田永明 武士鋒 趙晰

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津 300381）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy， DN）是導(dǎo)致終末期腎?。╡nd stagerenal disease， ESRD）的最主要原因，也是導(dǎo)致慢性腎衰竭的重要原因之一［1］。臨床上以尿蛋白異常升高，進(jìn)而出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降為主要表現(xiàn)。國外研究［2］發(fā)現(xiàn)，DN 已經(jīng)成為ESRD 的首因，占透析和腎移植患者的40%。尤其在中國，流行病學(xué)調(diào)查顯示［3］，約15% ～ 20%的2 型糖尿病患者可發(fā)生DN。中醫(yī)學(xué)中DN 并不存在病名，而是歸屬于消渴病、虛勞等［4］。辨證論治是中醫(yī)最基本的原則，證候研究是中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究中一個(gè)至關(guān)重要的科學(xué)問題［5］。隨著中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合科研工作的深化，中醫(yī)藥已經(jīng)在防治DN 中展現(xiàn)特有的優(yōu)勢。中醫(yī)治療疾病的基礎(chǔ)是辨證論治，而療效是以臨床“證候”識(shí)別準(zhǔn)確為依據(jù)的，所以證候規(guī)范化是完善中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的保證［6］。近年來，有關(guān)我國2 型糖尿病腎?。╰ype 2 diabetic nephropathy，T2DN）的臨床流行病學(xué)資料尚不多見，基于此，本研究以170 例T2DN患者為研究對(duì)象，探討T2DN 患者中醫(yī)證型系統(tǒng)聚類分析以及與疾病分期之間的關(guān)系，為中醫(yī)藥治療T2DN 提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2020 年3 月至2022 年10 月于我院住院確診的170 例T2DN 患者，其中男95 例，女75 例，年齡20 ～ 75 歲，平均（62.75 ±5.42）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)展開（倫理許可號(hào)：2019-1025）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已確診為T2DN；（2）年齡＞ 18歲；（3）病案信息完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有心、肝等功能障礙的患者；（2）臨床資料不完善者；（3）妊娠期或哺乳期；（4）精神病患者。

1.2 資料收集收集所有研究對(duì)象的基本資料，包括年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Mogensen 分期標(biāo)準(zhǔn)［7］及王海燕腎臟病學(xué)［8］的建議，分為早期DN（即Ⅰ～Ⅲ期）、臨床DN（即Ⅳ期）及ESRD（即Ⅴ期）。

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：根據(jù)2007 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)分會(huì)制定的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行方案）對(duì)本次試驗(yàn)的T2DN 患者進(jìn)行辨證分型。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測所有患者于入院后采取空腹靜脈血3 mL。采用電子血壓計(jì)九安（KD-5031）測定舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、收縮壓（systolic blood pressure， SBP），Roche performa 血糖儀及配套試劑檢測空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG），伯樂UARIANT II 血紅蛋白測試系統(tǒng)及配套試劑檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，多組間比較使用單因素方差分析，組間兩兩比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。中醫(yī)證型采用指標(biāo)聚類分析，繪制聚類圖。通過簡單對(duì)應(yīng)分析病變程度與中醫(yī)證型的對(duì)應(yīng)關(guān)系。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DN 不同中醫(yī)證型一般情況分析比較不同中醫(yī)證型的臨床資料，結(jié)果顯示，5 種中醫(yī)證型的性別、年齡、病程、BMI、SBP、DBP、FBG、HbA1c差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 不同中醫(yī)證型的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of different TCM syndromes±s

表1 不同中醫(yī)證型的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of different TCM syndromes±s

項(xiàng)目例數(shù)男/女（例）年齡（歲）病程（年）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）FBG（mmol/L）HbA1c（%）肝腎陰虛證40 25/15 55.78 ± 10.14 8.62 ± 3.50 24.66 ± 3.48 132.42 ± 18.88 68.58 ± 12.12 9.14 ± 3.22 7.45 ± 2.32心腎兩虛證26 14/12 60.27 ± 12.28 9.54 ± 4.14 25.23 ± 3.40 132.35 ± 14.53 73.14 ± 11.37 9.10 ± 3.73 7.48 ± 2.42肝胃火盛證29 15/14 61.70 ± 13.55 10.65 ± 5.22 27.72 ± 4.30 131.14 ± 17.30 71.56 ± 12.46 9.27 ± 3.86 7.5 ± 2.53氣陰兩虛挾瘀證20 12/8 58.26 ± 10.72 9.10 ± 3.83 24.70 ± 3.62 130.86 ± 18.52 69.70 ± 12.32 9.07 ± 4.11 7.46 ± 2.10氣滯痰瘀證55 29/26 62.56 ± 12.83 9.26 ± 4.10 25.54 ± 3.47 131.47 ± 19.18 72.77 ± 11.18 9.22 ± 3.85 7.44 ± 2.55

