涂海濤 莊珣 莊禮興 范正鵬 潘瑜

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（廣州 510405）；2重慶市中醫(yī)院（重慶 400021）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）作為一種慢性、退行性、無菌性、炎性疾病，也被稱為退行性膝關(guān)節(jié)病、增生性膝關(guān)節(jié)炎。本病的主要臨床表現(xiàn)，以關(guān)節(jié)活動障礙、腫脹、腫痛，屈伸不利，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響了日常活動，進而影響患者心理，明顯降低了患者的生活質(zhì)量和社會功能［1］。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國半數(shù)的KOA 主要發(fā)生在65 歲以上的人群，且年齡越大發(fā)病率越高，KOA嚴重困擾著中老年人的日常生活［2］，且本病的發(fā)病率隨著老年人口的不斷增加呈現(xiàn)越來越高的趨勢［3］。本病的發(fā)生與遺傳、外傷、過度勞累或年老退行性病變等有關(guān)［3］。目前臨床對于KOA 的治療多使用非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素類藥物等，雖然有一定的緩解作用，但存在較多患者無法接受的不良反應(yīng)。中醫(yī)在治療KOA 方面治法多樣，多采用口服中藥湯劑、針刺、推拿、艾灸等外治法，并取得不錯的療效。針灸目前已經(jīng)在臨床上被廣泛運用，而火針結(jié)合了針與熱兩種療法，其疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)活血的作用更優(yōu)，故臨床上運用火針治療KOA 時療效很好。但目前大多數(shù)相關(guān)臨床研究只采用疼痛評分量表（如VAS、WOMAC 等）來評估療效，缺少客觀的驗證指標，缺乏客觀性和可重復(fù)性。本研究旨在采用火針治療KOA 并觀察其臨床療效，同時采集患者血清以觀察火針治療對于KOA患者炎性細胞因子的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2021 年7 月至2022 年2 月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院和重慶市中醫(yī)院針灸科門診的KOA 患者90 例，采用隨機數(shù)字表法將90 例入選患者分為對照組45 例和觀察組45 例。對照組45 例，其中男21 例、女24 例；年齡42 ～ 72 歲，病程2 ～ 22 個月。觀察組45 例，其中男20 例、女25 例；年齡45 ～ 74 歲，病程3 ～ 24 個月。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（批件號：K【2021】054，2021-Ky-24）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of two groups of cases ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of two groups of cases ±s

組別例數(shù)女年齡（歲）病程（月）BMI（kg/m2）對照組觀察組χ2/t值P值45 45性別（例）男21 20 0.045 0.832 24 25 62.45 ± 6.27 64.21 ± 3.21 1.676 0.017 14.78 ± 4.23 16.13 ± 2.42 1.858 0.066 24.52 ± 2.54 25.34 ± 3.32 1.316 0.192

1.2 診斷標準采用中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南（2010 版）》中骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準：（1）近1個月反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）年齡≥40 歲；（3）晨僵時間＜ 30 min；（4）有骨摩擦音；（5）X 線顯示骨贅形成；（6）關(guān)節(jié)液檢查符合關(guān)節(jié)炎。符合（1）（5）或（1）（3）（4）（6）或（1）（2）（3）（4）即可診斷KOA。

1.3 納入標準（1）符合KOA 的上述診斷標準；（2）年齡＞ 40 歲且＜ 75 歲；（3）骨關(guān)節(jié)炎K-L 分級＜ Ⅲ級；（4）近1 周內(nèi)未采取其他方法治療本??；（5）視覺模擬評分（VAS）：2 ～ 6 分；（6）自愿配合本研究方案的實施。

1.4 排除標準（1）由其他炎癥、結(jié)核、風(fēng)濕性疾病引起的KOA；（2）膝關(guān)節(jié)存在嚴重畸形或患處無法進行火針治療；（3）VAS 評分＞ 6 分，或疼痛劇烈需要使用非甾體消炎藥、阿片類受體激動藥及以上等級的鎮(zhèn)痛藥方能緩解者；（4）伴有嚴重的其他系統(tǒng)性疾病；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）敏感體質(zhì)或瘢痕體質(zhì)；（7）患有精神性疾病無法進行正常交流。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療建議患者平時減少強度較大、姿勢不正確的運動；減輕體質(zhì)量，緩解體質(zhì)量給膝關(guān)節(jié)帶來的壓力；注意膝部保暖?？诜蛩岚被咸烟牵≧ottapharm Ltd.，國藥準字HJ20170108），每次2 粒，3 次/d，連續(xù)治療4 周。

