蔣敏

江西省豐城市人民醫(yī)院 （江西豐城 331100）

膝關(guān)節(jié)是人體最大且結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。隨著人們生活環(huán)境的日益復(fù)雜化，膝關(guān)節(jié)骨折事件中的發(fā)病率明顯提高，尤其多見于高空墜落、交通事故等事件中[1]?；颊吲R床多采取手術(shù)進(jìn)行治療膝關(guān)節(jié)骨折，同時(shí)采取有效的護(hù)理干預(yù)和功能恢復(fù)以鞏固治療效果[2]。研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者由于瘢痕形成或受炎癥反應(yīng)影響，關(guān)節(jié)外有纖維性粘連甚至肌肉萎縮等癥狀，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)功能顯著降低[3-4]。為了確保手術(shù)效果，提高患者的生命質(zhì)量，對膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者予以持續(xù)性被動運(yùn)動（continuous passive motion，CPM）鍛煉，可促進(jìn)患者積極配合治療，提高手術(shù)治療效果[5-6]。本研究旨在進(jìn)一步探討CPM 機(jī)鍛煉聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年10 月至2022 年10 月我院實(shí)施手術(shù)和護(hù)理干預(yù)的膝關(guān)節(jié)骨折患者72 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組36 例。其中觀察組男20 例，女16 例。年齡25～72 歲，（48.8±5.9）歲；體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）16.4～26.4 kg/m2，平均（21.7±1.1）kg/m2；致傷原因：車禍傷21 例，高處墜落10 例，運(yùn)動損傷4 例；膝關(guān)節(jié)骨折類型：脛骨平臺骨折15 例，股骨髁上骨折10 例，股骨髁間骨折6 例和股骨外髁骨折4 例。對照組男21 例，女15 例；年齡23～73 歲，平均（48.7±6.1）歲，BMI 16.8～26.6 kg/m2，平均（21.9±1.3）kg/m2；受傷原因：車禍傷22 例，高處墜落傷12 例，運(yùn)動損傷2 例；骨折類型：脛骨平臺骨折17 例，股骨髁上骨折11 例，股骨髁間骨折6 例和股骨外髁骨折2 例。兩組性別、年齡、骨折原因、BIM、骨折類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。患者或其家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨折病例，有手術(shù)適應(yīng)證，凝血功能、認(rèn)知、意識等均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證；重要臟器器質(zhì)性病變；存在重度糖尿病、冠心病、高血壓基礎(chǔ)病。

1.2 方法

兩組均實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。（1）創(chuàng)建康復(fù)護(hù)理小組，由副主任護(hù)師、主管護(hù)師和護(hù)理人員組成，定期開展培訓(xùn)并進(jìn)行考核。（2）護(hù)理前評估患者的病情、恢復(fù)情況及心理狀態(tài)，主動與患者進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)患者提出疑問并予以專業(yè)回答，多鼓勵(lì)和安慰患者，強(qiáng)化健康宣教，特別要告知患者恢復(fù)過程中的注意事項(xiàng)和功能康復(fù)方法，以提高患者的主動性并增強(qiáng)信心。（3）康復(fù)護(hù)理。肌力訓(xùn)練：通過反復(fù)訓(xùn)練幫助其改善血液循環(huán)，提高肌纖維收縮率，增強(qiáng)肌力與耐力，以及其對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用。肌力訓(xùn)練以患者感知酸脹感為宜，充分休息后再次訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：股四頭肌、腘繩肌臥位下主動舒縮訓(xùn)練，以髕骨可上下移動為有效，每組持續(xù)時(shí)間為10 s，每次20～30組，幫助患者維持肌肉的力量。直腿抬高練習(xí)，患者仰臥位后伸直腿后抬高，保持離床15cm 位置5～10 s，隨后緩慢放下，反復(fù)動作，以患者感受腿部肌肉酸脹感為宜。再取臥位，進(jìn)行伸膝抬腿練習(xí)，通過收縮大腿的肌肉保持膝關(guān)節(jié)伸直5～10 s，該訓(xùn)練方法可增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)和股四頭肌周邊的肌肉力量。側(cè)抬腿練習(xí)，患者取側(cè)臥位，待患肢伸膝外展后保持與床距離15 cm，持續(xù)5 ～10 s 后緩慢放下，重復(fù)動作直至腿部肌肉有酸脹感為宜，每日2～4 次，每次間歇2 min。以上訓(xùn)練持續(xù)1 周后，取患者坐位進(jìn)行伸屈膝肌力練習(xí)，讓患者坐在靠背椅上，在重力作用下緩慢自然垂下膝關(guān)節(jié)，在其屈曲至最大幅度后以最大力量向上伸直，堅(jiān)持5～10 s 后再主動屈曲膝關(guān)節(jié)，再次保持5～10 s，反復(fù)練習(xí)直至有酸脹感[7]。關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練：縱向牽引骨脛關(guān)節(jié)，進(jìn)行前后和側(cè)方的滑動、伸屈，兩手推住髕骨兩側(cè)并緩慢用力向4個(gè)方向推動至極限位置，每個(gè)方向20次，從而達(dá)到增加伸膝和預(yù)防粘連的效果。手法被動伸屈，雙手一邊扶住股骨遠(yuǎn)端，一邊扶住脛骨近端，通過小力量來牽伸膝關(guān)節(jié)，以患者的耐受力為準(zhǔn)，每個(gè)手法保持60 s 后放松[8]。冰療：用以改善患者術(shù)后患處的疼痛和腫脹。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合CPM 上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器采用由（型號L4D）。使用前，護(hù)理人員詳細(xì)告知患者及其家屬CPM 機(jī)的使用方法和注意事項(xiàng)，以及對患者功能恢復(fù)的作用。結(jié)合患者患肢大腿與小腿長度對CPM 機(jī)桿長度進(jìn)行調(diào)節(jié)，確定長度合適后擰緊旋鈕。將患者的患肢置于支架上，用腳套套住患者的腳，盡量將患側(cè)臀部與活動的支點(diǎn)緊靠，踝關(guān)節(jié)保持90°，患者患肢膝關(guān)節(jié)要和CPM 機(jī)夾角在同一水平線，并將患者大腿與小腿都綁在CPM 機(jī)上。訓(xùn)練時(shí)，保持10°的起始角和30°的終止角，循環(huán)周期0.75～8 min，膝關(guān)節(jié)速度調(diào)節(jié)為每秒 0°～4°，結(jié)合患者的適應(yīng)情況由慢到快，幅度也逐漸增加。患者訓(xùn)練時(shí)間30～60 min/次，2 次/d，在功能不斷提升過程中每日增加5°～10°，直至達(dá)到患者最大限度。持續(xù)干預(yù)2～4 周，直至其屈膝超過90°。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)功能。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（hospital for pecical surgery，HSS） 評分[9]和美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會KSS 評分[10]對患者干預(yù)前后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分滿分均100 分，HSS 評分包括疼痛50 分、穩(wěn)定性和活動范圍各25 分；KSS 評分包括疼痛30 分、活動18 分、功能22 分、穩(wěn)定10 分、有無畸形10 分、肌力10 分。分?jǐn)?shù)越高，患者膝關(guān)節(jié)功能越好。（2）疼痛情況。采用視覺模擬評分法[11]評估患者的疼痛程度，滿分0 ～10 分，記錄患者在術(shù)后3、7、10、14 d 的疼痛評分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者疼痛程度越重。（3）腫脹程度。檢測患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度，其中（-）為輕度腫脹，（+）為中度腫脹，（++）且有皮紋為明顯腫脹，（+++）且有水泡為重度腫脹。（4）關(guān)節(jié)活動度，記錄比較患者干預(yù)后屈膝曲曲率收縮、最大屈曲度、股骨角、脛骨角、脛骨平臺后傾角和髕骨高度的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示。采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

