁虛而入,在發(fā)熱汗出之前服藥,此時(shí)榮衛(wèi)不和,病邪也處于將發(fā)作而尚未發(fā)作之際,可使藥力直達(dá)病所,從而能驅(qū)邪外出[12],此謂“先其時(shí)發(fā)汗則愈”。

2.3.2 角而后攻《孫子兵法·虛實(shí)篇》云:“角之而知有余不足之處。”通過與敵人試探性接觸以知敵人兵力部署,找出薄弱之處,便可避實(shí)就虛,取得勝利,體現(xiàn)了試探法之妙?！秱s病論》中多處運(yùn)用了試探之法,通過給予少量藥物或飲食后觀察病情變化[13-14],以鑒別并確定病因病機(jī),避免誤診誤治?！秱摗返?09條曰:“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉(zhuǎn)矢氣者,此有燥屎也,乃可攻之;若不轉(zhuǎn)矢氣者,此但初頭硬,后必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也?！贝蟪袣鉁倪m用條件為陽明腑實(shí)證,“胃中有燥屎”,但僅憑不大便無法判斷。因此,仲景用少量的小承氣湯進(jìn)行試探,若服后僅矢氣而無大便,可見燥屎已成,而小承氣湯之力雖能下卻尚不足以通便,此時(shí)便可用大承氣湯攻下。若服后無矢氣而大便下,大便先硬后溏,下后腹部脹滿而不欲食,此非陽明腑實(shí)證之燥屎,而是脾虛證[15],故不能用承氣湯攻下。此外,也可用飲食來試探,如用水“少少與飲之”來辨別津傷胃燥抑或是蓄水證,前者可不藥而愈,或用白虎湯類方,后者則用五苓散化氣利水。

伺機(jī)攻邪,或先或后,關(guān)鍵在時(shí)機(jī)的把握,即準(zhǔn)確判斷病情,抓住時(shí)機(jī),及時(shí)用藥,如此才能藥到病除,不作無謂的戰(zhàn)斗。

2.4 攻守權(quán)衡而以攻為主《孫子兵法·軍形篇》對(duì)攻與守有深刻的認(rèn)識(shí):“不可勝者,守也;可勝者,攻也。”若要不被敵人打敗,必須先作好防守工作;要戰(zhàn)勝敵人,就要進(jìn)攻,若要取勝,必先保證己方絕對(duì)安全然后再交戰(zhàn),而防守是為了更好地進(jìn)攻。在《傷寒雜病論》中,因病的特性、當(dāng)時(shí)的認(rèn)知等原因,多注重攻邪,正如兵法中認(rèn)為防守是基礎(chǔ),但要戰(zhàn)勝敵人,進(jìn)攻依然必不可少?！秱s病論》中的攻守權(quán)衡可大致分為以攻為主、守為輔和先進(jìn)攻、后防守。

2.4.1 攻為主、守為輔《孫臏兵法·勢(shì)備》曰:“故有鋒有后,相信不動(dòng),敵人必走?！闭撌隽岁囆腿羟颁h與后衛(wèi)具備且穩(wěn)定協(xié)調(diào)則實(shí)力大增?！秾O臏兵法·客主人分》云:“客倍主人半,然可敵也?！薄翱腿恕睘檫M(jìn)攻之意,“主人”為防守之意,即進(jìn)攻比防御兵力多則可以交戰(zhàn)。在治療虛實(shí)夾雜證時(shí),張仲景多以攻為主而輔之以守,即以祛除病邪為主,扶正補(bǔ)虛為輔,其目的并非是補(bǔ)其不足,而是為了使機(jī)體能承受藥物的攻伐之力,補(bǔ)虛多是在病邪祛除后進(jìn)行,如十棗湯服后需“糜粥自養(yǎng)”。

《傷寒論》全書113首方,生姜、大棗、甘草合用共有31首方,三者配伍有調(diào)和營衛(wèi)氣血、補(bǔ)脾扶正祛邪之功。在治療頑疾,或復(fù)雜病證時(shí),有時(shí)需要使用峻猛之藥,然而此時(shí)病人往往正氣不足,恐難以承受藥力,配伍生姜、大棗、甘草,則可顧護(hù)胃氣不受峻烈藥性所傷,邪祛而正存。如《傷寒論》第161條的旋覆代赭湯:“傷寒發(fā)汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫氣不除者,旋復(fù)代赭湯主之?！蓖庑半m發(fā)汗而解,但經(jīng)誤下誤吐,中氣已傷,脾胃失司而痰涎內(nèi)生,肝胃氣逆,可見虛實(shí)夾雜。然而張仲景并未峻補(bǔ)脾胃,蓋因未見極虛之象,故仍以攻邪為主,以旋覆花、代赭石、半夏降逆化痰、理氣消痞,但此三藥易進(jìn)一步耗傷中氣,故用人參、大棗、生姜、甘草益氣健脾[16],顧護(hù)胃氣?！夺t(yī)宗金鑒》注:“方中以人參、甘草養(yǎng)正補(bǔ)虛,生姜、大棗和脾養(yǎng)胃,所以安定中州者至矣?！比街卦诨到的?兼以補(bǔ)虛,以攻為主,守為輔,故邪祛正安。

