王如，鄭惠娥，張燕燕，鄭惠萍，吳珊珊（通信作者），黃幼花

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院 （福建泉州 362000）

冠脈介入治療是心內(nèi)科治療冠心病的常用方法，尤其適用于病情可控患者早期疏通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈。同時(shí)，橈動(dòng)脈穿刺部位相比股動(dòng)脈路徑的壓迫止血時(shí)間相對(duì)較短，同時(shí)術(shù)后患者不同于使用縫合器的股動(dòng)脈路徑患者，無(wú)需絕對(duì)臥床，因此對(duì)患者日常生活影響相對(duì)較小且舒適性更佳[1]。由于接受冠脈介入治療的患者術(shù)前或術(shù)中均不同程度接受抗凝、抗血小板治療，加之穿刺部位創(chuàng)傷較大，為實(shí)現(xiàn)橈動(dòng)脈穿刺部位的即時(shí)止血常需要配合多種措施進(jìn)行綜合護(hù)理。目前臨床較為常用的橈動(dòng)脈止血裝置為多種醫(yī)療器械配合使用，以實(shí)現(xiàn)對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)的外界加壓，繼而實(shí)現(xiàn)止血和動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的緩慢閉合，但由于加壓力度和時(shí)間無(wú)法精準(zhǔn)控制、及時(shí)調(diào)整，易因長(zhǎng)時(shí)間加壓導(dǎo)致局部皮膚出現(xiàn)過(guò)敏或壞死[2]?；趥鹘y(tǒng)裝置的不足，特優(yōu)化設(shè)計(jì)改進(jìn)型橈動(dòng)脈加壓止血裝置，以實(shí)現(xiàn)即時(shí)、便捷調(diào)整局部加壓力度的同時(shí)，通過(guò)支撐墊板體和儲(chǔ)液腔有效分散壓迫力，從而利于局部冷敷和血液回流[3]，較好地實(shí)現(xiàn)對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠脈介入術(shù)后患者的局部止血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年2 月至2022 年2 月醫(yī)院收治的210 例入院手術(shù)治療冠心病患者。均成功完成經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠脈介入手術(shù)，臨床診斷參照《冠心病診斷與治療指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中抗凝劑使用劑量60～80 U/kg；術(shù)中導(dǎo)管數(shù)量1/2 根；近6 個(gè)月無(wú)橈動(dòng)脈穿刺操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：Allen 試驗(yàn)陰性；合并靜脈橋復(fù)雜變性；合并慢性閉塞性復(fù)雜病變；入院時(shí)檢查合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙；合并左主干病變和前三叉嚴(yán)重病變；合并凝血禁忌證；左室射血分?jǐn)?shù)≤30%；凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥2。

根據(jù)患者入組時(shí)間分為兩組，對(duì)照組為2020年2 月前使用常規(guī)裝置進(jìn)行橈動(dòng)脈加壓止血的97 例患者，觀察組為2020 年2 月及之后使用改進(jìn)型橈動(dòng)脈加壓止血裝置進(jìn)行橈動(dòng)脈加壓止血的113例患者。

兩組性別、年齡及合并慢性疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。同時(shí)隨機(jī)選取醫(yī)院42 名護(hù)士分別使用兩種裝置。入組護(hù)士均為女性，年齡22～45 歲，平均（28.97±5.30）歲；均為初級(jí)（31 名）或中級(jí)（11 名）職稱。

表1 兩組基本情況比較

1.2 護(hù)理方法

入組患者均參照《冠心病防治指南》[5]施行日常醫(yī)護(hù)措施，包括情緒疏導(dǎo)（焦慮或抑郁情緒者尋求心理醫(yī)師干預(yù)）、飲食調(diào)整（高油、高糖、高脂飲食者調(diào)整飲食習(xí)慣和烹飪方式）、康復(fù)護(hù)理（在臥床休息基礎(chǔ)上保持適量強(qiáng)度和頻率的運(yùn)動(dòng)）等。同時(shí)，經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠脈介入術(shù)患者術(shù)后分別使用不同裝置對(duì)橈動(dòng)脈的穿刺部位進(jìn)行止血護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組

使用常規(guī)裝置進(jìn)行橈動(dòng)脈加壓止血。對(duì)術(shù)后患者使用輸液貼、加壓板、腕部粘貼扣、彈力帶進(jìn)行局部壓迫止血。護(hù)理人員穿刺后快速退出鞘管，首先將輸液貼快速貼于穿刺部位，用手指對(duì)局部進(jìn)行按壓，然后依次放置加壓板和腕部粘貼扣，適當(dāng)加壓以確保局部無(wú)明顯不適感，每間隔5 min 觀察局部滲血情況。若止血效果較好，則使用“8 字”繃帶包扎法緩慢纏繞彈力帶，直至術(shù)后24 h 緩慢松開(kāi)繃帶。全程密切觀察患者的生命體征，同時(shí)根據(jù)患者自述舒適情況和止血效果調(diào)整彈力帶的纏繞嚴(yán)密、松緊程度。