干預(yù)前，兩組HSS 評分與KSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組評分均高于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較（例/分）

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)段疼痛程度比較

觀察組術(shù)后各時(shí)段的疼痛程度評分均低于對照組（P＜0.05） 。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)段疼痛程度比較（分，）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)段疼痛程度比較（分，）

組別 例數(shù) 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后10 d 術(shù)后14 d觀察組 36 4.97±0.12 2.39±0.11 1.30±0.09 0.99±0.10對照組 36 7.34±0.12 5.85±0.14 4.83±0.10 3.61±0.16 t 13.427 20.819 24.523 13.570 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組腫脹程度比較

觀察組干預(yù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度明顯輕于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較[例（%）]

2.4 兩組關(guān)節(jié)活動度比較

由表4 可知，觀察組膝關(guān)節(jié)活動度均大于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

表4 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

組別 例數(shù) 屈膝曲曲率收縮 最大屈曲度 股骨角觀察組 36 1.94±0.58 124.90±7.89 5.91±2.19對照組 36 1.30±0.45 105.99±9.59 5.08±2.02 t 3.896 3.918 3.027 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 脛骨角 脛骨平臺后傾度 髕骨高度觀察組 36 5.00±1.09 7.00±1.83 1.33±0.24對照組 36 4.36±1.31 6.11±2.67 0.72±0.19 t 3.256 3.694 4.023 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨折是骨科的常見病、多發(fā)病，一旦發(fā)生則會出現(xiàn)血腫機(jī)化或瘢痕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑動裝置纖維化，膝關(guān)節(jié)功能不同程度受損[12]?；颊咝邢リP(guān)節(jié)手術(shù)后，若膝關(guān)節(jié)長久保持固定狀態(tài)，可能引發(fā)關(guān)節(jié)囊粘連、萎縮，關(guān)節(jié)強(qiáng)直僵硬等并發(fā)癥，因此針對行膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的患者，要加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練[13-14]。

本研究在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合CPM 鍛煉護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能改善效果和膝關(guān)節(jié)活動度的改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。CPM為骨科臨床協(xié)助患者實(shí)施被動功能鍛煉的方式，可幫助患者更大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動范圍，提高關(guān)節(jié)軟骨和周圍肌腱、韌帶的愈合與再生效果[15-16]。因此，對膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后應(yīng)用CPM 機(jī)進(jìn)行CPM鍛煉，能夠有效預(yù)防發(fā)生深靜脈血栓、膝部關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，在維持、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動度的同時(shí)，可以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕術(shù)后疼痛，消除膝關(guān)節(jié)腫脹和僵硬[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后不同時(shí)段的疼痛程度評分明顯低于對照組（P＜0.05），表明其可抑制刺激信號傳輸?shù)缴窠?jīng)中樞的效果 。本研究結(jié)果與鄭慧麗[19]研究結(jié)果基本一致。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CPM 鍛煉聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理可顯著提高患者生存質(zhì)量[20]。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合CPM 鍛煉可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，緩解疼痛，消除腫脹程度，改善患者生活質(zhì)量。