趙煥融, 馬志華, 馬俊軍, 付宏偉, 李鈞業(yè), 馬忠英

作者單位：810000 西寧,青海省第五人民醫(yī)院骨科(趙煥融,馬志華,付宏偉,李鈞業(yè),馬忠英);810000 青海,西寧市第一人民醫(yī)院骨一科(馬俊軍)

肱骨近端骨折是骨科常見病,約占全身骨折的4%～10%[1]。近年,隨著人口老齡化的發(fā)展,老年肱骨近端骨折發(fā)生率有上升趨勢。肱骨近端是人體中骨松質(zhì)和骨密質(zhì)的交接部位,有較高的骨折風(fēng)險(xiǎn),治療不當(dāng)可影響患者上肢活動(dòng)和生活質(zhì)量[2]。高齡患者隨著年齡增大、骨質(zhì)流失,肱骨近端骨折風(fēng)險(xiǎn)高,其主要病因是低能量傷,約占老年上肢骨折的40%[3-4]。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療老年肱骨近端骨折的首選術(shù)式,但關(guān)于手術(shù)入路方式尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)[5]。三角肌胸大肌間隙入路和三角肌入路是治療肱骨近端骨折的常用入路方式。傳統(tǒng)的三角肌胸大肌間隙入路手術(shù)創(chuàng)傷大,需進(jìn)行廣泛的軟組織剝離和肌肉牽拉,對(duì)神經(jīng)及血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)也較大,不利于術(shù)后早期康復(fù)[6]。而三角肌入路是經(jīng)三角肌前中束之間微創(chuàng)進(jìn)入,出血量少,軟組織損傷小,螺釘置入方便,但有損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究旨在探討不同手術(shù)入路方式對(duì)肱骨近端骨折患者治療效果的影響,為臨床醫(yī)師制定治療方案提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 招募2021年2月至2023年1月于青海省第五人民醫(yī)院行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的老年肱骨近端骨折患者50例。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果,采用三角肌胸大肌間隙入路手術(shù)者25例,作為對(duì)照組;采用三角肌入路手術(shù)者25例,作為觀察組。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲青海省第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有外傷史,經(jīng)X線或CT檢查確診肱骨近端骨折;(2)年齡≥60歲;(3)治療、隨訪依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并多處骨折或病理性骨折者;(2)存在偏癱、嚴(yán)重關(guān)節(jié)病、肩周炎等疾病影響術(shù)后療效評(píng)價(jià)者;(3)意識(shí)模糊無法正常交流者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后常規(guī)予過肩石膏固定,予消腫、止痛對(duì)癥治療。行肩關(guān)節(jié)X線片、三維CT及上肢血管超聲檢查,明確骨折類型、血管神經(jīng)損傷情況并制定術(shù)前計(jì)劃。予血常規(guī)、血生化、凝血功能以及病毒學(xué)檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查,排除手術(shù)禁忌后擇期行手術(shù)治療。

1.3.2 觀察組 行三角肌入路骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。全身麻醉,取沙灘椅體位,常規(guī)消毒、鋪巾。(1)于肩峰前外側(cè)角,三角肌前中1/3處做縱行切口,長度約5 cm。后依次對(duì)皮下組織、深筋膜、三角肌等予鈍性分離,直至三角肌下滑囊,暴露骨折端。(2)沿肱骨近端向肱骨遠(yuǎn)端建立軟組織手術(shù)窗,在三角肌劈裂遠(yuǎn)端常規(guī)固定縫線,術(shù)中始終注意腋神經(jīng)保護(hù)。手法復(fù)位骨折后行C型臂X線機(jī)透視,確認(rèn)復(fù)位滿意,經(jīng)前方從肱骨干到肱骨頭打入克氏針臨時(shí)固定骨折端。(3)沿軟組織窗向肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)置入尺寸合適的鋼板,鋼板遠(yuǎn)端另取2 cm短切口暴露,并用克氏針臨時(shí)固定。(4)再次行C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)鋼板位置良好后去除克氏針,依次換以合適螺釘固定,再次透視確認(rèn)內(nèi)固定及骨折位置良好后,大量生理鹽水沖洗切口并止血,確認(rèn)創(chuàng)口無活動(dòng)性出血,放置負(fù)壓引流管并逐層縫合切口。

