龍舒妮

廣州新海醫(yī)院,廣東 廣州 510220

下肢慢性靜脈功能不全是指靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常使靜脈回流不暢、壓力過高導(dǎo)致的一系列綜合征,以下肢沉重、疲勞、脹痛、水腫、靜脈曲張為主要臨床表現(xiàn)[1]。靜脈水腫的出現(xiàn)則提示疾病向中重度方向發(fā)展,不及時(shí)干預(yù)可進(jìn)展為瘀積性皮炎、脂質(zhì)硬皮病、靜脈潰瘍等[2]。水氣之名,首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“諸有水氣者,微腫先見于目下也?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》記載:“夫不得臥,臥而喘者,是水氣之客也。”《素問·水熱穴論》言:“上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》首次提出水氣病病名:“病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。”下肢慢性靜脈性水腫屬“水氣病”范疇,現(xiàn)從水氣病角度將其病因病機(jī)及治法闡釋如下。

1 病因病機(jī)

1.1 感受外邪,營(yíng)衛(wèi)郁滯《金匱要略·水氣病脈證并治》言:“脈浮而洪,浮則為風(fēng),洪則為氣,風(fēng)氣相搏,風(fēng)強(qiáng)則為隱疹,身體為癢,癢為泄風(fēng),久為痂癩。氣強(qiáng)則為水,難以俯仰。風(fēng)氣相擊,身體洪腫,汗出乃愈。惡風(fēng)則虛,此為風(fēng)水。” “黃汗,其脈沉遲,身發(fā)熱,胸滿,四肢頭面腫,久不愈,必致癰膿?！闭龤獠蛔?表氣虛,腠理開泄,衛(wèi)外不固,則容易感受風(fēng)邪,因風(fēng)致水,病位在表可出現(xiàn)脈浮,汗出,身重,水濕浸潤(rùn)肌膚。在衛(wèi)表空虛的情況下,機(jī)體又容易外感濕邪,水濕侵入機(jī)體深層,濕停肌腠、營(yíng)衛(wèi)郁滯[3-4]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“故天之邪氣,感則害人五臟……地之濕氣,感則害皮肉筋脈?！薄端貑枴ちo(jì)大論》曰:“感于寒濕,則民病身重,跗腫,胸腹?jié)M?！泵鞔w獻(xiàn)可《醫(yī)貫·濕論》云:“有在天之濕,雨露霧是也。在天者本乎氣,故先中表之榮衛(wèi)。有在地之濕,泥水是也,在地者本乎形,故先傷肌肉筋骨血脈”。濕性重濁趨下,傷人筋骨血脈則下肢肢體酸重、乏力、水腫,濕邪阻滯,營(yíng)衛(wèi)郁滯,血行不暢,瘀積于下,瘀血不祛,新血難生,久則肌膚筋脈失于濡養(yǎng),發(fā)于筋脈則迂曲擴(kuò)張;“風(fēng)強(qiáng)則為隱疹”,外有風(fēng)氣,內(nèi)有水氣,風(fēng)為陽邪,容易化熱化燥,影響營(yíng)血分,致下肢皮膚蘊(yùn)疹瘙癢,色素沉著;或因風(fēng)邪合并濕邪,濕邪化熱,或素體脾胃蘊(yùn)熱,日久不愈,傷人血分,發(fā)為癰膿。

