徐晶晶,李偉林

臺(tái)州市中醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 318000

消化性潰瘍(peptic ulcer,PU)是常見的消化系統(tǒng)疾病,以慢性過程、周期性、節(jié)律性發(fā)作的中上腹痛為主要特點(diǎn)。病程較長,易出現(xiàn)消化道出血、穿孔等并發(fā)癥,并有一定的癌變幾率。研究顯示,我國不同地區(qū)的PU患病率存在一定差異,并且與性別、年齡、幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)感染、發(fā)病季節(jié)等有關(guān)[1-3]。中醫(yī)藥治療PU在促進(jìn)潰瘍愈合、提高Hp根除率、減少并發(fā)癥、降低潰瘍復(fù)發(fā)率等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。

“一氣周流”理論認(rèn)為,PU的主要病機(jī)為肝失疏泄,木郁乘土,中氣樞軸失職,一氣周流不暢,不通則痛,日久由氣入血,血絡(luò)瘀阻,胃膜失養(yǎng)而成潰瘍,其發(fā)病基礎(chǔ)為中氣升降失常。肝胃百合湯出自《夏度衡醫(yī)案》,是全國名老中醫(yī)夏度衡教授的經(jīng)驗(yàn)方,用于治療PU療效顯著。本文基于“一氣周流”理論探討肝胃百合湯治療PU的機(jī)理如下。

1 “一氣周流”理論

黃元御《四圣心源》提出了“左升右降,中氣斡旋,一氣周流”的學(xué)術(shù)思想,闡述了人體臟腑生理過程即為氣機(jī)循環(huán)的本質(zhì),后世將其概括為“一氣周流”理論。“一氣周流”學(xué)術(shù)思想的根源可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老己;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有?！闭J(rèn)為氣的運(yùn)化方式為升降出入,周流運(yùn)行?！端貑枴へ萁摗吩?“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市?！边M(jìn)一步說明了氣機(jī)輸布的通路,脾胃居中,有升有降,連通人體內(nèi)外表里,維持正常生理活動(dòng)。

“一氣”可理解為中氣,即“中焦土氣”?！端氖バ脑础费?“脾為己土,以太陰而主升;胃為戊土,以陽明而主降。升降之權(quán),則在陰陽之交,是謂中氣?！庇盅?“中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也?！薄巴翞樗南笾浮薄八南蠹搓庩栔?陰陽即中氣之浮沉。分而名之,則曰四象,合而言之,不過陰陽。分而言之,則曰陰陽,合而言之,不過中氣所變化耳”“軸樞運(yùn)動(dòng),四象輪轉(zhuǎn)”。黃元御認(rèn)為,中氣是周流過程的原動(dòng)力,是氣機(jī)升降之樞紐,中氣浮沉主導(dǎo)陰陽之升降,陰陽升降則是在四象中輪轉(zhuǎn)不息?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“左右者,陰陽之道路也?！秉S元御提出:“左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?中焦土氣斡旋”“脾升則肝腎亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯,火降則水不下寒,水升則火不上熱”?！秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》亦提出:“人身中氣為軸,四維如輪,軸運(yùn)輪行,輪運(yùn)軸靈?！本C上,“一氣”的運(yùn)動(dòng)形式可概括為人體氣機(jī)以中土為軸,四象為輪,中氣浮沉變化為肝腎之氣隨脾左升,心肺之氣隨胃右降,升降斡旋,運(yùn)行周身,從而完成循環(huán)周流的過程,維持人體正常生理活動(dòng)。因此,中氣升降正常是一氣周流循環(huán)有序的根本?！爸袣馑t升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病。四維之病,悉因于中氣?！比糁袣馓撍?升降失常,影響氣機(jī)運(yùn)行,波及其他臟腑,四維運(yùn)轉(zhuǎn)不利,進(jìn)而使全身氣機(jī)紊亂,變生諸病。另外,《四圣心源》曰:“肝木主生,而人之生氣不足者,十常八九,木氣抑郁而不生,是以病也。”又言:“升者,肝之所司……肝木之善達(dá)者,脾土之左旋也。”肝主疏泄,其生于左,乃左路升發(fā)之樞,對(duì)人體氣機(jī)升降具有引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用,在一氣周流循環(huán)中占主導(dǎo)地位,如周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》所論:“肝者,貫陰陽,統(tǒng)血?dú)?居真元之間,握升降之樞者也。”若木氣抑郁,影響脾升胃降,則氣機(jī)紊亂,易變生諸病。因此,筆者認(rèn)為,“一氣周流”的核心樞紐是脾胃,其關(guān)鍵主導(dǎo)則在肝。

