郭潤(rùn)財(cái) 王蕾 黃振國(guó) 席霖楓 張帥 劉敏

中日友好醫(yī)院1放射診斷科，2呼吸與危重癥科 （北京 100029）

急性肺動(dòng)脈血栓栓塞（APE）是新鮮血栓阻塞肺動(dòng)脈，從而引發(fā)肺循環(huán)障礙的急性病理生理性改變，可導(dǎo)致急性右心衰甚至猝死［1］。及時(shí)準(zhǔn)確診斷APE 及評(píng)估血栓負(fù)荷的嚴(yán)重程度，對(duì)于臨床治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義。CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）是目前臨床無創(chuàng)性診斷肺栓塞的重要方法，此外CTPA 能夠提供血栓負(fù)荷的信息。目前基于CTPA 的血栓負(fù)荷的定量分析常采用基于CTPA 的Qanadli 栓塞指數(shù)［2］和Mastora 栓塞指數(shù)［3］，但明顯依賴閱片醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)且評(píng)價(jià)耗時(shí)，限制了其廣泛應(yīng)用。深度學(xué)習(xí)算法（DL）為人工智能領(lǐng)域重要技術(shù)［4］，目前已經(jīng)開始應(yīng)用于疾病的輔助診斷及評(píng)估［5-8］。我們前期研究［8］建立基于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（CNN）的深度學(xué)習(xí)模型（DL-CNN）診斷APE。CNN 的訓(xùn)練方法一般分為兩種，即從頭訓(xùn)練法［CNN（fs）］和微調(diào)法，其中CNN（fs）利用隨機(jī)初始化權(quán)值從頭開始訓(xùn)練模型，采用大規(guī)模的數(shù)據(jù)集進(jìn)行訓(xùn)練，模型可以獲得良好的性能，但目前尚鮮見在肺血管疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用報(bào)道。因此，本研究采用從頭訓(xùn)練法優(yōu)化DL-CNN 模型，探討基于從頭訓(xùn)練法的DL-CNN 模型［DL-CNN（fs）］診斷APE 及評(píng)估血栓負(fù)荷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究回顧性納入2019 年1 月至2022 年1 月于我院因可疑肺栓塞行CTPA 檢查的住院患者。根據(jù)臨床診斷，將納入患者分為APE組與陰性組。APE 診斷遵循2019 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）指南［9］。入選標(biāo)準(zhǔn)：可疑APE 于我院放射科行CTPA 檢查的住院患者；確診APE 患者至少有一次治療后復(fù)查CTPA 證實(shí)栓子減少或吸收。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）初始CTPA 圖像質(zhì)量差無法用于診斷者；（2）出院診斷慢性肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈腫瘤、肺血管炎和縱隔纖維化，肺血管畸形，先天性心臟病的患者。本研究得到了中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（http：//www.chictr.org/en/；注冊(cè)號(hào)ChiCTR-OCH-14004929）和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（醫(yī)學(xué)倫理編號(hào)：2022-KY-048）。因?yàn)榛仡櫺匝芯?，免除患者知情同意?/p>

1.2 CTPA 檢查患者于仰臥姿勢(shì)，深吸氣后閉氣采用多排螺旋CT（GE Revolution CT；東芝Aquilion one tsx-301C/320；西門子SOMATOM definition雙源CT） 掃描，掃描范圍自胸廓入口到膈上水平。掃描條件為120 kV，100 ～ 300 mAs，CT 檢查床速度39.37 mm/s，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8 s，CTPA 檢查對(duì)比劑為非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（Ultravist， 370 mgI/mL，先靈拜爾），總量為70 mL，注射速度為4 ～ 4.5 mL/s，生理鹽水50 mL。重建斷面厚度為0.625 ～ 1 mm，重建斷面間距為0.625 ～ 1 mm。采用對(duì)比劑自動(dòng)檢測(cè)觸發(fā)技術(shù)確定掃描延遲時(shí)間，自動(dòng)檢測(cè)觸發(fā)技術(shù)將靶區(qū)定位于肺動(dòng)脈主干水平，預(yù)定義閾值為100 Hu，以及固定5 s 延遲采集數(shù)據(jù)。原始圖像按軟組織標(biāo)準(zhǔn)算法重建。由PACS 系統(tǒng)中調(diào)出CTPA 原始數(shù)據(jù)，導(dǎo)入計(jì)算機(jī)工作站（Adw 4.6 GE Healthcare），在工作站分析按標(biāo)準(zhǔn)方法重建后的圖像。分析圖像時(shí)采用縱隔窗和肺窗，觀察測(cè)量肺動(dòng)脈、右心功能相關(guān)參數(shù)。以橫切位圖像作為診斷與分析的主要方式，必要時(shí)采用多平面重建方法分析圖像。

