胡永勝, 張曉璇, 宋興華, 田慧中, 鄭君濤, 謝 江

作者單位：830002 烏魯木齊,新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科

腰椎間盤(pán)突出癥在脊柱外科中較為常見(jiàn),大多數(shù)患者手術(shù)治療效果較好。復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥(recurrent lumbar disc herniation,RLDH)是指腰椎間盤(pán)髓核切除手術(shù)后患者癥狀消失或者明顯緩解,基本能夠正常生活、工作,但隨后又再次出現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥的腰腿疼痛癥狀,CT或MRI檢查可見(jiàn)上次手術(shù)同間隙的突出,突出物可發(fā)生在同側(cè)、對(duì)側(cè)或中央[1-2]。RLDH的發(fā)病率在不同醫(yī)療單位的報(bào)道中差異較大,為5%～15%[1],其檢出率隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)有所增加,相當(dāng)一部分患者需要行再次手術(shù),但對(duì)于手術(shù)方式是選擇單純減壓術(shù)還是減壓內(nèi)固定融合術(shù)仍未達(dá)成共識(shí)。本研究收集了73例RLDH患者病例資料,對(duì)不同術(shù)式的療效進(jìn)行比較,為臨床醫(yī)師制定合適的手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年10月至2021年8月我院收治的73例RLDH患者的臨床資料,根據(jù)患者所接受術(shù)式情況分為單純減壓組(31例)和減壓內(nèi)固定融合組(42例)。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)在本院完成,包括使用椎間孔鏡、椎間盤(pán)鏡、輔助顯微技術(shù)、常規(guī)切口的單純減壓手術(shù);(2)年齡18～70歲;(3)經(jīng)X線、CT或MRI檢查,明確診斷為RLDH;(4)患者依從性良好,能夠配合完成全部治療,初次腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后癥狀緩解期在半年以上;(5)病變部位是L3～4/L4～5/L5～S1的單節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病變超過(guò)2個(gè)及以上節(jié)段,或高位的腰椎間盤(pán)突出癥;(2)初次腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)采用穿刺技術(shù)對(duì)椎間盤(pán)注入臭氧、激光、射頻及膠原蛋白酶等治療;(3)不能耐受麻醉及手術(shù)治療者;(4)合并脊柱感染、腫瘤、精神異常等。

