饒明聰, 鐘榕檳, 張秋萍, 馮長(zhǎng)美, 黃敏方

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是一種具有潛在危險(xiǎn)性的全身性疾病,全球患病率為7%～10%,其中成年人患病率為1%～5%[1-3],受到越來越多研究者的關(guān)注。目前,口腔正畸科醫(yī)師主要通過下頜前移口腔矯治器來治療OSA患者,該方法安全、無創(chuàng)、可調(diào)改[4],但其對(duì)于不同嚴(yán)重程度的OSA患者的療效等方面的研究不多,且大多數(shù)研究未能分析口腔矯治器治療對(duì)OSA患者睡眠結(jié)構(gòu)的影響程度。鑒此,本研究旨在探討下頜前移口腔矯治器治療不同嚴(yán)重程度OSA患者后多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)檢查獲得的睡眠指標(biāo)和呼吸指標(biāo)水平的變化情況,了解口腔矯治器治療對(duì)不同嚴(yán)重程度OSA患者的療效和適用性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2009年12月至2019年10月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔正畸科收治的OSA或單純鼾癥患者74例,均經(jīng)PSG檢查確診。其中男49例,女25例,年齡(45.5±10.6)歲,體質(zhì)量指數(shù)(24.93±2.39)kg/m2。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)劃分疾病的嚴(yán)重程度[5]:輕度,5次/h30次/h。單純鼾癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:患者夜間有不同程度的打鼾,無日間思睡,PSG檢查無睡眠片段化,無睡眠期低氧,AHI<5次/h。據(jù)此,本研究輕度OSA組、中度OSA組、重度OSA組和單純鼾癥組分別有18例、18例、21例和17例。四組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):KY-SY-2019-088),研究對(duì)象知情同意參與。

表1 四組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) OSA患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)精神狀態(tài)良好,能自主步入診療室并正確回答醫(yī)師的提問;(3)患者不愿意或無法耐受正壓通氣機(jī)或其他治療方法,選擇使用單一體下頜前移口腔矯治器治療;(4)戴單一體下頜前移口腔矯治器行PSG檢查前半年內(nèi)未服用安眠類藥物;(5)戴矯治器行PSG監(jiān)測(cè)當(dāng)晚無失眠癥狀;(6)治療依從性良好,每個(gè)星期堅(jiān)持使用下頜前移口腔矯治器至少5晚,每晚戴用時(shí)間>5 h;(7)戴用矯治器能正常入睡1個(gè)月后,行夜間睡眠PSG復(fù)查,復(fù)查機(jī)型及環(huán)境與治療前相同。單純鼾癥組納入標(biāo)準(zhǔn)同上述(1)(2)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有慢性失眠及神經(jīng)精神疾病史;(2)嚴(yán)重牙周炎,牙槽骨吸收超過根長(zhǎng)的2/3,或余牙少于9顆;(3)嚴(yán)重的顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint,TMJ)功能紊亂,開閉口絞鎖狀,X線檢查示關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩骨質(zhì)連續(xù)性破壞;(4)合并有其他嚴(yán)重的全身性疾病。

1.3治療方法 在治療前對(duì)符合口腔矯治器適應(yīng)證的OSA患者取雙頜模型,口內(nèi)制取重建牙合蠟,將重建牙合蠟戴入口內(nèi)拍攝頭顱定位側(cè)位片及TMJ薛氏位片。若X片顯示此時(shí)上氣道通暢或加寬,雙側(cè)TMJ結(jié)構(gòu)對(duì)稱,髁突頂點(diǎn)位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點(diǎn)的下方或稍下后方,髁狀突前移距離雙側(cè)相同,則選用該重建牙合蠟制作下頜前移口腔矯治器(軟硬塑、硬塑或軟塑),見圖1。患者戴用矯治器合適后囑其夜間戴用并告知注意事項(xiàng)。戴用能正常入睡1個(gè)月后復(fù)診,復(fù)診時(shí)除詢問有無不適并做相應(yīng)處理外,還建議患者戴矯治器行PSG復(fù)查,以評(píng)估療效。