2.2 T2DN 中醫(yī)證型分布情況早期T2DN 的中醫(yī)證型發(fā)生率最高為氣陰兩虛挾瘀證（38.46%），最低為氣滯痰瘀證（11.54%）；臨床T2DN 中醫(yī)證型發(fā)生率最高為氣滯痰瘀證（37.88%），最低為氣陰兩虛挾瘀證（6.06%）；ESRD 中醫(yī)證型發(fā)生率最高為氣滯痰瘀證（50.00%），最低為肝胃火盛證（9.62%），見表2。

表2 T2DN 中醫(yī)證型分布情況Tab.2 The distribution of TCM syndromes in T2DN例（%）

2.3 T2DN 中醫(yī)證型聚類分析結(jié)果截取聚類圖的不同位置，所歸納的證型不同，分為肝腎陰虛證、心腎兩虛證、肝胃火盛證、氣陰兩虛挾瘀證及氣滯痰瘀證5 個(gè)證型時(shí)于D 點(diǎn)截取。分為心腎兩虛證、肝胃火盛證、氣陰兩虛挾瘀證及氣滯痰瘀證4 個(gè)證型時(shí)于C 點(diǎn)截取。分為心腎兩虛證、肝胃火盛證、氣陰兩虛挾瘀證3 個(gè)證型時(shí)于B 點(diǎn)截取。分為心腎兩虛證、氣陰兩虛挾瘀證2 個(gè)證型時(shí)則是在A 點(diǎn)截取。見圖1。

圖1 T2DN 的中醫(yī)證型聚類分析圖Fig.1 Cluster analysis of TCM syndrome types of T2DN

2.4 T2DN的中醫(yī)證型構(gòu)成及疾病嚴(yán)重程度分級(jí)結(jié)合專業(yè)知識(shí)，認(rèn)為在聚類圖的D 點(diǎn)聚類分為5 個(gè)證型比較合理，經(jīng)3 位專家辨證，在T2DN 患者中，肝腎陰虛證40 例（23.53%），心腎兩虛證42 例（24.71%），肝胃火盛證46 例（27.06%），氣陰兩虛挾瘀20 例（11.76%），氣滯痰瘀證22 例（12.94%）。T2DN 嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅰ-Ⅲ期52 例（30.59%），Ⅳ期66 例（38.82%），Ⅴ期52 例（30.59%）。見表3。

表3 T2DN 中醫(yī)證型與疾病嚴(yán)重程度分級(jí)的關(guān)系Tab.3 The relationship between TCM syndromes of T2DN and disease severity classification例（%）

2.5 T2DN 中醫(yī)證型與嚴(yán)重程度分級(jí)的對(duì)應(yīng)分析維度1、2 分別解釋78.5%和20.4%的信息量，見表4。維度對(duì)行列及行列對(duì)維度的貢獻(xiàn)見表5。在圖2 中，氣陰兩虛挾瘀證和氣滯痰瘀證在二維投影圖中間，并未偏向T2DN 病變程度某一分級(jí)；肝胃火盛證偏向Ⅴ期，心腎兩虛證偏向Ⅳ期，肝腎陰虛證偏向Ⅰ-Ⅲ期。

圖2 二維投影圖Fig.2 Two-dimension projection

表4 T2DN 疾病嚴(yán)重程度分級(jí)與中醫(yī)證型的對(duì)比分析Tab.4 Comparative analysis of T2DN disease severity classification and TCM syndrome types

表5 行列與維度間的貢獻(xiàn)值Tab.5 The contribution value between row and column and dimension

