干金妮，葉夢茜，王?。ㄍㄐ抛髡撸?/p>

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 318050）

缺血性腦卒中為發(fā)病率較高的腦血管疾病，該病癥主要表現(xiàn)為機(jī)體血液高凝狀態(tài)，因此常用治療方法為靜脈溶栓治療，但是在溶栓過程中會(huì)出現(xiàn)異常情況，所以為保證溶栓過程的順利進(jìn)行及減少不良反應(yīng)等問題，應(yīng)對溶栓過程進(jìn)行密切的關(guān)注及嚴(yán)密的檢測控制[1-3]。血栓彈力圖（thrombologram，TEG）主要是用來評估血液中凝血因子的變化，對于檢測凝血功能具有較好的效果，在心腦血管疾病中得到了較為廣泛的應(yīng)用[4]。彌散張量成像可以觀測人體中的神經(jīng)纖維束，當(dāng)神經(jīng)元受到損傷時(shí)，各向異性會(huì)相對減弱[5-6]；同時(shí)該技術(shù)具有無創(chuàng)性，不會(huì)對患者身體造成傷害。有研究表明，使用彌散張量成像進(jìn)行早期診斷、病情評估，可以把握缺血性腦卒中患者的治療時(shí)機(jī)，同時(shí)對于患者的預(yù)后也提供了一定的技術(shù)支持[7]。但目前關(guān)于彌散張量成像聯(lián)合TEG 診斷缺血性腦卒中的研究較少，為此，本研究進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年4 月至2021 年4 月期間于我院就診的134 例疑似缺血性腦卒中患者的臨床資料，以數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，最終確診缺血性腦卒中98 例（試驗(yàn)組）、非缺血性腦卒中36 例（對照組）。試驗(yàn)組男52 例，女46 例；年齡42～80 歲，平均（60.84±17.21）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.62±2.81）kg/m2。對照組男19 例，女17 例；年齡46～80 歲，平均（62.82±15.13）歲；平均BMI（22.28±2.31）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)通過（倫理審批號(hào)K20230201）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；本研究所納入疑似缺血性腦卒中患者均具備以下癥狀，看東西不清楚、口歪眼斜、吞咽困難、說不清話、走路往一邊偏；缺血性腦卒中患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即偏側(cè)肢體肌力的減退或無力，偏側(cè)身體感覺的減退或感覺過敏，偏側(cè)身體的疼痛，言語不清或言語障礙，步態(tài)不穩(wěn)，大小便失禁或尿潴留；發(fā)病3 d 內(nèi)；無血栓或血栓相關(guān)疾病史；臨床資料完整；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙；具有惡性腫瘤、顱腦外傷；伴嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；近2 周有過外傷、外科手術(shù)；近月內(nèi)服用干擾凝血及溶栓藥物；因禁忌證等原因未行磁共振檢查。

1.2 方法

1.2.1 彌散張量成像

采用GE Signa 1.5T 超導(dǎo)型磁共振成像儀，使用8 通道頭顱線圈對患者進(jìn)行軸位T1WI、T2WI、FLAIR 及軸位、矢狀位、冠狀位T1WI 等常規(guī)掃描，患者進(jìn)行常規(guī)顱腦磁共振掃描后，若未發(fā)現(xiàn)異常，則可進(jìn)行頭顱彌散張量成像掃描。彌散張量成像檢查采用平面回波成像掃描，范圍為患者顱頂?shù)秸砉谴罂?；設(shè)定參數(shù)值：TR=6 400 ms，TE=82 ms，視野240 mm×240 mm，矩陣130×130，層厚=2.5 mm，層間距=0 mm，b 值分別為0 和1 000 s/mm2，在15 個(gè)方向測量彌散敏感梯度，檢查時(shí)間4 min 10 s。將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站進(jìn)行圖像處理，將圖像傳至服務(wù)器，通過成像專業(yè)軟件進(jìn)行處理，經(jīng)處理后勾畫鏡像健側(cè)區(qū)并得到參數(shù)圖，確定病變范圍，在影像上選擇2.5 cm2的感興趣區(qū)，取3 次測量的均值，定量測定平均彌散率（average dispersion rate，MD）、各向異性分?jǐn)?shù)（anisotropic fraction，F(xiàn)A）、表觀彌散系數(shù)（apparent dispersion coefficient，ADC）參數(shù)。所有患者的圖像均由具備診斷資質(zhì)的副主任醫(yī)師進(jìn)行觀察核實(shí)，遇到較為復(fù)雜的圖像通過小組集中討論后作出診斷。

1.2.2 TEG

采用血栓彈力儀（北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，規(guī)格：CFMSLBPU-8800），取患者靜脈血5 ml 加入真空抗凝管中，將靜脈血與抗凝劑以9∶1 的比例充分混合，向在室溫下放置30 min 的高嶺土試劑杯中加入抗凝血1 ml，上下混勻5～8 次，在室溫條件下放置5 min 后備用。在試劑杯中加入氯化鈣20 μl，然后放在血栓彈力圖儀上，再加入高嶺土試劑杯中的血樣340 μl，上機(jī)檢測，2 h 內(nèi)完成。血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)各參數(shù)分為高凝、正常和低凝3 種類型：（1）凝血反應(yīng)時(shí)間（R 值），低于5 min 為高凝，5～10 min為正常，超過10 min 為低凝；（2）凝血形成時(shí)間（K 值），低于1 min 為高凝，1 ～3 min 為正常，超過3 min 為低凝；（3）血栓最大彈力度（MA 值），超過70 mm 為高凝，50～70 mm 為正常，低于50 mm 為低凝；（4）凝固角（Angle 角），超過72°為高凝，53°～72°為正常，低于53°為低凝；（5）凝血指數(shù)，超過3 為高凝，3 ～-3 為正常，低于-3 為低凝。記錄R 值、K 值、MA、Angle 角和凝血指數(shù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組彌散張量成像和TEG 參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。診斷效能分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度的比較采用Cochran's Q 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組彌散張量成像參數(shù)及圖像比較