?軟硬塑下頜前移口腔矯治器;?硬塑下頜前移口腔矯治器;?軟塑下頜前移口腔矯治器

1.4PSG檢查及觀察指標(biāo) OSA患者于治療前及矯治器戴用1個(gè)月后行PSG檢查,單純鼾癥患者作為對(duì)照只在治療前進(jìn)行PSG檢查。檢查儀器為多導(dǎo)睡眠分析儀(型號(hào):Embla S 7000;澳大利亞Compumedics有限公司),檢查內(nèi)容包括9項(xiàng)睡眠指標(biāo),分別為:睡眠潛伏期(sleep latency,SL)、快速眼球運(yùn)動(dòng)(rapid eye movement,REM)睡眠潛伏期(REM latency,RL)、總睡眠時(shí)間(total sleep time,TST)、睡眠效率(sleep efficiency,SE)、覺醒指數(shù)(arousal index,ArI)、各睡眠分期(REM期、N1期、N2期、N3期)占整個(gè)睡眠期的百分比。7項(xiàng)呼吸指標(biāo)分別為:呼吸暫停指數(shù)(apnea index,AI)、低通氣指數(shù)(hypopnea index,HI)、AHI、清醒狀態(tài)下的平均血氧飽和度(average arterial oxygen saturation,ASpO2)、睡眠狀態(tài)下最低血氧飽和度(the lowest arterial oxygen saturation,LSpO2)、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、最長(zhǎng)低通氣持續(xù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1四組治療前后睡眠指標(biāo)水平比較 治療前,重度OSA組的N1期占比顯著高于輕度OSA組、中度OSA組和單純鼾癥組(P<0.05)。治療后,各組之間N1期占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較,輕度OSA組的N3期占比升高,中度OSA組的ArI降低,重度組N1期占比降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不論是在治療前還是治療后,四組的SL、RL、TST、SE、ArI、REM期占比、N2期占比和N3期占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組治療前后睡眠指標(biāo)水平比較

2.2四組治療前后呼吸指標(biāo)水平比較 治療前,四組AI、HI、AHI、清醒狀態(tài)下ASpO2、睡眠狀態(tài)下LSpO2、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、最長(zhǎng)低通氣持續(xù)時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,四組AI、HI、AHI、睡眠狀態(tài)下LSpO2、最長(zhǎng)低通氣持續(xù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),清醒狀態(tài)下ASpO2、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較,輕度OSA組AI、HI、AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、最長(zhǎng)低通氣持續(xù)時(shí)間均減少,睡眠狀態(tài)下LSpO2上升;中度OSA組AI、HI、AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間減少,睡眠狀態(tài)下LSpO2上升;重度OSA組AI、HI、AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、最長(zhǎng)低通氣持續(xù)時(shí)間減少,睡眠狀態(tài)下LSpO2、清醒狀態(tài)下ASpO2上升,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 四組治療前后呼吸指標(biāo)水平比較

3 討論

3.1睡眠對(duì)機(jī)體的各系統(tǒng)生理功能具有重要調(diào)節(jié)作用,雖然在整夜睡眠中深睡眠N3期占比不高,但睡眠質(zhì)量的好壞卻與其密切相關(guān)。在N3期,人體的各項(xiàng)生命活動(dòng)降到最低水平,大腦皮層得到充分休息,能量消耗減少,生長(zhǎng)激素分泌達(dá)到高峰,有助于兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育以及成年人能量和體力的恢復(fù)。長(zhǎng)期失眠患者精神不佳、面容蒼老是由于其缺乏N3期睡眠所致。有研究顯示,成人OSA患者疲倦、白天思睡、注意力不集中、打鼾、失眠等癥狀與N3期睡眠減少相關(guān),與其他睡眠期異常關(guān)聯(lián)不顯著[7]。

3.2若睡眠中出現(xiàn)多次的微覺醒會(huì)打亂或終止整個(gè)睡眠周期的連續(xù)性,但微覺醒對(duì)于未進(jìn)行治療的OSA患者有利也有弊。有利的是,它能使堵塞或狹窄的上氣道重新打開,使通氣恢復(fù);而不利的是,睡眠的生理進(jìn)程被打斷,導(dǎo)致患者睡眠連續(xù)性被破壞,出現(xiàn)睡眠片段化。本研究結(jié)果顯示,輕度OSA組在經(jīng)治療后N3期所占比例增加,中度OSA組ArI降低,考慮為下頜前移口腔矯治器戴用后通過固定下頜的位置,對(duì)抗了睡眠時(shí)下頜的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)和后移,同時(shí)增加腭肌張力,減少了氣道塌陷的可能,使患者夜間不會(huì)因上氣道狹窄、堵塞而發(fā)生缺氧和覺醒[8-9]。有研究顯示,接受口腔矯治器治療OSA與否并不影響患者的TST、SE、REM期占比(P>0.05)[10]。Sutherland等[11]研究顯示,經(jīng)口腔矯治器治療后,患者的SE、SL、RL以及REM期占比與治療前比較無顯著變化,但N2期占比增加,N1期、N3期占比減少,雖然深睡眠比例減少,但是由于氣道容積增加,患者呼吸相關(guān)的微覺醒次數(shù)減少,睡眠片段化減少。這些研究均未對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分組研究。本研究結(jié)果顯示重度OSA組治療前后的N3期占比無顯著差異。也有研究發(fā)現(xiàn),中、重度OSA患者經(jīng)口腔矯治器治療后,N3期睡眠時(shí)間在中度OSA患者中有所增加,而在重度OSA患者中則無顯著變化;治療后中、重度OSA患者的炎癥指標(biāo)(C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素1β、腫瘤壞死因子α)均改善,提示口腔矯治器治療后患者睡眠質(zhì)量得到改善,機(jī)體抗感染能力增強(qiáng)[12]。

