撒忠秋，周 熙，白志林，徐達(dá)成，蔡旭東

骨質(zhì)疏松癥是與年齡密切相關(guān)的疾病，據(jù)報(bào)道，大于63%的65 歲以上人群骨密度降低，隨著老年人口的不斷增加，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢[1]。肱骨近端為老年骨質(zhì)疏松性骨折好發(fā)部位，約占全身骨折的4%～5%，如果治療不當(dāng)則會(huì)引起肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損，臨床上需借助手術(shù)治療[2]。手術(shù)復(fù)位固定對(duì)肱骨近端骨折（proximal humerus fracture，PHF）患者的療效顯著，但圍手術(shù)期的腫脹、疼痛等現(xiàn)象往往影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，加之老年患者對(duì)腫脹、疼痛的耐受性低，以及合并骨質(zhì)疏松性特征，故術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差[3]。PHF 多呈現(xiàn)粉碎性，對(duì)肱骨頭的血運(yùn)造成較大的不良影響，供給肱骨頭的主要血管幾乎都被中斷，血溢脈外而成瘀，同時(shí)手術(shù)操作不可避免會(huì)損傷血脈而產(chǎn)生瘀血[4]。故老年P(guān)HF 術(shù)后患者會(huì)體現(xiàn)出骨質(zhì)疏松、瘀血內(nèi)阻的基本病機(jī)[5]。中醫(yī)理論“腎藏精、主骨、生髓”，骨的生長有賴于腎中精氣的滋養(yǎng)、推動(dòng)，骨質(zhì)疏松的發(fā)病之根在于腎虛髓減[6]。本研究在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物伊班膦酸鈉的基礎(chǔ)上加服自擬壯骨益氣湯治療老年骨質(zhì)疏松性PHF 患者，取得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月—2022 年6 月昆山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的老年P(guān)HF 患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《骨與關(guān)節(jié)損傷》[7]中PHF 診斷要求，并通過CT 證實(shí)；滿足原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)診斷要求[8]，即骨密度T 值≤-2.5；年齡60～80 歲；骨折AO 分型為A 型或B 型；參與本次研究前1 個(gè)月內(nèi)無非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療史；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在影響骨代謝疾病的病例；病理性骨折病例；骨折術(shù)后感染尚未被控制的病例；存在重要器官嚴(yán)重功能不全的病例；對(duì)本次用藥過敏病例；存在骨性關(guān)節(jié)炎。全部患者參考隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組45 例，其中男26 例，女19 例；年齡63～79 歲，平均（68.91±6.73）歲；致傷類型：跌傷31 例，打擊傷14 例；骨折AO 分型[9]：A 型15 例，B型30 例；致傷至手術(shù)時(shí)間（3.34±0.51）d；骨質(zhì)疏松病程2～13 年，平均（7.12±0.88）年。對(duì)照組45 例，其中男29 例，女16 例；年齡61～78 歲，平均（69.04±6.78）歲；致傷類型：跌傷33 例，打擊傷12 例；骨折AO 分型：A 型18 例，B 型27 例；致傷至手術(shù)時(shí)間（3.19±0.48）d；骨質(zhì)疏松病程3～14 年，平均（7.09±0.86）年。兩組PHF 患者上述基礎(chǔ)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療：90 例患者行切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。術(shù)后進(jìn)行維持水電解質(zhì)平衡、抗凝、抗感染及對(duì)癥支持治療等措施。

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后1 d 給予伊班膦酸鈉注射液（正大天晴藥業(yè)，批號(hào)為H20113138），5 mg/d，配以0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜滴，勻速滴注30 min，每4 周使用1 次。所有患者均連續(xù)治療12 周。

1.2.2 觀察組 均于對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后1 d 行自擬壯骨益氣湯內(nèi)服，藥物由骨碎補(bǔ)12 g，續(xù)斷12 g，淫羊藿9 g，肉蓯蓉9 g，桑寄生9 g，五加皮9 g，白術(shù)9 g，薏苡仁9 g，當(dāng)歸6 g，丹參6 g，黃芪6 g，大棗6 g組成；每天1 劑，常規(guī)煎煮分早晚溫服。所有患者均連續(xù)治療12 周。