1.2 臟腑功能失調(diào)《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“五臟水”的概念,五臟病皆可形成水氣病?！靶乃?其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫?！比松碇枤赓囆年栔?心陽不宣則血行不利,聚水為腫,故身腫、陰腫[5]。心水是由于心氣不足,陽氣虛弱,心陽受到困郁,不能鼓動(dòng)水液運(yùn)行引起的。所謂“正虛之處,正為留邪之所。”心主血脈,心氣是推動(dòng)血液循行的原動(dòng)力,心氣不足,下肢筋脈聚結(jié),脈絡(luò)瘀滯,發(fā)為肢體水腫,伴心慌、乏力,多見于下肢靜脈性水腫合并心力衰竭患者?！案嗡?其腹大,不能自轉(zhuǎn)側(cè),脅下腹痛,時(shí)時(shí)津液微生,小便續(xù)通?！备问д{(diào)達(dá),氣機(jī)不暢,乘犯脾土,脾失運(yùn)化,水液內(nèi)停而形成肝水。肝主筋,主疏泄,下肢水腫伴青筋盤曲、胸悶、善太息,往往與肝失疏泄,筋脈失養(yǎng)有關(guān)[6]?！胺嗡?其身腫,小便難,時(shí)時(shí)鴨溏。”肺為水之上源,若通調(diào)水道失司,水液無法下注膀胱,則身腫,小便難,肺氣宣降失常,大腸傳導(dǎo)失司,水走于腸間則大便溏。肺通調(diào)水道,布散津液,下輸腎與膀胱,下肢水腫,伴氣短、咳嗽、呼吸不利,多與肺氣不宣,通調(diào)水道失常致水液停滯有關(guān)?！捌⑺?其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難?！逼⑺饕怯捎谄馓澨?中氣不足,脾虛不運(yùn),水濕內(nèi)停所致,癥見疲倦乏力,少氣懶言,四肢苦重且水腫?！爸T濕腫滿,皆屬于脾”,脾主運(yùn)化,主升清,下肢出現(xiàn)腫脹、困重,甚則脹痛,伴神疲乏力、腹脹、便溏,多與脾氣不足,清陽不升,濁氣聚于下有關(guān)。脾氣虧虛,中氣下陷,脾失運(yùn)化,濕濁內(nèi)生,濕性下趨,濕、瘀壅阻下肢是下肢慢性靜脈疾病發(fā)病的常見病因[7]?！澳I水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦?！蹦I陽具有蒸騰氣化作用,升清降濁,從而調(diào)節(jié)水液代謝。腎陽虛衰,不能化氣行水,水濕內(nèi)停,膀胱氣化不利,水無所主而妄行,泛溢肌膚而發(fā)為水腫[8]。水濕浸淫前陰,腎陽虛衰不能溫煦四肢,不能上榮于面,則見腰痛、不得溺、兩足逆冷。下肢水腫較重,伴腰酸肢冷,多與腎氣不足致水津失布、濕邪泛溢有關(guān)。

1.3 水液停滯,瘀血凝結(jié)《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“寸口脈遲而澀,遲則為寒,澀為血不足。趺陽脈微而遲,微則為氣,遲則為寒……陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散;實(shí)則失氣,虛則遺尿,名曰氣分”。

人體正常的水液代謝運(yùn)行與氣息息相關(guān),聚則成形,散則為氣,臟腑陽氣虧虛,不能有效推動(dòng)水液的正常輸布、運(yùn)行,使水液聚于體內(nèi)或泛于肌表,從而產(chǎn)生水氣病。陽氣衰微,寒氣凝滯,氣化不足可致水液內(nèi)停而致水腫。氣分病是氣滯水停導(dǎo)致的水氣互結(jié)病證,包含但不限于陽虛寒凝[9]。氣病及水,需注意鑒別陽氣虛弱導(dǎo)致的氣化不足還是氣機(jī)不暢引起的氣滯水停。水氣病氣分證應(yīng)表現(xiàn)為氣化不及與氣機(jī)不暢兩個(gè)方面[10]?！堆C論》記載:“水、氣本為同類,故治水者當(dāng)兼理氣,蓋氣化水自化也。治氣者亦當(dāng)兼水,以水行氣亦行也。”氣虛、氣郁、陽虛均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢而引起水液不行,治療水腫要注意氣機(jī)的調(diào)暢,注意恢復(fù)肺、脾、肝等臟腑的功能。《金匱要略·水氣病脈證并治》記載:“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分?！庇衷?“問曰:病有血分,水分,何也?師曰:經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治;先病水,后經(jīng)水?dāng)?名曰水分,此病易治。何以故?去水,其經(jīng)自下”。

南宋楊士瀛則在《仁齋直指方論》中提出:“經(jīng)脈不行,血化為水,四肢紅腫,則曰血分。凡此類等,皆水氣之所由作也?！彼和?令經(jīng)絡(luò)脈道不通,氣血運(yùn)行不利,瘀血凝結(jié),進(jìn)一步阻遏水道,令水飲、瘀血泛溢于外,故四肢外現(xiàn)赤縷、腫脹難耐,此證為水腫血分證。下肢靜脈性水腫病位在下肢血脈,常常出現(xiàn)血水同病的病理變化,尤其是下肢深靜脈血栓后靜脈功能不全者,患者血分及水、血水同病的表現(xiàn)更為典型,或因沖任虧虛,或因血脈壅塞而致“血不利”,由于瘀血難化,血虛難補(bǔ),血分深而難通,則病難治。