1.3 CTPA 圖像分割采用我們前期研究建立的U-Net 模型［8］自動(dòng)識(shí)別并分割肺動(dòng)脈栓子。從頭訓(xùn)練法CNN（fs）在沒有預(yù)先訓(xùn)練的情況下對(duì)分割網(wǎng)絡(luò)的權(quán)值進(jìn)行訓(xùn)練，并使用Xavier 方法［10］進(jìn)行權(quán)值初始化。給定一例患者的CTPA 序列，我們訓(xùn)練的急性肺栓塞分割模型將通過sigmoid 函數(shù)輸出每個(gè)像素被判定為APE 的概率。通過設(shè)置概率閾值，最終得到APE 分割結(jié)果。一般情況下，概率值大于概率閾值的區(qū)域被認(rèn)為是APE。參照我們前期研究［8］，本研究的概率閾值設(shè)置為0.1。同時(shí)，根據(jù)自動(dòng)分割方法［1］劃分的肺葉和肺段，將所有分割的血栓定位到中心肺動(dòng)脈，包括主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈、葉級(jí)動(dòng)脈，以及外周肺動(dòng)脈（18 個(gè)段級(jí)動(dòng)脈，包括：R1 右肺上葉尖段、R2 右肺上葉前段、R3 右肺上葉后段、R4 右肺中葉內(nèi)段、R5 右肺中葉外段、R6 右肺下葉背段、R7 右肺下葉內(nèi)基底段、R8 右肺下葉前基底段、R9 右肺下葉外基底段、R10 右肺下葉后基底段、L1+3 左肺上葉尖后段、L2左肺上葉前段、L4 左肺上葉上舌段、L5 左肺上葉下舌段、L6 左肺下葉背段、L7+8 左肺下葉內(nèi)前基底段、L9 左肺下葉外基底段、L10 左肺下葉后基底段。由模型檢測(cè)出急性肺栓塞的患者，其檢測(cè)出的所有栓子的體積會(huì)根據(jù)公式隨后自動(dòng)給出。栓子體積計(jì)算公式如下：

公式中，Ωk表示一個(gè)血栓區(qū)域k，pi表示血栓區(qū)域k中的像素i，Vk表示血栓區(qū)域k的體積。wi和hi分別表示pi的寬度和高度，Ti表示像素i所在CT 橫截面的厚度。

1.4 CTPA 圖像的人工分析CTPA 圖像由3 名放射科醫(yī)師分別獨(dú)立評(píng)估。1 名有10 年胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師完成中心肺動(dòng)脈及外周肺動(dòng)脈栓子評(píng)估；1 名有20 年胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師計(jì)算Qanadli 栓塞指數(shù)和Mastora 栓塞指數(shù)。1 名有8 年胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在CTPA 圖像上測(cè)定右心功能相關(guān)心血管參數(shù)，包括右心室及左心室最大橫徑比、面積比、主肺動(dòng)脈直徑、升主動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈及升主動(dòng)脈直徑比、右室壁舒張期厚度、室間隔舒張期厚度、上腔靜脈面積、下腔靜脈面積、脊柱室間隔角［11-12］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 （Chicago，IL，USA）統(tǒng)計(jì)軟件包，人工評(píng)價(jià)和DL-CNN（fs）評(píng)價(jià)的定量數(shù)據(jù)用Mean±SD 或中位數(shù)（四分位間距）表示。DL-CNN 模型對(duì)栓子的分布的診斷價(jià)值采用靈敏度、特異度及感興趣區(qū)曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)。AUC 在0.5 ～ 0.7 時(shí)表示診斷準(zhǔn)確性較低，AUC 在0.7 ～ 0.9 時(shí)表示診斷準(zhǔn)確性為中等，AUC在0.9 以上時(shí)表示診斷準(zhǔn)確性較高。AUC = 0.5時(shí)，說明診斷方法完全不起作用，無診斷價(jià)值［13］。DL-CNN 模型測(cè)算的肺動(dòng)脈栓子體積與Qanadli 栓塞指數(shù)和Mastora 栓塞指數(shù)之間的相關(guān)性比較、DL-CNN 模型測(cè)算的肺動(dòng)脈栓子體積與右心功能參數(shù)指標(biāo)的相關(guān)性比較，進(jìn)行Spearman 相關(guān)分析。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床信息根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入行CTPA 檢查患者214 例，其中男101 例，女113 例，年齡15 ～ 90 歲，中位年齡64 歲。最終診斷APE 137例（年齡15 ～ 90歲，中位年齡65歲，男64例，女73例），陰性77例（年齡23 ～ 90歲，中位年齡61歲、男37 例，女40 例）。22 例患者由于CTPA 圖像質(zhì)量差被排除。76 例患者無治療后院內(nèi)復(fù)查CTPA 被排除。31 例慢性肺動(dòng)脈血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、12 例動(dòng)脈炎及4 例肺動(dòng)脈肉瘤患者均被排除。

