邵海洋，金根標(biāo)

乳腺增生作為一類以乳腺組織在形態(tài)、結(jié)構(gòu)、數(shù)量上發(fā)生病理性改變的疾病，發(fā)病率居乳腺類疾病首位，可見乳房脹痛或結(jié)塊、月經(jīng)不調(diào)等病癥，更甚者誘發(fā)癌變，危及生命[1-2]。激素調(diào)節(jié)是目前西醫(yī)治療乳腺增生的主要方案，但激素類藥物并發(fā)癥多，且隨著用藥時(shí)間延長可能導(dǎo)致患者內(nèi)分泌代謝紊亂，不利于患者的安全治療[3-4]。乳腺增生作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞在中醫(yī)學(xué)古籍中并無記載，但其病癥類型與中醫(yī)學(xué)中的“乳癖”尤為相似?！锻饪普凇份d“乳癖乃乳腫結(jié)核，形如丸卵，或墜垂作痛，或不作痛，皮色不變，其核隨喜怒消長”，指出乳癖患者乳房存在丸卵狀、核狀硬結(jié)，且可伴有疼痛等，與乳腺增生的病理表現(xiàn)相似[5-6]。中醫(yī)診療中乳腺增生者以痰瘀互結(jié)證尤為常見，認(rèn)為是脾虛失調(diào)所致，可嘗試化痰理氣、活血消癰兼健脾除濕之方[7-8]。小金丸以地龍、木鱉子等中藥入劑，具有軟堅(jiān)散結(jié)、活血止痛之效，而化痰理氣、健脾除濕的作用甚微[9]。筆者裁化《類證治裁-八卷》中消風(fēng)化痰丸并結(jié)合乳腺增生病癥加減方劑自擬祛瘀化痰消癥湯，治療乳腺增生效果顯著，具有化痰理氣、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛、健脾除濕的功效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年7 月—2022 年7 月于我院就診的76 例乳腺增生女性患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《乳腺增生癥診治專家共識(shí)》[10]中乳腺增生的臨床診斷；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中乳腺增生的臨床診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合乳腺增生的中西醫(yī)診斷；2）年齡＞18歲；3）均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中痰瘀互結(jié)證乳腺增生的臨床診斷，主證：乳房腫塊、乳房脹痛、乳頭溢液、痰涎、好郁易怒、胸脘滿悶，次證：月經(jīng)不調(diào)、失眠多夢(mèng)、舌苔白膩、舌質(zhì)暗紅伴或不伴有瘀斑、脈沉滑或短滑；4）患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）妊娠期、哺乳期女性；2）合并乳腺炎；3）合并惡性腫瘤；4）精神病；5）肝腎功能衰竭；6）乳房外部嚴(yán)重感染；7）對(duì)本研究藥物或相關(guān)成分過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將本組76 例患者分為觀察組38 例和對(duì)照組38 例，兩組病程、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表1），具有可比性。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 研究方法 所有受試者入院后均予以飲食指導(dǎo)，減少油膩性食物的攝入；心理疏導(dǎo)，保持心情舒暢；作息指導(dǎo)，保證早睡。同時(shí)口服他莫昔芬片（批號(hào)：18022511，國藥準(zhǔn)字：H32021472，揚(yáng)子江藥業(yè)）10 mg/次，2 次/d，維持治療6 周。

1.2.1 對(duì)照組 予以口服小金丸（國藥準(zhǔn)字：Z51021071，成都九芝堂金鼎藥業(yè)）治療，1.2 g/次，2次/d，經(jīng)期停藥，維持治療6 周后評(píng)估療效。

1.2.2 觀察組 口服小金丸聯(lián)合祛瘀化痰消癥湯治療。小金丸用法用量同對(duì)照組，祛瘀化痰消癥湯方劑：莪術(shù)、雞內(nèi)金、香附、茯苓、三棱、陳皮、半夏各18 g；丹參、蒼術(shù)、當(dāng)歸各9 g；牛膝6 g。諸劑混勻，加水1 500 mL 煎煮，汲取一煎二煎藥液，加熱濃縮至500 mL，早晚分服各250 mL，1 劑/d，維持治療6 周后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候 治療6 周后，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]評(píng)估患者的中醫(yī)癥狀。中醫(yī)病證嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分