1.3手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血生化、心電圖等檢查,明確患者無(wú)手術(shù)禁忌,嚴(yán)格手術(shù)指征。(1)單純減壓組:手術(shù)以單純椎間盤(pán)髓核切除為主要目標(biāo),采用氣管插管全麻。術(shù)前準(zhǔn)備完畢后,體位采用腹臥位,手術(shù)切口為常規(guī)后正中切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織,分離椎旁肌肉組織,充分顯露目標(biāo)椎板間隙,使用骨刀、槍鉗切除部分椎板骨質(zhì),如果在板缺損區(qū)形成大量纖維瘢痕組織需要仔細(xì)分離清除突出的髓核組織,并且對(duì)神經(jīng)根充分減壓。術(shù)后護(hù)理同脊柱手術(shù)常規(guī)護(hù)理,臥床1～2 d以后可戴支具下床活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練及功能鍛煉。(2)減壓內(nèi)固定融合組:手術(shù)以腰椎間盤(pán)切除同時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定融合為主要目標(biāo),采用氣管插管全麻。體位采用腹臥位。手術(shù)切口為常規(guī)后正中切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織,分離椎旁肌肉組織,充分顯露目標(biāo)椎板間隙及椎弓根定位點(diǎn),擰入椎弓根螺釘,使用骨刀、槍鉗切除部分椎板骨質(zhì)。如果在板缺損區(qū)形成大量纖維瘢痕組織,需要仔細(xì)分離清除突出的髓核組織,對(duì)神經(jīng)根充分減壓,仔細(xì)清除目標(biāo)椎間隙的間盤(pán)組織并且修成植骨槽,使用手術(shù)中的碎骨或者大小合適的腰椎融合器植入椎體間隙,通過(guò)椎弓根螺釘連接鈦棒使之牢固固定椎體。術(shù)后護(hù)理同脊柱手術(shù)常規(guī)護(hù)理,臥床1～3 d以后可戴支具下床活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練、功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腦脊液漏(手術(shù)中硬脊膜撕裂出現(xiàn)腦脊液,或者術(shù)后切口引流出現(xiàn)腦脊液)、臥床時(shí)間。(2)疼痛評(píng)分:于手術(shù)前,以及術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,總分為10分,評(píng)分越高提示疼痛感越強(qiáng)烈[3]。(3)活動(dòng)功能:于手術(shù)前,以及術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)分評(píng)估腰痛對(duì)患者正常生活的影響程度,總分為100分,評(píng)分越高表示腰痛對(duì)正常生活的影響越大[4]。(4)植骨融合情況:于術(shù)后1年進(jìn)行復(fù)查,通過(guò)腰部的扭轉(zhuǎn)、后仰以及前屈等方式檢查,無(wú)明顯疼痛及腰部活動(dòng)無(wú)受限,并進(jìn)行腰椎動(dòng)力位X線片檢查,腰椎過(guò)伸、過(guò)屈活動(dòng)度<3°,判斷植骨融合[5]。(5)腰椎穩(wěn)定性:于術(shù)后1年進(jìn)行復(fù)查,采用德國(guó)西門(mén)子數(shù)字化X射線攝影透視系統(tǒng)(digital X-ray radiography fluoroscopy system,DR)拍腰椎中立位,以及過(guò)伸、過(guò)屈側(cè)位片,測(cè)量椎間盤(pán)高度指數(shù)(disc height index,DHI)、矢狀運(yùn)動(dòng)范圍(sagittal range of motion,sROM)。見(jiàn)圖1。(6)臨床療效:于術(shù)后1年復(fù)查,采用改良MacNab法[6]評(píng)估治療效果。顯效:癥狀和體征基本消失,完全恢復(fù)日常生活工作;有效:癥狀和體征較術(shù)前明顯改善,日常活動(dòng)無(wú)影響,患者對(duì)療效較滿意;一般:腰腿痛較術(shù)前有所減輕,偶爾使用止痛藥,輕微影響工作和生活;無(wú)效:癥狀無(wú)改變或加重,需使用止痛藥緩解癥狀,患者對(duì)治療結(jié)果不滿意。臨床有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))∕總例數(shù)×100%。

?DHI=側(cè)位椎間隙前緣高度與后緣高度之和/相鄰椎體高度之和。以L4～5椎間盤(pán)為例,AB為L(zhǎng)4～5椎間盤(pán)前緣高度,CD為L(zhǎng)4～5椎間盤(pán)后緣高度,EF、GH分別為L(zhǎng)4、L5椎體的高度,DHI=(AB+CD)/(EF+GH)。??以L4～5椎間盤(pán)為例,腰椎過(guò)伸側(cè)位X線片中,a、b是L4下終板、L5上終板平行線的夾角;過(guò)屈側(cè)位X線片中c、d為L(zhǎng)4下終板、L5上終板平行線的夾角,根據(jù)角度方向及變化確定sROM

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 全部病例均成功完成手術(shù),無(wú)明顯神經(jīng)損傷、大出血、死亡病例。單純減壓組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間短于減壓內(nèi)固定融合組,術(shù)中出血量少于減壓內(nèi)固定融合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組腦脊液漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組臨床療效比較 兩組臨床有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均呈下降趨勢(shì),與同組術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較分]

2.4兩組手術(shù)前后DHI、sROM比較 兩組術(shù)前DHI、sROM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1年DHI較術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。減壓內(nèi)固定融合組術(shù)后1年sROM較術(shù)前減小,且小于單純減壓組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單純減壓組手術(shù)前后sROM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后DHI、sROM比較

2.5減壓內(nèi)固定融合組植骨融合情況 減壓內(nèi)固定融合組患者術(shù)后1年植骨融合情況均良好,未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