3.3OSA的病因極為復(fù)雜,其中睡眠中上氣道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常是主要的危險(xiǎn)因素之一。上呼吸道周圍有軟組織和骨結(jié)構(gòu),如軟組織收縮擴(kuò)大或穩(wěn)定上氣道的肌力不平衡,則有可能導(dǎo)致上呼吸道塌陷?？谇怀C治器主要針對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制中的解剖學(xué)因素來治療OSA,戴入后可增加或維持上氣道大小(特別是腭咽橫截面積),減少咽部塌陷,降低疾病嚴(yán)重程度[13-14]。因此,患者戴入口腔矯治器后其下頜處于前伸位置,氣道容積穩(wěn)定或增加,氣道變得順暢。本研究中,患者戴入重建牙合蠟后拍攝頭顱定位側(cè)位片,在觀察到上氣道擴(kuò)大及變順暢才選用制作矯治器,以此確保所制矯治器的有效性,使患者呼吸暫停及低通氣次數(shù)和時(shí)間減少,減輕低氧血癥[15]。本研究結(jié)果也顯示,下頜前移口腔矯治器能夠降低OSA患者的呼吸暫停和低通氣時(shí)間及次數(shù),提高其夜間血氧飽和度。

3.4雖然單純鼾癥患者的睡眠結(jié)構(gòu)與正常健康者不完全相同,但兩者的差異不顯著[16]。PSG監(jiān)測(cè)亦顯示,單純鼾癥患者不存在大量的呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺醒,睡眠結(jié)構(gòu)通常是正常的,且打鼾的嚴(yán)重程度并不影響患者的睡眠結(jié)構(gòu),因此本研究選取單純鼾癥患者作為對(duì)照組。Shahveisi等[16]研究顯示,在未進(jìn)行嚴(yán)重程度分層的情況下可觀察到OSA患者的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,夜間睡眠時(shí)覺醒時(shí)間增多,淺睡眠(N1期)增多,這與本研究結(jié)果相似。也有研究認(rèn)為,重度OSA患者淺睡眠時(shí)間占TST的比例顯著高于單純鼾癥患者,N3期占比顯著低于單純鼾癥患者。OSA患者病情越嚴(yán)重,睡眠結(jié)構(gòu)越紊亂。隨著病情嚴(yán)重程度增加,OSA患者REM睡眠時(shí)間占比較深睡眠高,N3期占比減少甚至缺乏,這可能會(huì)損害記憶鞏固和減弱學(xué)習(xí)能力,從而導(dǎo)致記憶喪失[17]。本研究中,重度OSA患者治療前后睡眠指標(biāo)參數(shù)與單純鼾癥者相似,與上述研究結(jié)果有所差異,考慮可能是因?yàn)榧韧芯恐蠴SA患者體質(zhì)量指數(shù)偏高,年齡偏大,也可能是本研究樣本量較小所導(dǎo)致。

3.5本研究發(fā)現(xiàn),在治療后,輕、中度OSA組AI與單純鼾癥患者相似,重度OSA組治療后AI、HI、AHI雖然明顯降低,但仍顯著高于單純鼾癥組。因此對(duì)于重度OSA患者,除口腔矯治器治療外還可考慮聯(lián)合其他治療方式,如正壓通氣機(jī)等,以提高療效[18]。治療后,OSA患者LSpO2提高,但仍然低于正常范圍的單純鼾癥組。因此認(rèn)為,盡管使用矯治器后呼吸指標(biāo)參數(shù)趨于正常,但由于組織器官長(zhǎng)期缺氧、功能受損,而且低氧血癥的發(fā)生除與呼吸氣流受阻使吸入肺部的氧氣不足有關(guān)以外,還與肺部彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加、氧耗量增加而吸入氧氣量不足等因素有關(guān)。若這些因素未能消除,低氧血癥難以完全糾正[19]。盡管大多數(shù)OSA患者低氧血癥發(fā)生時(shí)間較短,但仍有可能使機(jī)體器官受損,故多學(xué)科會(huì)診OSA低氧血癥并予以干預(yù)治療,定期復(fù)查,才能預(yù)防因長(zhǎng)期低氧而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。