2 治法

水氣病的治療,總的原則是因勢(shì)利導(dǎo),張仲景提出:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。

2.1 汗法汗法指的是通過發(fā)汗藥物開泄腠理、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi),使邪從表散的一種治法[11]?！端貑枴乎蝉氛摗酚涊d了“開鬼門,潔凈府”的治法,高士宗《素問直解》曰:“開鬼門,乃開發(fā)毛腠而汗出也?！逼渲小伴_鬼門”指的就是汗法。若水氣在表、在上者,因而越之,當(dāng)施以發(fā)汗解表,使水邪從汗而解?！督饏T要略·水氣病脈證并治》言:“風(fēng)水,其脈自浮,外證骨節(jié)疼痛,惡風(fēng);皮水,其脈亦浮,外證胕腫,按之沒指,不惡風(fēng),其腹如鼓,不渴,當(dāng)發(fā)其汗”。

下肢慢性靜脈性水腫雖然病位在下肢,但汗法在其治療過程中仍然具有重要的地位,其主要體現(xiàn)在通過汗法益衛(wèi)固表以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。下肢靜脈性水腫患者常常有下肢疲倦沉重、乏力、酸重等氣虛癥狀,陽氣虛弱、正氣不足是本病發(fā)病根本,氣不行則水不行,氣不行則血不行,因此在治療過程中以黃芪類方益氣通絡(luò),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),使氣血運(yùn)行通暢,促進(jìn)肢體局部瘀血吸收[12]。

如果患者表證、虛證明顯,惡風(fēng)與汗出并見,可選用防己黃芪湯,《金匱要略·水氣病脈證并治》第 22 條曰:“風(fēng)水,脈浮身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之。”此證屬于衛(wèi)陽不足,水濕泛溢,治當(dāng)復(fù)振衛(wèi)陽,化氣行水。黃芪、白術(shù)、甘草益氣固表,配合生姜、大棗建中氣以利水,防己利水除濕。如患者合并有下肢疼痛、麻木不仁,可選用黃芪桂枝五物湯加味[13]。如患者風(fēng)濕在表,濕邪有化熱之象,可以采用清熱利濕發(fā)汗法,選用三仁湯、藿香夏苓湯合麻黃連翹赤小豆湯開越、通泄、清熱等。孫光榮教授認(rèn)為,麻黃連翹赤小豆湯解表、利小便,可運(yùn)用其加減治療各類濕熱瘀表的瘡瘍病[14]。

2.2 利小便法下肢反復(fù)水腫,甚至合并潰瘍,沉重明顯者,為脾虛濕盛,需重視利小便法。清代醫(yī)家葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岬?“吾吳濕邪害人最多……熱病救陰猶易,通陽最難……通陽不在溫,而在利小便?！毕轮造o脈性水腫始終不離濕,濕為陰邪,易阻滯陽氣,形成“陽郁”之證,故當(dāng)予“通陽”之法。濕邪黏滯重濁,郁而化熱者出現(xiàn)下肢水腫伴皮疹、瘙癢、潮紅,甚至潰瘍,創(chuàng)面黃色或黃白色,膿水黃稠,伴有舌苔黃膩,脈滑等全身癥狀;寒化則出現(xiàn)下肢腫脹伴沉重、乏力、夜間痙攣性疼痛、潰瘍創(chuàng)面蒼白,膿水清稀,伴有口淡,大便溏泄,舌淡苔白膩,或黃膩,脈沉弱等全身癥狀。通過利小便讓濕濁通過小便而出,濕祛則郁滯自解,陽氣自通[15]。在方劑的選擇上,以茯苓類方為主。有學(xué)者運(yùn)用防己茯苓湯治療下肢慢性靜脈性水腫,取得了良好的療效[16-17]。