3 討論

DN 是一種能夠引起糖尿病患者死亡的常見微血管并發(fā)癥［10］。我國2 型糖尿病患者中DN 的比例也在逐年增加，所以尋找一種有效的方法降低2 型糖尿病患者DN 的發(fā)病率在臨床中具有重要意義［11-12］。中醫(yī)認(rèn)為，DN 是一個(gè)“本虛標(biāo)實(shí)”之證，主要是由于肺、脾、腎的氣血陰陽不足，同時(shí)也包含心、肝、肺、胃等臟器［13］。既往研究［14］發(fā)現(xiàn)，血瘀證在糖尿病患者病程10 年以上時(shí)具有普遍性。本研究將DN 的中醫(yī)證型與臨床分期結(jié)合探討，以期為臨床的辨證論治提供參考。T2DN 中醫(yī)證型分布情況顯示，早期T2DN 與氣陰兩虛挾瘀證、臨床T2DN 和ESRD 與氣滯痰瘀證密切相關(guān)，提示氣陰兩虛挾瘀及氣滯痰瘀伴隨T2DN 患者的各個(gè)階段。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN 屬于“腎勞”“虛勞”“水腫”“腎消”“下消”等范疇，為消渴病日久遷延不愈，素體腎虛，日久而形成。DN 病理機(jī)制涉及多臟，但以腎為本，消渴雖有在肺、脾（胃）、腎之不同，但常常互相影響，肺、脾（胃）、腎三臟中，尤以腎最為重要。腎為先天之本，寓元陰元陽，他臟的虛弱日久，最終無不損及腎之陰陽。DN 基本病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛指陰、陽、氣、血、五臟虛，以腎虛為本，標(biāo)實(shí)即濕邪、痰濁、瘀血，疾病不同發(fā)展階段，病機(jī)重點(diǎn)不同。本病的病機(jī)，歷代醫(yī)家普遍重視腎虛，消渴病日久，傷陰耗氣，陰損及陽是其基本發(fā)展趨勢，稟賦不足或勞倦太過均可導(dǎo)致腎元虧虛?？偠灾C(jī)轉(zhuǎn)歸為：氣陰兩虛—陰損及陽—陰陽兩虛—臟腑衰?。?5-17］。

在中醫(yī)學(xué)層面，辨證論治是一種對(duì)疾病具有新穎性的研究方法［18］。由于不同的醫(yī)生可能擁有不同的經(jīng)驗(yàn)，因此會(huì)得到不同的證型，所以中醫(yī)辨證具有不確定性［19］。聚類分析使中醫(yī)學(xué)證型分類從主觀過渡到客觀，定性過渡到定量，使中醫(yī)辨證分型的準(zhǔn)確性得到提升［20］。故本研究對(duì)納入研究的170 例T2DN 患者進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示，在聚類圖的不同位置截取，所歸納的證型不同。T2DN 的46 個(gè)中醫(yī)癥狀可以聚為2 類以上。結(jié)合專業(yè)知識(shí)，認(rèn)為分為肝腎陰虛證、心腎兩虛證、肝胃火盛證、氣陰兩虛挾瘀證及氣滯痰瘀證5 個(gè)基本證型比較合理。相關(guān)研究［21］表明，T2DN 早期氣虛證（67.65%）、火熱證（32.35%）的出現(xiàn)率較高；中期血瘀證（52.11%）、陰虛證（26.76%）和陽虛證（11.27%）明顯增加；晚期氣陰兩虛證出現(xiàn)率最高（100%）。這與本研究結(jié)果基本一致。另外，本研究通過T2DN 疾病分期與中醫(yī)證型的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛證與T2DN 的Ⅰ～Ⅲ期位于同象限，心腎兩虛證與T2DN 的Ⅳ期最近，肝胃火盛證偏向T2DN 的Ⅴ期，而氣陰兩虛挾瘀證及氣滯痰瘀證位于投影圖中間，未向任意一分級(jí)偏向。由此能夠看出，隨著T2DN 發(fā)展，出現(xiàn)肝腎陰虛到心腎兩虛到肝胃火盛的轉(zhuǎn)變，氣陰兩虛挾瘀證及氣滯痰瘀證貫穿T2DN 發(fā)展的始終。相關(guān)文獻(xiàn)［22-24］報(bào)道也有類似的觀點(diǎn)，認(rèn)為T2DN 為氣陰兩虛到肝腎陰虛到脾腎陽虛轉(zhuǎn)變，但在發(fā)展的每個(gè)階段均存在不同程度的血瘀證候。因此，早期T2DN 治療應(yīng)在益氣養(yǎng)陰、滋陰助陽的基礎(chǔ)上，重視活血、化瘀、清熱；臨床T2DN 期應(yīng)以健脾補(bǔ)腎、活血利水為治則；ESRD 應(yīng)標(biāo)本兼治，但終末期時(shí)患者表現(xiàn)為以陽虛為主的一派寒象，應(yīng)強(qiáng)調(diào)“陰中求陽”［25］；在治療過程中，活血化瘀應(yīng)貫穿T2DN 的各病程始終。

然而本研究存在一定的局限性：本研究為小樣本單中心回顧性研究，需要開展更多大樣本、前瞻性、多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，T2DN 患者的基本中醫(yī)證型為肝腎陰虛、心腎兩虛、肝胃火盛、氣陰兩虛挾瘀及氣滯痰瘀。且隨著T2DN 發(fā)展，中醫(yī)證型逐漸由肝腎陰虛到心腎兩虛到肝胃火盛轉(zhuǎn)變，而氣陰兩虛挾瘀及氣滯痰瘀隨T2DN 患者的各個(gè)階段。

【Author contributions】TIAN Yongming performed the experiments and wrote the article. WU Shifeng performed the experiments. ZHAO Xi revised the article and designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.