2.2 DL-CNN（fs）模型與人工檢測(cè)肺動(dòng)脈栓子的比較圖1 顯示采用DL-CNN（fs）模型識(shí)別分割的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子。表1 顯示DL-CNN（fs）檢測(cè)中心肺動(dòng)脈栓子與放射科醫(yī)師檢測(cè)存在顯著差異（χ2=19.653，P＜ 0.001）。表2 顯示DL-CNN（fs）檢測(cè)中心肺動(dòng)脈栓子的敏感度為100%，而特異度僅為16.8%，檢測(cè)外周肺動(dòng)脈栓子的（R10 除外）敏感度、特異度均較高。AUC 顯示DL-CNN（fs）模型評(píng)價(jià)中心肺動(dòng)脈栓子的AUC 值為0.584 ，外周肺動(dòng)脈栓子的AUC 值在0.7 ～ 0.9 之間。

表1 DL-CNN（fs）與放射科醫(yī)師檢測(cè)中心肺動(dòng)脈栓子比較Tab.1 The comparison of DL-CNN （fs） and radiologist detecting central pulmonary artery embolism例

表2 DL-CNN（fs）模型檢測(cè)肺動(dòng)脈栓子的價(jià)值分析Tab.2 The value of DL-CNN （fs） model detecting pulmonary artery embolism

圖1 采用DL-CNN（fs）分割栓子示意圖Fig.1 Schematic diagram of segmentation of emboli using DL-CNN （fs）

2.3 血栓負(fù)荷分析DL-CNN（fs）測(cè)算的栓子體積中位數(shù)為0.50 mL ［IQR 0.08，6.90］，與Qanadli score 和Mastora score 呈顯著正相關(guān)（r= 0.867，P＜0.001；r= 0.854，P＜ 0.001）。表3 顯示DL-CNN（fs）測(cè)算的栓子體積與主肺動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈及升主動(dòng)脈直徑比、右心室及左心室最大橫徑比、面積比、下腔靜脈面積、脊柱室間隔角顯著正相關(guān)（P＜ 0.001）。兩者與上腔靜脈面積、右室壁舒張期厚度、室間隔舒張期厚度、升主動(dòng)脈直徑無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。

表3 DL-CNN（fs）測(cè)算栓子體積與血栓負(fù)荷及心血管參數(shù)相關(guān)性分析Tab.3 The correlation among clot volume measured by DL-CNN （fs）， clot burden and cardiovascular parameters

3 討論

本研究采用DL-CNN（fs）模型檢測(cè)APE 患者栓子分布及血栓負(fù)荷，研究顯示DL-CNN（fs）模型對(duì)中心肺動(dòng)脈栓子評(píng)價(jià)敏感度高而特異度低，對(duì)外周肺動(dòng)脈栓子評(píng)價(jià)敏感度和特異度均較高［R10（右肺下葉后基底段肺動(dòng)脈）除外］。DL-CNN（fs）模型測(cè)算的栓子體積與右心功能參數(shù)間具有顯著相關(guān)性，可以反映右心功能。