1.3.2 性激素指標(biāo) 治療前及治療6 周后，于月經(jīng)后第3 天分別抽取患者肘靜脈血4 mL，加入離心機(jī)以3 000 r/min 離心12 min 后，取上清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)雌二醇（estradiol，E2）、催乳素（prolactin，PRL） 和孕酮（progesterone，P） 水平。均采用美國Roche 公司試劑盒檢測(cè)。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 采用多普勒超聲診斷儀分別于患者治療前后檢測(cè)乳房血流阻力指數(shù)、最小血流速度和最大血流速度。

1.3.4 記錄受試者服藥期間的不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)估 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]評(píng)估療效。顯效：治療6 周后，中醫(yī)證候積分降幅＞75%，乳房脹痛、乳房腫塊等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：治療后，中醫(yī)證候積分降幅＞25%～≤75%，乳房脹痛、乳房腫塊等癥狀改善；無效：治療后，中醫(yī)證候積分降幅≤25%，乳房脹痛、乳房腫塊等癥狀未見改善或加重。中醫(yī)證候積分降幅=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）÷治療前中醫(yī)證候積分×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以±s 表示計(jì)量資料，比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組主證、次證積分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分）

2.2 兩組性激素指標(biāo)比較 治療前，兩組性激素指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組PRL、E2 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組P 水平均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組性激素指標(biāo)比較

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組血流阻力指數(shù)均較治療前降低，觀察組低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組最小血流速度、最大血流速度均較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高 于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組臨床療效比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā) 生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

近些年隨著社會(huì)的快速發(fā)展，女性面臨的生活壓力和職場(chǎng)壓力越來越大，加之女性體質(zhì)的特殊性，乳腺增生的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響女性的身體健康[13-14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，藥物干預(yù)、乳房血液不暢、飲食結(jié)構(gòu)不合理、情志失調(diào)等均是刺激乳腺增生發(fā)病的原因，但具體機(jī)制尚未闡明[15-16]。早期研究中部分學(xué)者嘗試使用激素類藥物治療乳腺增生，但療效往往難以達(dá)到臨床預(yù)期[17-18]。中醫(yī)辨證論治理論認(rèn)為，乳腺增生當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“乳癖”“乳腫結(jié)核”之列，《中藏經(jīng)》載“癖者，痞也。痞者，氣機(jī)不暢，脹滿疼痛”；《醫(yī)宗必讀》載“癖者，癖也，內(nèi)結(jié)于隱僻，外不可見”；《諸病源候論》載“癖者，癖側(cè)在于兩脅之間，時(shí)而痛事也”，指出乳癖的病理表現(xiàn)與乳腺增生尤為一致，故將其歸入中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇[19]。