1.3.3 對(duì)照組 行三角肌胸大肌間隙入路骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。全身麻醉,取沙灘椅體位。(1)采用肩關(guān)節(jié)前方喙突至三角肌止點(diǎn)直切口,切口長度控制在10～12 cm。(2)從胸大肌三角肌間隙進(jìn)入以顯露肩關(guān)節(jié)前部,暴露骨折端后旋動(dòng)肩關(guān)節(jié)嘗試手法復(fù)位,注意保護(hù)頭靜脈。(3)外展肩關(guān)節(jié)暴露三角肌下方間隙,對(duì)骨折斷端骨塊及血腫予以清除,通過撬撥復(fù)位后以克氏針固定。(4)經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,選擇適宜型號(hào)鋼板,用配套螺釘固定肱骨頭、遠(yuǎn)端固定肱骨干。再次經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好后去除克氏針。后續(xù)手術(shù)操作同觀察組。

1.3.4 術(shù)后干預(yù) 均予以懸吊帶固定患肢,術(shù)后3 d若無嚴(yán)重并發(fā)癥則指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)練習(xí),并根據(jù)患者耐受情況逐步增加活動(dòng)強(qiáng)度,提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)量。手術(shù)后1～1.5個(gè)月行X線片復(fù)查,并根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整鍛煉強(qiáng)度,促進(jìn)康復(fù)。

1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。術(shù)中出血量(ml)=[浸血紗布重量(g)-干紗布重量(g)]×1 ml/g-所用生理鹽水量(ml)。(2)骨折愈合時(shí)間:以X線片檢查顯示骨折線模糊不清,能夠看到骨痂則判定為骨折愈合。(3)肩關(guān)節(jié)康復(fù)情況:于術(shù)后即刻、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月采用Constant-Murley量表[8]從日常生活水平(20分)、疼痛(15分)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(40分)和肌力(25分)等方面對(duì)患者肩關(guān)節(jié)康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估,總分100分,得分越高提示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。(4)關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分:于術(shù)后即刻、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[9]進(jìn)行評(píng)估,總分10分,得分越高提示疼痛感越強(qiáng)烈。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況:切口感染、早期外展功能受限、脂肪液化、張力性水皰等。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較 與術(shù)后即刻相比,兩組在術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月的Constant-Murley評(píng)分均顯著提升,而VAS評(píng)分顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組在術(shù)后即刻、術(shù)后7 d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在術(shù)后3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較分]

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生切口感染1例,早期外展功能受限2例,無腋神經(jīng)損傷者,并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%(3/25);對(duì)照組發(fā)生脂肪液化1例,切口感染2例,張力性水皰者1例,無腋神經(jīng)損傷者,并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%(4/25)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000)。傷口感染者予全身大劑量抗生素,同時(shí)行病灶清除,控制感染。早期外展功能受限者進(jìn)行早期科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練。脂肪液化治療原則為常規(guī)傷口消毒,讓液化壞死的組織充分引流出來,及時(shí)換藥,保持傷口的清潔。張力性水皰者拆除部分縫線及放血處理,并以注射器穿刺抽吸但保留水皰表皮。給予相應(yīng)處理后各并發(fā)癥消退,切口愈合良好。

2.4典型病例介紹 患者,男,66歲,摔倒后左肩疼痛伴活動(dòng)受限6 h入院,診斷為右肱骨近端骨折。入院后第2天在全麻下行三角肌入路骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)中用鎖定鋼板以固定肱骨頭和肱骨干,修復(fù)肩袖。術(shù)后囑早期功能鍛煉,患者早期功能恢復(fù)可。手術(shù)前后影像學(xué)檢查見圖1。

??術(shù)前X線及CT檢查顯示右側(cè)肱骨近端骨折,移位明顯;?術(shù)后X線復(fù)查顯示骨折復(fù)位好,內(nèi)固定位置佳;?術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X線顯示骨折愈合好,內(nèi)固定位置佳