我們前期研究［8］發(fā)現(xiàn)利用DL-CNN 能夠自動(dòng)檢測(cè)APE 患者的栓子，與本研究結(jié)果一致。但前期研究未行中心型及外周型肺動(dòng)脈栓子檢測(cè)價(jià)值的分析。本研究采用的DL-CNN（fs）模型在評(píng)價(jià)中心肺動(dòng)脈栓子時(shí)敏感度較高，特異度較低，說明DL-CNN（fs）模型評(píng)價(jià)中心肺動(dòng)脈病灶誤診率較高，主要原因有把血管壁周圍軟組織、流速不均偽影、相鄰靜脈、上腔靜脈造影劑偽影識(shí)別為中心肺動(dòng)脈栓子。DL-CNN（fs）模型評(píng)價(jià)外周肺動(dòng)脈栓子（R10 除外）的敏感度、特異度均較高，說明DL-CNN（fs）模型可以在一定程度上輔助醫(yī)生進(jìn)行外周肺動(dòng)脈栓子的評(píng)價(jià)，可以用于篩查中心肺動(dòng)脈栓子的有無，但是評(píng)價(jià)中心肺動(dòng)脈栓子的特異度需要進(jìn)一步優(yōu)化，未來可以考慮把中心肺動(dòng)脈細(xì)分（分為主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈及各葉動(dòng)脈）優(yōu)化。

APE 嚴(yán)重程度同肺動(dòng)脈負(fù)荷相關(guān)。以往研究主要應(yīng)用Qanadli 和Mastora 肺栓塞指數(shù)評(píng)分半定量評(píng)估APE 的阻塞程度［2-3，14-16］，但計(jì)算方法復(fù)雜而繁瑣。SHEN 等［17］應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)（computerassisted detection， CADe）發(fā)現(xiàn)，CADe 測(cè)算的栓子體積與Qanadli 指數(shù)、Mastora 指數(shù)呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)DL-CNN（fs）模型測(cè)算出的栓子體積與肺栓塞指數(shù)具有正相關(guān)性，可能有助于提高臨床醫(yī)生的工作效率、減輕工作量。

右心室及左心室最大橫徑比＞ 1 被認(rèn)為是CTPA 診斷右心功能不全的可靠征象， 而且與肺栓塞的嚴(yán)重程度和死亡有一定的相關(guān)性［18-20］。本研究發(fā)現(xiàn)DL-CNN（fs）模型測(cè)算的肺栓子體積與右心室及左心室面積比、右心室及左心室橫徑比、主肺動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈及升主動(dòng)脈直徑比、脊柱室間隔角、下腔靜脈面積均顯著正相關(guān)，表明DLCNN（fs）模型測(cè)算的肺栓子體積與右心參數(shù)間具有相關(guān)性，可以在一定程度上反映患者的右心功能情況，從而快速判斷患者情況，指導(dǎo)臨床診療，改善患者預(yù)后。

我們的研究有幾個(gè)局限性：第一，由于本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)苛，導(dǎo)致本組患者中陽性比例較高，因此一定程度影響DL-CNN（fs）模型評(píng)價(jià)APE 的價(jià)值；第二，人工智能疾病診斷模型的效能明顯依賴于建模數(shù)據(jù)量，本研究為單中心研究，本模型樣本量尚需進(jìn)一步擴(kuò)大，從而提高人工智能模型的魯棒性；第三，研究的參數(shù)沒有包括臨床參數(shù)，此次納入患者只是APE患者，對(duì)于異病同征的情況只能靠人為納入排除標(biāo)準(zhǔn)，目前DL-CNN（fs）模型尚不能區(qū)分血栓與非血栓疾病。總之，本研究證實(shí)DL-CNN（fs）模型檢測(cè)肺動(dòng)脈栓子均具有較高的敏感度，對(duì)中心肺動(dòng)脈栓子檢測(cè)特異度差，對(duì)外周肺動(dòng)脈栓子檢測(cè)價(jià)值較高，模型測(cè)算的栓子體積可反映肺栓塞阻塞程度、右心功能，從而輔助臨床醫(yī)師對(duì)APE快速評(píng)估。

【Author contributions】GUO Runcai performed the experiments and wrote the article. WANG Lei，XI Linfeng，HUANG Zhenguo，ZHANG Shuai performed the experiments. LIU Min and HUANG Zhenguo revised the article. LIU Min designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.