1.3 觀察指標(biāo) 1）肩關(guān)節(jié)腫痛改善：肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)疼痛參考疼痛視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評(píng)分[10]，在一條兩端分別標(biāo)有0 分與10 分的直尺上進(jìn)行，從左側(cè)0 分至右側(cè)10 分，讓患者依據(jù)疼痛程度在該直尺上選定一個(gè)具體分值，分值字?jǐn)?shù)越大疼痛越劇烈。肩關(guān)節(jié)腫脹測量點(diǎn)在兩側(cè)肱骨三角肌止點(diǎn)位置，指標(biāo)為上臂周徑，患肢腫脹以兩側(cè)上臂周徑之差計(jì)算；均于術(shù)前以及治療12 周進(jìn)行評(píng)價(jià)。2）肩關(guān)節(jié)功能改善：參考肩關(guān)節(jié)功能量表康斯坦特（Constant）評(píng)分[10]判定，指標(biāo)涉及關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）、三角肌肌力（25 分）、疼痛（15 分）、日常生活能力（20 分），總分100 分，分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能改善更佳。3）骨密度改善：運(yùn)用雙能X 線骨密度測量儀測量，骨密度檢測點(diǎn)在腰椎正位（L2-4）、右跟骨，測量時(shí)間是術(shù)前及治療12 周后。4）骨折愈合時(shí)間：均在術(shù)后每周行X 線片查體，記錄每例患者骨折愈合時(shí)間。5）骨折愈合治療效果評(píng)定[11]：評(píng)定時(shí)間在治療12 周后。顯效為骨折愈合時(shí)間縮短在1/3 及以上；有效為骨折愈合時(shí)間縮短在1/5 及以上但不足1/3；未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。患者的骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)與PHF 愈合時(shí)間參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]中相關(guān)內(nèi)容。以顯效和有效計(jì)算總有效率。6）氧化應(yīng)激指標(biāo)改善：均于治療前及治療1 周后，抽取兩組患者空腹下靜脈血5 mL，常規(guī)離心獲取血清并冷藏，用酶聯(lián)免疫吸附法統(tǒng)一測定血清中氧化應(yīng)激指標(biāo)血紅素加氧酶-1（HO-1）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。7）記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s 表示，比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)算資料以例（%）表示，比較行卡方檢驗(yàn)；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PHF 患者的肩關(guān)節(jié)腫痛與功能改善比較 術(shù)前，兩組肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)疼痛VAS 評(píng)分、腫脹、肩關(guān)節(jié)功能Constant 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12 周后，兩組肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)疼痛VAS 評(píng)分、腫脹、肩關(guān)節(jié)功能Constant 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組PHF 患者肩關(guān)節(jié)腫痛與功能改善比較

2.2 兩組PHF 患者的骨密度與骨折愈合時(shí)間比較 術(shù)前，兩組腰椎正位（L2-4）、右跟骨的骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療12 周后，兩組腰椎正位（L2-4）、右跟骨的骨密度與骨折愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組PHF 患者骨密度與骨折愈合時(shí)間比較

2.3 兩組PHF 患者骨折愈合療效比較 治療12周后，觀察組的骨折愈合總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組PHF 患者骨折愈合療效比較

2.4 兩組PHF 患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清HO-1、SOD 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療1 周后，兩組血清HO-1、SOD 水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組PHF 患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)情況 兩組患者治療期間均未有明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