如表1 所示，試驗(yàn)組MD、ADC 高于對照組，F(xiàn)A 低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。正常組影像運(yùn)動(dòng)皮層、紋狀體的纖維數(shù)目較多，ADC 信號(hào)擴(kuò)散不受限。試驗(yàn)組影像運(yùn)動(dòng)皮層、紋狀體的纖維數(shù)目正在下降，缺血中央?yún)^(qū)表現(xiàn)為異常高信號(hào)，病變邊界欠清晰，ADC 圖信號(hào)明顯降低，擴(kuò)散受限，見圖1B。

圖1 兩組彌散張量成像圖

表1 兩組彌散張量成像參數(shù)比較（）

表1 兩組彌散張量成像參數(shù)比較（）

注：MD 為平均彌散率，F(xiàn)A 為各向異性分?jǐn)?shù)，ADC 為表觀彌散系數(shù)

組別 例數(shù) MD（×10-10m2） FA ADC對照組 36 7.13±0.53 0.43±0.11 2.85±0.22試驗(yàn)組 98 9.78±0.10 0.26±0.10 3.30±0.43 t 45.740 8.490 9.580 P＜0.001 0.001 ＜0.001

2.2 兩組TEG 參數(shù)比較

如表2 所示，試驗(yàn)組MA、Angle 角、凝血指數(shù)均高于對照組，R 值、K 值低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組TEG 參數(shù)比較（）

表2 兩組TEG 參數(shù)比較（）

注：TEG 為血栓彈力圖

組別 例數(shù) R（min） K（min） MA（mm）對照組 36 3.64±0.42 0.89±0.25 75.68±7.25試驗(yàn)組 98 2.06±0.35 0.59±0.30 81.94±8.26 t 20.140 5.353 4.013 P＜0.001 0.001 0.001組別 例數(shù) Angle 角（°） 凝血指數(shù)對照組 36 63.71±10.22 2.04±0.23試驗(yàn)組 98 74.54±10.20 3.56±0.21 t 5.440 36.190 P＜0.001 ＜0.001

2.3 彌散張量成像聯(lián)合TEG 對缺血性腦卒中的診斷價(jià)值

采用Logistic回歸分析構(gòu)建聯(lián)合診斷指標(biāo)的線性組合進(jìn)行ROC 分析，彌散張量成像、TEG 和兩者聯(lián)合診斷缺血性腦卒中的效能見表3、圖2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較，彌散張量成像聯(lián)合TEG 診斷缺血性腦卒中的準(zhǔn)確度和靈敏度高于彌散張量成像、TEG 單項(xiàng)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Cochran's Q 檢驗(yàn)，P＜0.05）；3 種方法診斷缺血性腦卒中的特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 彌散張量成像聯(lián)合TEG 診斷缺血性腦卒中的ROC 曲線

表3 彌散張量成像聯(lián)合TEG 診斷缺血性腦卒中的價(jià)值

3 討論

缺血性腦卒中是一種致殘率、發(fā)病率均較高的疾病，主要是因?yàn)槟X部供血不足所導(dǎo)致，嚴(yán)重影響患者的身心健康，因此早期評估尤為重要[9-10]。TEG 主要是動(dòng)態(tài)檢測血小板聚集、纖溶、凝血等過程，可以很好地反映患者的凝血功能[11-13]。彌散張量成像是對彌散加權(quán)成像技術(shù)延伸的一種新型成像技術(shù)，其掃描過程通過三維過程分析腦組織中水分子，能夠清晰、直觀地分析腦白質(zhì)纖維束方向、髓鞘等相關(guān)信息。

TEG 檢查中含有R 值、K 值、MA 值、Angle 角等，其中R 值可以很好地反映凝血因子的活性，K 值可以反映凝血塊的形成速度，MA 值可以反映凝血塊的絕對強(qiáng)度，Angle 角可以反映凝血酶、血凝塊的形成速度[14-17]。彌散張量成像具有MD、FA、ADC 等多種參數(shù)，其中MD 可以反映神經(jīng)纖維的走向，F(xiàn)A 可以反映白質(zhì)纖維的完整性及組織的各向異性，同時(shí)可以反映神經(jīng)傳導(dǎo)功能，ADC 可以準(zhǔn)確描述分子彌散量，主要反映水分子彌散功能[18-22]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組MD 值、ADC 值、MA 值、Angle 角、凝血指數(shù)均高于對照組，F(xiàn)A 值、R 值、K 值均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；彌散張量成像聯(lián)合TEG 診斷缺血性腦卒中的特異度、準(zhǔn)確度均高于彌散張量成像、TEG 單項(xiàng)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示彌散張量成像聯(lián)合TEG 可有效提高缺血性腦卒中的診斷效能。其原因?yàn)?，血栓形成的過程較為復(fù)雜，僅僅依靠TEG 檢測不能完整地反映整個(gè)血栓形成環(huán)節(jié)；而彌散張量成像可以較為清晰地觀察到患者的腦組織，一定程度上能夠彌補(bǔ)TEG 的缺點(diǎn)，從而有效提升診斷價(jià)值。

綜上所述，彌散張量成像能夠敏感地發(fā)現(xiàn)病變，客觀地測量FA、ADC 值，將病變量化，TEG 參數(shù)能夠及時(shí)地反映機(jī)體凝血狀態(tài)變化。彌散張量成像聯(lián)合TEG 可有效提高缺血性腦卒中的診斷效能。