五苓散是治療“氣化不利,水液內(nèi)?！钡闹鞣?有利水祛濕、溫陽化水之功。有學(xué)者報(bào)道[18-20],五苓散治療水腫具有良好療效。劉華為教授認(rèn)為,痰、濕、水、瘀4邪常互為因果,相互結(jié)合,是氣化失常的結(jié)果,又是氣化失常的原因,五苓散可以通陽化氣,利水滲濕,可治療各種類型的水腫[21]。臨證可根據(jù)患者的具體情況,運(yùn)用淡滲利濕、溫陽利濕、養(yǎng)陰利水、清熱利濕等方法,方選五苓散、防己茯苓湯[22]、補(bǔ)陽還五湯[23]、四妙散[24]、豬苓湯、越婢湯等。

2.3 下法《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“夫水病人,目下有臥蠶……脈伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之。”此處之下法,主要是指活血化瘀法,《血證論》云:“瘀血化水,亦發(fā)水腫病,是血病而兼水也?！碧岢鲳鲅撬[的病理因素之一。

下肢靜脈水腫常見于原發(fā)性下肢靜脈功能不全后期或下肢深靜脈血栓后遺癥后期,病在血分,化瘀利水法要貫穿治療始終。血瘀有血虛致瘀、血寒致瘀、血熱致瘀、痰濕瘀滯的不同,故治療時(shí)在活血化瘀的基礎(chǔ)上,有養(yǎng)血活血化瘀、溫經(jīng)活血化瘀、涼血活血化瘀、祛濕化瘀的不同。張仲景創(chuàng)制的多首方劑可用于血分病的治療,如桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、大黃甘遂湯、硝石礬石散、蒲灰散等[25]。桂枝茯苓丸可以活血化瘀、消癥利水,是血水同治的代表方。有學(xué)者以桂枝茯苓丸治療下肢靜脈曲張取得良好療效[26]。

當(dāng)歸芍藥散具有養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕之功,不僅能治療下肢靜脈性水腫,對(duì)下肢靜脈功能不全患者痙攣性疼痛亦具有良好的效果。李延教授認(rèn)為,當(dāng)歸芍藥散與四逆散合用,可治療特發(fā)性水腫[27]。

《金匱要略·水氣病脈證并治》中提到:“厥而皮水者,蒲灰散主之?！彼白璧K血脈運(yùn)行,水濕停聚,阻隔陽氣,陽氣不達(dá)四肢則四肢厥逆,血水同病,治療用蒲灰散,方中蒲黃化瘀利水,滑石泄熱利濕?！鹅`樞·百病始生》 記載:“濕氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！碧碉嬎疂駶瓬},血水膠結(jié),血液運(yùn)行不暢而瘀滯,可導(dǎo)致痰飲水濕血瘀之證,治以活血化瘀聯(lián)合清熱利濕之法[28]。

該病為本虛標(biāo)實(shí)之證,峻下逐水法應(yīng)用較少。在下肢深靜脈血栓形成急性期,患者因瘀血凝結(jié)而導(dǎo)致肢體急劇水腫,或水腫日久,水結(jié)于內(nèi),瘀血凝滯,病入血分,應(yīng)用其他治療方法難以奏效時(shí),可稍稍使用峻下逐水法,但要注意中病即止,且需時(shí)時(shí)固護(hù)正氣、保存陰液,藥后應(yīng)調(diào)護(hù)脾胃,且體虛者慎用[29]。

活血化瘀藥物可選用丹參、生地黃、益母草、牛膝、蘇木、當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、赤芍等養(yǎng)血活血;日久入絡(luò),形成癥瘕,加入三棱、莪術(shù)、雞血藤等逐瘀通絡(luò),烏梢蛇、蟬蛻、地龍、土鱉、僵蠶、水蛭、蜈蚣、全蝎等搜剔風(fēng)邪,解毒散結(jié);浙貝母、牡蠣可化痰散結(jié),若患者合并有瘀積性皮炎時(shí),可加入牡蠣,但用量宜小。

3 小結(jié)

從水氣病角度治療下肢慢性靜脈性水腫,要重視調(diào)暢氣機(jī),恢復(fù)五臟功能,因病位在下肢血脈,血不利則為水,因此,尤其要注重活血利水。