患者,女,43歲,2年前接受單純腰椎間盤(pán)髓核摘除手術(shù)治療,近1個(gè)月因腰及右下肢明顯疼痛來(lái)醫(yī)院就診,診斷為RLDH。??術(shù)前MRI顯示L4～5腰椎間盤(pán)突出,椎間隙變窄,L4椎體終板炎改變,明顯壓迫神經(jīng);??術(shù)前X線檢查腰椎正側(cè)位片可見(jiàn)L4～5單側(cè)椎板有缺失;??第2次術(shù)后18個(gè)月復(fù)查CT掃描+三維重建顯示L4～5椎間隙內(nèi)植骨融合良好;??復(fù)查X線腰椎正側(cè)位片顯示,內(nèi)固定、植骨位置良好

3 討論

3.1腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療后部分患者療效不理想,許多醫(yī)院都在開(kāi)展以脊柱微創(chuàng)技術(shù)為代表的椎間孔鏡、椎間盤(pán)鏡手術(shù)。這些新技術(shù)雖有諸多優(yōu)點(diǎn)[7],但仍有部分患者術(shù)后發(fā)生RLDH,成為臨床醫(yī)師亟待解決的難題。術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)效果不佳是不同的概念。腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)是指在腰椎手術(shù)后仍殘存相應(yīng)的癥狀和體征,或比術(shù)前加重;或雖有暫時(shí)緩解而后又出現(xiàn)癥狀甚至加重;或術(shù)前無(wú)癥狀的部位出現(xiàn)了新癥狀,表明第一次手術(shù)效果不佳,患者癥狀沒(méi)有消失或者沒(méi)有明顯緩解[8]。而術(shù)后復(fù)發(fā)表明第一次手術(shù)效果是良好的,患者術(shù)后癥狀消失或者明顯緩解,能夠基本正常生活、工作,之后再次出現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥的腰腿疼痛癥狀,并且經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查確定于上次手術(shù)同間隙發(fā)生突出,突出物可發(fā)生在同側(cè)、對(duì)側(cè)或中央,查體有明確的神經(jīng)癥狀與體征。本次研究為了減少各種干擾因素,選擇的都是單節(jié)段手術(shù)病例。

3.2對(duì)于RLDH的發(fā)病原因目前尚無(wú)定論,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下幾方面有關(guān)[9-10]:(1)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)不足,椎間盤(pán)髓核組織摘除不徹底,椎間盤(pán)髓核有明顯殘留導(dǎo)致術(shù)后再次突出。(2)患者個(gè)體差異,手術(shù)后缺乏功能鍛煉,或鍛煉、活動(dòng)方式不恰當(dāng),使腰部過(guò)度勞累。(3)手術(shù)操作不仔細(xì),不熟悉手術(shù)過(guò)程,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),造成硬膜囊脊神經(jīng)根周圍廣泛粘連,椎管局部狹窄,椎間盤(pán)易再次突出而復(fù)發(fā)。(4)日常生活中腰部由于外傷,肌肉軟組織損傷等造成腰椎間盤(pán)再次突出。(5)手術(shù)造成繼發(fā)腰椎不穩(wěn),腰椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)受到破壞形成異常活動(dòng),造成腰椎間盤(pán)突出。(6)患者身體肥胖,日常生活不注意,椎間盤(pán)長(zhǎng)期壓力過(guò)大,超負(fù)荷造成腰椎間盤(pán)再次突出。RLDH目前尚無(wú)絕對(duì)有效的預(yù)防方法[11-12],可對(duì)患者提出一些合理建議,如科學(xué)合理的生活方式、適度加強(qiáng)身體鍛煉等。對(duì)于肥胖患者,椎間盤(pán)長(zhǎng)期承受比較高的壓力,屬于一次、二次腰椎間盤(pán)突出癥的高危人群,建議減輕體重,避免腰部過(guò)度勞累、腰部外傷等。對(duì)于手術(shù)醫(yī)師而言,不斷提高個(gè)人手術(shù)技術(shù)水平,減少手術(shù)創(chuàng)傷,加強(qiáng)學(xué)習(xí),豐富臨床經(jīng)驗(yàn),是降低RLDH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。