2.4.2 先進(jìn)攻、后防守《孫子兵法·虛實(shí)篇》云:“善攻者,敵不知其所守?！鄙朴谶M(jìn)攻能使敵人無法防守。故張仲景祛除病邪重用攻法,尤其是當(dāng)正氣猶存,可耐受藥力時(shí),更是純攻無守,如抵當(dāng)湯?！秱摗返?25條言:“太陽病,身黃,脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者,為無血也,小便自利,其人如狂,血證諦也,抵當(dāng)湯主之?！贝藶轲鰺嵘罱Y(jié)、痼結(jié)太甚。尤在涇認(rèn)為:“瘀熱在里者,其血難動(dòng),故須峻藥以破固結(jié)之勢(shì)也?！惫史街杏盟巍Ⅱ迪x直入血絡(luò)、攻堅(jiān)破瘀,桃仁、酒浸大黃活血化瘀瀉熱,皆峻猛之藥,共為攻下瘀血之峻劑,以治療瘀血重證[17]。病邪深結(jié),痼疾日久,若非猛攻定攻之不下,病邪未祛,而又反復(fù)服藥,更是損傷正氣,病邪入里傳變,后患無窮。故宜速攻、重攻,集中兵力,祛其病邪為當(dāng)務(wù)之急,即便稍有虛象,也宜瘀熱已盡后再復(fù)其正氣,即后以防守。

純攻非長久之計(jì),擊敗敵人后回守以防過度消耗和后續(xù)攻擊才是正道。《司馬法·仁本第一篇》言:“故國雖大,好戰(zhàn)必亡。”早已總結(jié)出窮兵黷武必亡國的道理,祛邪亦非唯用猛藥或用藥以大劑量?！秾O子兵法·行軍篇》言:“兵非貴益多也,惟無武進(jìn),足以并力、料敵、取人而已?！闭f明取勝的關(guān)鍵不在于兵力多,而在于不冒進(jìn),集中兵力,精準(zhǔn)打擊。用于治療,則以辨證論治為原則,對(duì)證下藥,中病即止,速戰(zhàn)速?zèng)Q,否則易損耗正氣,導(dǎo)致體弱,甚至矯枉過正,引發(fā)他病。正如兵法中講究“兵在精而不在多”,《傷寒論》第16條指明要“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,故治療貴在辨證。

3 結(jié)語

兵法思想與中醫(yī)學(xué)都建立在中國傳統(tǒng)哲學(xué)思想基礎(chǔ)之上,哲學(xué)中的陰陽五行等學(xué)說對(duì)軍事與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域均有較大影響,二者有互通之處,故可借兵法理解歷代中醫(yī)學(xué)說的理、法、方、藥,啟發(fā)臨床診療新思路。從兵法的角度探析《傷寒雜病論》,發(fā)現(xiàn)其遣方用藥之規(guī)律與用兵作戰(zhàn)之道相似,論治思路亦與兵法謀略有異曲同工之妙。其治疾思想以攻為重,力求盡早驅(qū)邪外出,輔以必要的防守,即顧護(hù)胃氣,以能承受藥物攻伐之力為度,與兵法中防守為前提、進(jìn)攻為關(guān)鍵的作戰(zhàn)思路相一致。

雖然兵法與中醫(yī)學(xué)有諸多相似之處,但二者也存在差異,如兵法還善于利用敵我雙方的心理,也需要考慮國家、將士的實(shí)力與人民的支持等,對(duì)于中醫(yī)學(xué)的研究并無大用,故不可走進(jìn)形而上學(xué)的困境,牽強(qiáng)附會(huì),而應(yīng)尊重中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn),有所取舍地學(xué)習(xí)與借鑒,才能使中醫(yī)學(xué)在多學(xué)科的背景下兼收并蓄,取長補(bǔ)短。