中醫(yī)理論中認(rèn)為乳腺增生的病機(jī)當(dāng)由肝氣不舒、脾虛水滯所致，《圣濟(jì)總錄》載“婦人以沖任為本，失于調(diào)理，沖任不和，或風(fēng)邪所客，氣壅不散，結(jié)聚乳尖，或硬或腫，疼痛有核”；《瘍科大全》載“乳癖，多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結(jié)而成”，均指出乳腺增生的病機(jī)與沖任不和、肝氣不舒、肝郁氣結(jié)、脾失健運(yùn)等密切相關(guān)[20-21]。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，肝主藏血，為疏泄調(diào)志之臟器，血運(yùn)不暢乃血瘀之證；脾又為生痰之源，肺為藏痰之器，脾失運(yùn)化致使水液失于布散，水濕內(nèi)停而聚濕成痰，乃為痰濁之證。痰濁血瘀，互相促進(jìn)，誘導(dǎo)痰瘀互結(jié)證乳腺增生的發(fā)病。肝血不足、脾失健運(yùn)，致使經(jīng)脈血流不充盈，下行為經(jīng)，上行為乳，正是乳腺增生的病機(jī)病理。中醫(yī)針對(duì)乳腺增生的治療以四診合參為診療基礎(chǔ)，主張治療乳房腫痛、痰瘀互結(jié)的同時(shí)兼施健脾除濕、補(bǔ)肝益氣之法[22]。小金丸以麝香、木鱉子、制草烏、楓香脂、制乳香、制沒藥、醋炒五靈脂、酒當(dāng)歸、地龍、香墨等入劑，具有散結(jié)消腫，化瘀止痛的功效，但單一用藥療效有限。筆者以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，遵循相須、相反、相惡、相殺、相畏、相使等中藥配伍原則，結(jié)合己身中醫(yī)診療的臨床經(jīng)驗(yàn)，裁化古方消風(fēng)化痰丸，加香附、茯苓等入劑，發(fā)揮化痰理氣、健脾滲濕、疏肝解郁的功效，方劑中莪術(shù)旨在健脾益胃、利水滲濕、養(yǎng)心安神；香附旨在疏肝解郁、行氣寬中、止痛調(diào)經(jīng)；茯苓旨在利水滲濕、健脾寧心；三棱旨在破血行氣、消積止痛，與莪術(shù)相須為用，可強(qiáng)化祛瘀散結(jié)、止痛消腫的功效；陳皮可理氣健脾、燥濕化痰；半夏可燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；丹參可活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、養(yǎng)血安神；蒼術(shù)可燥濕健脾、祛風(fēng)散寒；當(dāng)歸可活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛；雞內(nèi)金旨在健脾健胃、補(bǔ)腎益氣；牛膝可逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝益腎，諸劑合用，共同發(fā)揮化痰理氣、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛、健脾除濕、補(bǔ)益肝腎的功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后療效、中醫(yī)證候、乳房血流動(dòng)力學(xué)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，且與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，提示小金丸聯(lián)合祛瘀化痰消癥湯治療痰瘀互結(jié)型乳腺增生，更有利于改善患者的中醫(yī)癥狀，調(diào)節(jié)乳房血流動(dòng)力學(xué)，療效優(yōu)越且安全性良好。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[23-24]，莪術(shù)中含有的莪術(shù)醇及三棱中含有的黃酮類等成分，對(duì)提高機(jī)體免疫力、清除氧自由基均有促進(jìn)作用，有助于改善血液循環(huán)，祛除瘀血。潘少斌等[25]研究發(fā)現(xiàn)香附提取物中總黃酮對(duì)降低血脂、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激紊亂均有促進(jìn)作用。PRL 是垂體前葉分泌的蛋白質(zhì)激素，具有促進(jìn)乳腺組織發(fā)育增長、激活并維持泌乳的作用，同時(shí)可調(diào)控促黃體生成素等性激素；E2 是黃體和卵巢濾泡生成的雌激素；P 是卵巢分泌的孕激素，常在乳溢綜合征中表現(xiàn)出下降趨勢(shì)，三者均可直接或間接反映乳腺組織的病理生理改變。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PRL、E2 低于對(duì)照組，P 高于對(duì)照組，表明小金丸聯(lián)合祛瘀化痰消癥湯治療痰瘀互結(jié)型乳腺增生，可有效調(diào)節(jié)患者的性激素水平。作用機(jī)制可能與祛瘀化痰消癥湯具有逐瘀通經(jīng)、活血理氣等作用有關(guān)。

隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，國內(nèi)各醫(yī)院及中藥房均可見自動(dòng)煎藥機(jī)，雖有助于提升中藥湯劑的煎煮效率、減輕醫(yī)療人員的工作負(fù)擔(dān)，但與中醫(yī)古籍中記載的文火、武火等火焰控制強(qiáng)度及浸泡、先煎、后下、包煎等煎藥過程雖非背道而馳，但也絕非并行不悖，仍是后續(xù)研究中評(píng)估中藥藥性的分析重點(diǎn)。此外《外科真詮》對(duì)乳癖的治療中提及“年少氣盛、患一二載者……可消散。老年氣衰，患經(jīng)數(shù)載不治，宜節(jié)飲食，息惱怒、遮乳巖之變”，由于本研究納入患者均為青中年女性，后續(xù)研究中針對(duì)納入患者的年限選取，仍需進(jìn)一步完善。整體分析，中醫(yī)藥方劑在乳腺增生的治療中是多成分、多靶點(diǎn)聯(lián)合作用，療效及安全性頗為理想，且隨著中醫(yī)藥在乳腺增生治療中的應(yīng)用，對(duì)進(jìn)一步發(fā)展我國的中醫(yī)事業(yè)具有積極的推動(dòng)作用。

綜上所述，小金丸聯(lián)合祛瘀化痰消癥湯治療痰瘀互結(jié)型乳腺增生，可有效調(diào)節(jié)患者的性激素水平，改善中醫(yī)癥狀，調(diào)節(jié)乳房血流動(dòng)力學(xué)，療效優(yōu)越且安全性良好。