3 討論

3.1肱骨近端骨折的入路選擇 肱骨近端骨折較為常見,除髖骨骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折外,其發(fā)病率最高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。治療肱骨骨折需要復(fù)位并固定骨折,以保證骨折部位的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)的靈活性,還要防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。肱骨近端是肩關(guān)節(jié)中的重要結(jié)構(gòu),有研究指出全身骨折病例中至少有8%為肱骨近端骨折,該骨折發(fā)生率與骨質(zhì)疏松高度相關(guān)[13]。隨著社會(huì)老齡化趨勢的加劇,肱骨近端骨折的發(fā)生率也逐年增高。采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療該骨折療效確切,得到學(xué)者的廣泛認(rèn)可,但在手術(shù)入路方式的選擇上仍存在爭議[14]。目前,臨床上多數(shù)采取的三角肌胸大肌間隙入路,能夠有效保護(hù)三角肌、為關(guān)節(jié)囊下方提供更好的視野且腋神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較低,但在臨床操作中發(fā)現(xiàn)該入路方式存在一定弊端,主要是由于三角肌與肱骨上端相對(duì)位置特殊,呈扇形包裹,對(duì)于肱骨顯露、結(jié)節(jié)后外側(cè)視野充分暴露均有不利影響[15]。同時(shí)考慮到鋼板置入時(shí)需剝離部分三角肌止點(diǎn),并需廣泛剝離軟組織,會(huì)損傷鄰近骨折局部小血管和旋肱前動(dòng)脈,破壞三角肌和肱骨頭血運(yùn),進(jìn)而導(dǎo)致肱骨血運(yùn)不良[16-17]?；谏鲜霰锥?Noh等[18]提出三角肌入路方式,即切開三角肌入路,不僅切口小,對(duì)肱骨大小結(jié)節(jié)均可清晰顯示,對(duì)于骨折端解剖復(fù)位有積極促進(jìn)效果。

3.2三角肌入路和三角肌胸大肌間隙入路的效果對(duì)比 本研究結(jié)果表明,觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。陳韜予等[19]的Meta分析結(jié)果顯示,三角肌入路的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組,與本研究結(jié)果一致。Ting等[20]對(duì)肱骨近端外側(cè)鋼板與肱骨血供進(jìn)行了解剖學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)在經(jīng)三角肌入路后,肱骨血管灌注未受到阻礙,且肱骨血管穿支并不在手術(shù)部位,而是處于三角肌胸大肌間隙入路區(qū);三角肌入路的切口長度僅5 cm,可充分暴露骨折端,不需對(duì)周邊區(qū)域大面積剝離即可進(jìn)行復(fù)位,能夠減輕軟組織受損,并可降低旋肱前血管與升支損傷風(fēng)險(xiǎn),保護(hù)骨折端血供,因此三角肌入路可減少出血量、減輕術(shù)后傷口疼痛,對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)更為有利。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組在術(shù)后即刻、術(shù)后7 d的VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。究其原因主要為三角肌前部肌纖維最為薄弱,進(jìn)行三角肌入路時(shí)不僅能減輕軟組織分離的損傷、減輕疼痛,還能為骨折復(fù)位及固定提供穩(wěn)定性,且減輕對(duì)肱骨血供的影響,故而康復(fù)效果更為滿意[21-22]。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,可能與手術(shù)切口更小,患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間更短以及對(duì)肱骨血運(yùn)影響更小等有關(guān)。但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。需要注意的是,三角肌入路方式需重視對(duì)腋神經(jīng)的保護(hù),同時(shí)需要注意確保鋼板位置的合理放置,以預(yù)防肩峰撞擊及肱骨不愈合等不良后果的發(fā)生。

3.3研究局限性 本研究的局限性主要表現(xiàn)在:(1)研究時(shí)間有限,對(duì)于患者的遠(yuǎn)期療效未能進(jìn)一步跟蹤隨訪;(2)病例選擇范圍仍存在一定局限性,多為Neer Ⅲ型,一定程度上影響研究結(jié)果的普遍性和適用性,后續(xù)研究需進(jìn)一步完善;(3)三角肌入路可能導(dǎo)致肌肉失去神經(jīng)支配,三角肌遠(yuǎn)期康復(fù)情況尚需進(jìn)一步隨訪觀察;(4)三角肌入路手術(shù)方法存在損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)肱骨近端內(nèi)側(cè)顯露有限,肱骨頭及小結(jié)節(jié)骨折復(fù)位難度較大,有文獻(xiàn)認(rèn)為肱骨粉碎骨折為三角肌微創(chuàng)入路手術(shù)的禁忌證[23]。

綜上所述,經(jīng)三角肌入路治療肱骨近端骨折,可減小手術(shù)創(chuàng)傷,減少術(shù)中出血,減輕傷口疼痛,縮短切口愈合時(shí)間,利于術(shù)后早期實(shí)施功能鍛煉,改善肩關(guān)節(jié)功能,值得臨床推薦。