治療上,黃元御提出:“中氣不運(yùn)升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不出此。故以醫(yī)家之要首在中氣”“法當(dāng)治中以培升降之用,燥土而撥轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)”。黃元御治病多從脾升胃降立論,倡導(dǎo)治療用藥首重中氣,以恢復(fù)中氣軸樞之職,調(diào)理氣機(jī)升降出入,從而使四象之氣周流有序。其用藥特點(diǎn)為藥性平和,以平溫為主,不廢寒涼,藥味以辛、甘、苦味為主,歸經(jīng)以脾經(jīng)、胃經(jīng)為主,多升降浮沉并用,注重培中化濕,一氣周流[5]。

2 基于“一氣周流”理論對(duì)消化性潰瘍病機(jī)的認(rèn)識(shí)

PU常見病因有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、素體脾虛、邪毒內(nèi)犯等,各種致病因素常單獨(dú)或相兼作用于機(jī)體而致病。本病病位在胃,與肝、脾關(guān)系密切?！端貑枴ちo(jì)大論》曰:“木郁之發(fā)……故民病胃脘當(dāng)心而痛?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》中提出:“肝為起病之源,胃為傳病之所?！备螢閯偱K,主升主動(dòng),喜條達(dá)而惡抑郁,又主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī)。脾胃同居中焦,乃后天之本,是人體氣機(jī)升降的樞紐。二者在“一氣周流”中均具有重要地位,中氣升降斡旋與肝木氣機(jī)疏泄相輔相成,互相影響。中氣失職,樞軸不利,左路升發(fā)不及,肝木郁陷,乘脾犯胃,進(jìn)一步影響氣機(jī)升降,氣機(jī)阻滯,不通則痛,形成惡性循環(huán)。故本病多反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,病程較長?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》曰:“初病在經(jīng),久痛入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血”“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”。日久由氣入血而成血瘀,經(jīng)脈不通,局部黏膜失養(yǎng)受損而成潰瘍。研究表明[6-9],肝胃郁熱型、肝胃不和型是PU的主要證型?，F(xiàn)代亦有眾多醫(yī)家提出從肝論治胃脘痛的觀點(diǎn)[10-13],通過疏肝、清肝、柔肝等治肝之法,使肝疏泄如常,氣機(jī)升降有序,胃安而痛自止。

綜上可見,PU的發(fā)病基礎(chǔ)在于中氣樞軸失常,氣機(jī)升降失調(diào),主要病機(jī)為肝胃不和,中氣失職,氣機(jī)左升右降失常,周流失序,不通則痛,氣病日久入血,胃絡(luò)受損,潰瘍乃生。因此,治療核心在于恢復(fù)中氣之職,調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,使氣機(jī)通暢,通則不痛。誠如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》所論:“脾胃之病,虛實(shí)寒熱,宜燥宜潤,固當(dāng)詳辨,其于升降二字,尤為緊要”。

3 肝胃百合湯以調(diào)理中氣升降治療消化性潰瘍

肝胃百合湯由全國名老中醫(yī)夏度衡教授所創(chuàng),夏老學(xué)術(shù)思想的特點(diǎn)之一是通過調(diào)整臟腑機(jī)能來調(diào)整陰陽,尤其重視調(diào)理肝脾[14]。他認(rèn)為脾胃居中斡旋,乃臟腑氣機(jī)升降出入之樞紐,肝主疏泄,調(diào)節(jié)全身氣機(jī)疏暢條達(dá),因此治病主張“理脾胃同疏肝木”“治肝可以安胃”。綜上可以看出,黃元御和夏度衡均非常重視氣機(jī)運(yùn)動(dòng)在人體生理病理過程中的作用,且人體氣機(jī)升降與脾胃、肝密切相關(guān),不同的是夏老更加強(qiáng)調(diào)肝在脾胃病發(fā)生發(fā)展中的作用,充分體現(xiàn)了其“后天脾胃難離肝”的觀點(diǎn)。PU主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胃脘部疼痛,常伴反酸、燒心、噯氣、腹脹等癥狀,甚則出現(xiàn)嘔血、黑便等重癥。夏老認(rèn)為本病病位雖在胃,但其發(fā)生發(fā)展與肝、脾密切相關(guān)。脾胃氣機(jī)升降有賴于肝木疏泄,若情志不舒,肝木左升不及,橫逆乘土,升降失常,氣機(jī)阻滯,不通則痛,且病程中易出現(xiàn)氣郁日久則化火傷陰、久痛入絡(luò)則氣滯血瘀互結(jié)等病理變化。這一病機(jī)、臨床特點(diǎn)與“一氣周流”理論相類似,治療時(shí)均以恢復(fù)氣機(jī)升降為要。