1.5.2 針刺治療兩組均選取阿是穴、梁丘、血海、足三里、內(nèi)膝眼、犢鼻、陽陵泉作為治療穴位。（1）觀察組體位：患者取仰臥位，屈膝。用針：中粗火（0.8 mm × 50 mm）。操作：將火針放置于點燃的酒精燈火焰上，并將火針的前中段燒紅后迅速刺入所選穴位中，并快速出針，出針后迅速用用消毒棉球按壓針眼。進針深度：約0.5 ～ 1.5 cm，具體根據(jù)患者的體型來確定。囑患者治療后1 d 內(nèi)盡量不洗澡，以免出現(xiàn)感染。若治療后針孔有輕微的發(fā)紅發(fā)癢，不需特殊處理。每周治療3 次，隔日治療1 次，治療周期為4 周。（2）對照組體位：患者取仰臥位，屈膝。用針：一次性無菌針灸針（0.30 mm × 50 mm）。手法：運用平補平瀉法，均勻提插捻轉(zhuǎn)至得氣即患者有酸脹感。時間：留針20 ～ 30 min，每周治療3 次，隔日治療1 次，治療周期為4 周。為盡量確保治療方案的一致性和安全性，本研究開始前進行專業(yè)培訓(xùn)。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標（1）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表［5］：患者的疼痛、僵硬等各方面的總得分越高表示病情越嚴重。（2）VAS 評分：量表分數(shù)最低為0 分最高為10 分，分數(shù)的高低與患者的疼痛成正比。（3）血清炎性細胞因子：清晨抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組樣本中的TNF-α、IL-1β 的含量。以上指標分別于治療前、治療2 周后進行評定。

1.6.2 療效評定標準參照《中國新藥臨床研究指導(dǎo)原則》：（1）有效率＞ 95%，癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常為痊愈；（2）70% ＜ 有效率 ＜ 95%，癥狀較前顯著緩解，關(guān)節(jié)活動程度顯著提高為顯效；（3）30% ＜ 有效率 ＜ 70%，疼痛有所緩解，關(guān)節(jié)活動度輕度受限為有效；（4）有效率 ＜ 30%，臨床癥狀無緩解為無效。

1.6.3 安全性評價在治療期間記錄兩組患者針刺后是否出現(xiàn)過敏反應(yīng)或暈針、彎針、斷針或火針帶來的燒燙傷、以及治療后出現(xiàn)的出血、血腫、疼痛、感染等情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法將90 例患者的研究數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。WOMAC 評分量表、VAS 量表采用獨立樣本t檢驗，用均數(shù)±標準差（±s）的格式描述；計數(shù)資料（臨床療效指標）用百分比（%）描述，選擇χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WOMAC 評分量表兩組治療前的WOMAC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后兩組的WOMAC 評分均明顯降低（P＜ 0.01），且觀察組評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC 積分比較Tab.2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients before and after treatment ±s，分

表2 兩組治療前后WOMAC 積分比較Tab.2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients before and after treatment ±s，分

注：與觀察組相比，aP ＜ 0.05；與治療前相比，bP ＜ 0.01

組別例數(shù)t值P值對照組觀察組t值P值45 45 WOMAC積分治療前36.37 ± 4.18 38.03 ± 11.76 0.892 0.3747-4.599-6.806＜ 0.01＜ 0.01治療后28.80 ± 10.22ab 24.45 ± 6.39b-2.421 0.0175

2.2 VAS 評分治療前兩組在VAS 評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后兩組的VAS 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），且治療后觀察組VAS 評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），見表3。

表3 治療前后對照組和觀察組VAS 評分比較Tab.3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients before and after treatment ±s，分

表3 治療前后對照組和觀察組VAS 評分比較Tab.3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients before and after treatment ±s，分