PHF 屬于創(chuàng)傷骨折，以老年骨質(zhì)疏松性患者較為常見，加之PHF 術(shù)后長時(shí)間臥床使骨量丟失加劇，故術(shù)后選擇抗凝、抗感染等常規(guī)方案時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的全身狀況，合理進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，以免再次骨折[12]。目前臨床對(duì)于老年骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療多采取鮭降鈣素、雙膦酸鹽等進(jìn)行防治，伊班膦酸鈉為第3 代雙膦酸鹽類藥物，能有效抑制骨吸收，從而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的作用[13]。然而老年骨折術(shù)后患者的機(jī)能較弱，耐受能力差，長期服用西藥會(huì)引起一定的副作用，不利于術(shù)后的康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松性骨折的病位在骨，但發(fā)病關(guān)鍵與腎相關(guān)[14]，《醫(yī)經(jīng)精義》指出“腎藏精，精生髓，髓生骨……”，老年骨質(zhì)疏松性PHF 術(shù)后患者的病機(jī)以腎虛為本，瘀血阻絡(luò)是其重要病機(jī)，臨證腎虛血瘀最為常見證[14]。老年人腎精漸衰，骨骼失養(yǎng)，在跌撲、閃挫等情況下可發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。PHF 損及肱骨局部氣血、經(jīng)脈等，血溢脈外成瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈，引發(fā)“不通而痛”，且術(shù)中操作加劇了瘀血阻滯病機(jī)。中醫(yī)古籍《太平圣惠方》中倡導(dǎo)骨折的治則“補(bǔ)腎益髓、通血脈”，故臨證應(yīng)重視益腎活血。

自擬益氣壯骨湯是我院老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的經(jīng)驗(yàn)方，以補(bǔ)腎強(qiáng)骨圣藥“骨碎補(bǔ)、續(xù)斷”為君藥，補(bǔ)腎益精，壯骨生髓，強(qiáng)筋續(xù)折，通絡(luò)定痛，切中病機(jī)；以“淫羊藿、肉蓯蓉、桑寄生”為臣藥，增精補(bǔ)陽、充髓固筋，祛風(fēng)除濕，平肝益腎，增強(qiáng)君藥之功效；佐以“五加皮、白術(shù)、薏苡仁”除濕降燥，養(yǎng)血調(diào)絡(luò)、補(bǔ)脾益腎，滋肝固精；又予“丹參、當(dāng)歸、黃芪”祛瘀止痛、活血通絡(luò)、補(bǔ)氣固表、溫陽平衡；以性溫味甘的“大棗”為使藥，補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神，調(diào)和諸藥?？v觀全方，組成合理，配伍精當(dāng)，諸藥合用共奏補(bǔ)腎固精、生髓強(qiáng)骨、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功效。本研究治療結(jié)果顯示，自擬壯骨益氣湯聯(lián)合伊班膦酸鈉治療老年骨質(zhì)疏松性PHF 患者，能減輕疼痛、腫脹，改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，提高骨密度，促進(jìn)骨折愈合。

PHF 創(chuàng)傷及后續(xù)的手術(shù)都對(duì)軟組織、血管等產(chǎn)生一定損傷，在缺血、炎癥等負(fù)面條件下可引起過量的活性氧（ROS）產(chǎn)生，引起氧化應(yīng)激損傷反應(yīng)，又使骨量減少，加重骨質(zhì)疏松[15]。氧化應(yīng)激反應(yīng)亦可引起核因子-紅細(xì)胞系2 相關(guān)因子2 發(fā)生磷酸化，并作用下游抗氧化應(yīng)答元件（ARE）蛋白，促進(jìn)HO-1、SOD 等表達(dá)，以減輕骨折術(shù)后的氧化應(yīng)激反應(yīng)[16]。本研究治療結(jié)果顯示，自擬壯骨益氣湯聯(lián)合伊班膦酸鈉能有效改善老年骨質(zhì)疏松性PHF 患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，自擬壯骨益氣湯聯(lián)合伊班膦酸鈉有助于老年骨質(zhì)疏松性PHF 術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，提高骨密度，促進(jìn)骨折愈合，以及改善氧化應(yīng)激反應(yīng)，有一定的臨床推廣價(jià)值。