夏老自擬肝胃百合湯治療胃脘痛,全方從調(diào)暢氣機(jī)入手,以復(fù)脾胃升降之功。實(shí)驗(yàn)研究表明[15-18],肝胃百合湯能夠通過影響相關(guān)蛋白的表達(dá),減輕胃黏膜受損后的炎癥反應(yīng),促進(jìn)黏膜再生修復(fù)和潰瘍愈合。臨床研究表明[19-23],肝胃百合湯治療肝胃不和型胃脘痛療效確切,安全性良好,可顯著改善胃脘痛、腹脹、噯氣、惡心等臨床癥狀。同時(shí)也有相關(guān)研究表明[24-25],肝胃百合湯具有抑制幽門螺桿菌、促進(jìn)潰瘍愈合的作用。

《醫(yī)源·陰陽升降論》中提到:“天地之道,陰陽而已矣;陰陽之理,升降而已矣……以藥性之陰陽,治人身之陰陽,藥性之升降,調(diào)人身之升降,則人身之陰陽升降,自合于天地之陰陽升降矣。”中藥的升降浮沉是指藥物在人體內(nèi)具有一定作用趨向,其理論的由來與臟腑氣機(jī)的升降出入密切相關(guān)[26],臨床用藥時(shí)對(duì)于人體陰陽平衡、氣機(jī)調(diào)整方面有重要指導(dǎo)意義。因此基于“一氣周流”理論探討肝胃百合湯治療消化性潰瘍的機(jī)理,可從藥物的升降浮沉角度展開。

肝胃百合湯由7味藥物組成,分別為柴胡、烏藥、川楝子、黃芩、百合、丹參、郁金。柴胡既可升肝脾之陷,亦可降膽胃之逆,為升降相兼類中藥[27]。川楝子苦寒性降,主入肝經(jīng),功擅疏肝行氣止痛;烏藥辛開溫通,上走肺脾,下達(dá)于腎,能通理胸腹氣機(jī),順氣降逆,同時(shí)可制約川楝子、黃芩苦寒之性,以防苦寒?dāng)∥浮８斡羧站每苫療?黃芩性味苦寒,入足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng),大寒可清郁熱,大苦能降胃氣,黃元御《長沙藥解》謂黃芩:“瀉相火而清風(fēng)木,肝膽郁熱之證,非此不能除”[28]。上藥合用,柴胡左升清陽,烏藥、川楝子、黃芩右降濁火,多臟調(diào)燮,升清降濁以暢達(dá)氣機(jī),助中軸四維恢復(fù)秩序,一氣周流正常運(yùn)轉(zhuǎn)。夏老提出:“久病致虛,當(dāng)以補(bǔ)之。但溫補(bǔ)則滯胃,滋膩之藥又礙脾,故重用百合、丹參清輕平補(bǔ)之品,以益氣調(diào)中,生血,養(yǎng)胃陰?！卑俸衔陡市晕⒑?潤胃而不濕脾,健脾而不燥胃,培中利氣,扶土抑木。丹參味苦微寒,素有“一味丹參,功同四物”的說法,本質(zhì)是通過活血祛瘀使氣血通暢,以達(dá)到補(bǔ)血的目的。日久病邪由氣入血,氣滯血瘀。《本草經(jīng)疏》曰:“郁金本入血分之氣藥……此藥能降氣,氣降即是火降,而性又能入血分,故能降下火氣,則血不妄行。”郁金辛苦性寒,能祛瘀血、解肝郁、清郁熱、降胃氣,與丹參合用祛瘀生新,與柴胡共用行氣解郁,可疏利肝經(jīng)氣血,達(dá)氣血并調(diào)之效?？v觀全方的用藥特點(diǎn),歸經(jīng)上以脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)為主,藥性為寒溫并用,藥味則以辛苦為主,少佐甘味。諸藥合用,相配得當(dāng),既可疏肝暢達(dá)以助左升,又能泄熱降逆以助右降,升降兼顧,氣血并調(diào),治肝安胃,核心在于調(diào)理脾胃中氣升降,恢復(fù)“一氣”之周流,從而使病癥得解。

4 小結(jié)

“一氣周流”理論是對(duì)清代名醫(yī)黃元御學(xué)術(shù)思想的高度概括,核心在于脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐,重視肝在氣機(jī)運(yùn)動(dòng)中的主導(dǎo)地位?；凇耙粴庵芰鳌崩碚?PU的發(fā)病基礎(chǔ)為中氣斡旋失司,肝脾左升不及,肺胃右降失常,一氣周流紊亂,氣機(jī)阻滯,不通則痛。肝胃百合湯以升木達(dá)郁,右降肺胃,調(diào)暢氣機(jī),恢復(fù)中氣正常升降為治療核心,使肝氣條達(dá),四維輪轉(zhuǎn),升降有序,從而改善PU癥狀,促使疾病向愈。