注：與觀察組相比，aP＜0.01；與治療前相比，bP＜0.01

組別例數(shù)t值P值對照組觀察組t值P值45 45 VAS評分治療前5.40 ± 0.59 5.43 ± 0.52 0.256 0.798治療后5.09 ± 0.47ab 3.55 ± 0.62b-13.278＜ 0.01-2.757-15.585＜ 0.01＜ 0.01

2.3 臨床療效兩組的臨床有效率，在治療后觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組臨床療效情況的比較Tab.4 Comparison of clinical efficacy of two groups of patients例

2.4 血清炎性細胞因子兩組患者血清TNF-α、IL-1β 水平比較，在治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后兩項指標在兩組都較同組治療前下調(diào)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），而治療后觀察組的TNF-α、IL-1β 數(shù)值均低于對照組的TNF-α、IL-1β水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 治療前后對照組和觀察組血清炎性細胞因子含量比較Tab.5 Comparison of Serum inflammatory cytokine content between the two groups of patients before and after treatment ±s，pg/mL

表5 治療前后對照組和觀察組血清炎性細胞因子含量比較Tab.5 Comparison of Serum inflammatory cytokine content between the two groups of patients before and after treatment ±s，pg/mL

注：與觀察組相比，aP ＜ 0.05；與治療前相比，bP ＜ 0.01

組別例數(shù)對照組觀察組t值P值45 45治療前22.46 ± 2.25 22.38 ± 4.40-0.109 0.914 TNF-α治療后17.57 ± 1.87ab 16.59 ± 2.21b-2.271 0.026 t值-11.212-7.888 P值＜ 0.01＜ 0.01治療前48.84 ± 3.01 48.55 ± 5.07-0.330 0.742 IL-1β治療后44.02 ± 6.52ab 41.64 ± 3.85b-2.109 0.038 t值-4.502-7.281 P值＜ 0.01＜ 0.01

2.5 安全性評價研究中，觀察組和對照組所有患者，均未在治療過程中出現(xiàn)斷針、滯針、暈針等不良事件，反映本治療安全性高。

3 討論

KOA 的臨床癥狀主要包括膝關(guān)節(jié)的酸痛、腫脹、僵硬，嚴重者會出現(xiàn)畸形。根據(jù)以上癥狀可歸屬于中醫(yī)的“痹證”“膝痹”“骨痹”等范疇。該病的病理發(fā)病機制尚未明確，但有研究表明膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能與關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)以及滑膜炎性增生等病理改變有關(guān)［6］。目前臨床上多以非甾體抗炎藥作為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要治療方法，雖然非甾體抗炎藥確有療效，但長期服用此藥可能具有腎臟毒性且易復(fù)發(fā)［7］，極大降低了患者的依從性和生活質(zhì)量?！稘健吩唬骸肮潜灾疄椴　侵夭豢膳e，不遂而痛且脹……”基于此，后世醫(yī)家將KOA 的病理因素歸為風(fēng)、寒、濕邪，三邪阻遏肌肉氣機運行，阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)脈血氣流動，而發(fā)為骨痹。故治療本病應(yīng)以溫經(jīng)通絡(luò)、活血散寒為主。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次有關(guān)于火針的記載，火針，又稱為燒針、焠針，最初被用來治療痹證，《靈柩·官針篇》中曾記載：“焠刺者，刺燔針則取痹也。”火針是針刺與熱療的結(jié)合，火針的熱能通過針刺傳遞到穴位及周身從而發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、活血散寒的作用。臨床上在KOA 的治療上已越來越多采用中醫(yī)療法包括火針在內(nèi)。已有研究表明火針能夠提高KOA 患者的關(guān)節(jié)功能并緩解腫脹、疼痛等臨床癥狀，主要是通過火針刺激骨膜與周圍組織毛細血管，提高病灶組織的局部溫度，借助高溫來促進組織液流動和循環(huán)吸收，減輕腫脹和局部炎癥反應(yīng)，達到活血化瘀的目［8-9］。治療該病的取穴應(yīng)遵循局部取穴為主、辨證取穴為輔的原則，主要包括梁丘、阿是穴、足三里、陽陵泉、內(nèi)膝眼、血海、犢鼻。阿是穴為局部壓痛點，一般隨病而定，位于病灶局部，或壓之出現(xiàn)酸、麻、重、脹、痛等感覺，或皮膚變化，或可觸及條索、結(jié)節(jié)之處，可疏通局部瘀結(jié)的氣血。梁丘穴為氣血聚集之處，同時也是足陽明胃經(jīng)的郄穴。脾胃互為表里，“肌痹不己，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾，”故梁丘穴對于胃經(jīng)的氣血具有疏通調(diào)節(jié)作用，且作為陽經(jīng)的郄穴也可治療急癥疼痛。血海穴屬于足太陰脾經(jīng)，具有理血散風(fēng)、化濕瀉熱的作用。足三里是眾所周知的保健要穴，足陽明胃經(jīng)的合穴，調(diào)理周邊氣血的同時可補益陽氣、健運脾胃。犢鼻穴也稱為外膝眼，為足陽明胃經(jīng)腧穴，是治療膝痛的主要穴位。由于犢鼻和內(nèi)膝眼穴位于承受主要壓力的髕韌帶兩側(cè)，故兩穴為選擇頻率最高的穴位。內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴，火針點刺此穴具有通利關(guān)節(jié)、緩解疼痛的作用，臨床經(jīng)驗表明針刺內(nèi)膝眼時可透刺對側(cè)膝眼。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴，八會穴之筋會，“痹在于骨則重……在于筋則屈不伸”，故此穴具有舒筋活絡(luò)、緩解關(guān)節(jié)膝痛的作用。