3.3對(duì)于RLDH患者行再次手術(shù)也屬于常規(guī)手術(shù),根據(jù)醫(yī)院的條件及手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn),手術(shù)方式的選擇較多[13]?？傮w來(lái)說(shuō),單純椎間盤(pán)髓核摘除手術(shù)是目前最基本、最常用的手術(shù)方法之一,具有治療費(fèi)用低、損傷小、恢復(fù)快、療效相對(duì)好、并發(fā)癥少,能夠最大限度保留腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性等優(yōu)點(diǎn),患者治療依從性也較好。后路腰椎間盤(pán)切除+椎弓根螺釘融合術(shù)或者腰椎間盤(pán)切除翻修+后路腰椎椎體間融合/經(jīng)椎間孔椎體融合手術(shù)[14]也是有效方法,相對(duì)前者,其費(fèi)用高、手術(shù)創(chuàng)傷大,安放融合器需要較大范圍的分離,相對(duì)容易損傷硬脊膜、神經(jīng)根。選擇后路椎間盤(pán)髓核摘除+椎體間融合手術(shù)主要考慮[15]:由于二次開(kāi)窗或者半椎板切除對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成一定影響,為了增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性而行椎體間融合手術(shù)。對(duì)于部分病例而言,椎體間融合是必要的,但多數(shù)病例沒(méi)有必要融合[16-17]。因此,除非脊柱有明顯不穩(wěn)依據(jù),否則不建議同時(shí)行椎體間融合手術(shù)。

3.4患者影像資料是評(píng)估病情、選擇手術(shù)方式的最重要參考[16-17]。但影響DHI的因素很多,結(jié)果也不明確,對(duì)患者癥狀、手術(shù)療效的影響較小。sROM是觀察椎體穩(wěn)定性的指標(biāo),一般來(lái)說(shuō),sROM>12°是椎體不穩(wěn)定的指標(biāo)之一,結(jié)合其他臨床指標(biāo)可以考慮行椎體間融合手術(shù)。本研究中兩組治療效果相當(dāng),在效果相當(dāng)?shù)那闆r下患者會(huì)更愿意選擇費(fèi)用低的手術(shù),說(shuō)明單純椎間盤(pán)髓核摘除手術(shù)更有優(yōu)勢(shì),特別對(duì)單節(jié)段病變患者更是如此。值得臨床醫(yī)師注意的是,有一小部分RLDH患者的病情非常復(fù)雜[18-19],這需要選擇個(gè)性化的治療方案。受醫(yī)院設(shè)備條件、手術(shù)醫(yī)師水平限制,RLDH往往不宜選擇椎間孔鏡、椎間盤(pán)鏡技術(shù),因?yàn)樽倒軆?nèi)部有大量纖維瘢痕組織不易分離,神經(jīng)根粘連明顯,鏡下操作容易損傷硬脊膜、神經(jīng)根,影響手術(shù)效果,更好的方式是在直視下,甚至顯微外科技術(shù)下仔細(xì)、小心操作[20-21]。RLDH患者的圍手術(shù)期要預(yù)防感染、靜脈栓塞等并發(fā)癥,加強(qiáng)疼痛管理,做好康復(fù)功能訓(xùn)練,提高治療效果。

綜上所述,單純減壓手術(shù)與減壓內(nèi)固定融合手術(shù)對(duì)大多數(shù)RLDH患者臨床效果肯定,均是臨床常用的手術(shù)治療方式,可以結(jié)合手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn),以及醫(yī)院的設(shè)備條件開(kāi)展,單純減壓手術(shù)具有創(chuàng)傷更小、費(fèi)用更低的優(yōu)點(diǎn),減壓內(nèi)固定融合手術(shù)更適合合并明顯腰椎不穩(wěn)患者。手術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉也是影響療效的重要因素。