越來越多關(guān)于KOA 的實驗研究表明其發(fā)病與細胞因子有關(guān)，尤其是TNF-α、IL-1、IL-6 等與炎癥相關(guān)的細胞因子，它們會誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶等破壞酶的產(chǎn)生，對軟骨細胞造成嚴重的破壞作用，誘發(fā)或加劇KOA 的發(fā)生發(fā)展［10-13］。有實驗表明火針治療可通過顯著降低血清中TNF-α、IL-1、IL-6 的含量進而減輕機體炎癥反應(yīng)，緩解疼痛等癥狀［14］。本研究結(jié)果顯示，火針和普通針刺的治療方式對于提高KOA 患者的WOMAC 評分、VAS評分和有效率都有明顯效果，且火針各方面的治療效果明顯優(yōu)于普通針刺，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組血清TNF-α、IL-1β 指標經(jīng)過治療后都有所下降，且火針治療效果更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。付淵博等［15］將WOMAC 量表作為主要療效評價指標對比火針和毫針兩種療法對KOA 的治療效果，結(jié)果顯示火針緩解癥狀方面效果優(yōu)于毫針，且兩周后血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、IL-1α含量升高。宋衛(wèi)平［16］在應(yīng)用毫火針治療陽虛寒凝型KOA 時發(fā)現(xiàn)，火針組比對照組在WOMAC評分、VAS 評分方面治療效果都顯著更好。毫火針可補益陽氣、增加循行經(jīng)脈之氣，對相應(yīng)穴位進行物理（針刺）和化學(xué)（高溫）雙重刺激，可激活人體的免疫機能，改善血液和組織液循環(huán)流動，促進局部組織的修復(fù)和再生，對病灶產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用［17-18］。綜上所述，火針對于緩解KOA 患者的疼痛癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)具有明顯效果。通過對于血清炎性細胞因子觀測結(jié)果表明與火針治療KOA 關(guān)系密切。

有研究者對X 線平片、CT、MRI、高頻超聲以及新型檢查手段如表面肌電圖、激光多普勒血流成像、紅外熱成像、步態(tài)分析等在火針治療KOA療效觀察方面的作用進行了綜述［19］。本研究因經(jīng)費有限，納入的觀察樣本不足，觀察周期較短等，且機制未明，故以后還需進一步大樣本臨床研究和更先進的輔助檢查手段，以提供更為嚴謹?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)。還可通過進一步的基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)火針治療KOA 的機制。

【Author contributions】ZHUANG Xun， ZHUANG Lixing and PAN Yu performed the case collection and acupuncture treatment operations； TU Haitao designed the study and wrote the manuscript； FAN Zhengpeng performed the ELISA specimen detection and statistical analysise. All authors read and approved the final manuscript as submitted.