1.2.2 觀察組

使用改進(jìn)型橈動(dòng)脈加壓止血裝置進(jìn)行橈動(dòng)脈加壓止血，該裝置設(shè)計(jì)、使用方法具體如下。

裝置設(shè)計(jì)：如圖1～3 所示，改進(jìn)型橈動(dòng)脈加壓止血裝置主要包括加壓支架本體、支撐墊板體2 個(gè)結(jié)構(gòu)。固定帶連接支撐板兩端，固定座裝于支撐板上部中間位置，加壓固定桿螺旋式安裝于固定座，調(diào)節(jié)螺母位于固定座上方，其可驅(qū)動(dòng)加壓固定桿沿上下方向升降移動(dòng)，加壓固定桿下端有壓迫墊。調(diào)節(jié)螺母外側(cè)壁設(shè)計(jì)防滑紋。支撐板底部背面還設(shè)有硅膠材質(zhì)的輔助壓迫固定塊。墊板本體內(nèi)部設(shè)有若干條相互連通的儲(chǔ)液腔，墊板本體側(cè)壁上設(shè)置有儲(chǔ)液腔的充放液口，墊板本體上設(shè)計(jì)若干條開(kāi)口槽用于減壓，弧形面開(kāi)口槽呈并列分布，墊板本體同側(cè)分別設(shè)置左右對(duì)稱的連接帶，可捆綁固定放置在墊板本體上的手臂。連接帶上設(shè)計(jì)若干排列分布的固定孔，連接帶相對(duì)應(yīng)側(cè)的墊板本體上有固定凸塊，連接帶固定孔可活動(dòng)卡扣固定于固定凸塊[6]。

圖1 改進(jìn)型橈動(dòng)脈加壓止血裝置示意圖

圖2 裝置支撐墊板體結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)示意圖

圖3 支撐墊板體剖面結(jié)構(gòu)示意圖

圖4 支撐墊板體使用狀態(tài)結(jié)構(gòu)示意圖

使用方法：將改進(jìn)型橈動(dòng)脈加壓止血裝置置于桌面，根據(jù)患者前臂位置調(diào)整其具體擺放位置；將患者前臂置于固定座，連接帶纏繞束縛患者前臂，根據(jù)需要選擇不同松緊程度的連接帶固定孔，調(diào)整加壓固定桿以控制縱向加壓程度，確保穿刺部位有明顯加壓效果而不至于疼痛。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

壓迫止血效果：包括局部觸摸搏動(dòng)時(shí)間（指護(hù)理人員可在穿刺部位觸摸到橈動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)）、水皰消失時(shí)間（穿刺部位壓迫止血期間發(fā)生水皰時(shí)，從壓迫開(kāi)始至水皰消除時(shí)間）、裝置撤除時(shí)間（壓迫止血裝置自使用至拆卸所耗費(fèi)時(shí)間）、疼痛消失時(shí)間（自術(shù)后患者自覺(jué)疼痛至明顯消除所耗費(fèi)時(shí)間）、血腫消退時(shí)間（患者術(shù)后由護(hù)理人員日常觀察發(fā)現(xiàn)局部血腫明顯消退所耗費(fèi)時(shí)間）[7-8]。

壓迫止血過(guò)程中不良事件：包括壓迫部位持久麻木、明顯腫脹或出現(xiàn)皰疹、壓迫部位嚴(yán)重疼痛、穿刺區(qū)域周圍淤血、發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞。

撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫嚴(yán)重程度：2 種不同裝置使用24 h 后緩慢撤除時(shí)，根據(jù)局部皮膚表現(xiàn)特征判定前臂血腫嚴(yán)重程度。[無(wú)血腫、Ⅰ度（局部皮膚高于周圍皮膚＜5 cm）、Ⅱ度（5 cm ≤局部皮膚高于周圍皮膚＜10 cm）、Ⅲ度 （10 cm ≤局部皮膚高于周圍皮膚）、Ⅳ度（血腫部位超過(guò)肘關(guān)節(jié)區(qū)域）][9]。

護(hù)理人員滿意度：護(hù)理工作完成后由42 名護(hù)理人員分次對(duì)2 種裝置使用過(guò)程的3 個(gè)維度（舒適情況、便捷程度、安全性）進(jìn)行滿意度的主觀判定，每個(gè)維度設(shè)置滿意和不滿意[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩合檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓迫止血效果比較

觀察組水皰消失時(shí)間、裝置撤除時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、血腫消退時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組局部觸摸搏動(dòng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組壓迫止血效果比較（）

表2 兩組壓迫止血效果比較（）

血腫消退（d）對(duì)照組 97 1.95±0.73 3.52±0.75 3.75±1.12 6.75±1.45 4.62±0.61觀察組 113 1.99±0.80 1.87±0.60 2.10±1.08 4.23±0.89 2.70±0.54 t 0.376 17.702 10.850 15.404 24.193 P 0.707 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 局部觸摸搏動(dòng)（min）水皰消失（d）裝置撤除（d）疼痛消失（d）

2.2 兩組壓迫止血過(guò)程中不良事件發(fā)生情況比較

觀察組患者壓迫部位持久麻木、明顯腫脹或出現(xiàn)皰疹、壓迫部位嚴(yán)重疼痛、穿刺區(qū)域周圍淤血、發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率均低于對(duì)照組。觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組壓迫止血過(guò)程中不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫嚴(yán)重程度比較

觀察組撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫嚴(yán)重程度比較（例）

2.4 護(hù)理人員滿意度比較

護(hù)理人員對(duì)觀察組裝置使用的過(guò)程舒適、便捷程度、安全性的滿意度分別高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 見(jiàn)表5。

表5 護(hù)理人員滿意度比較 [例（%）]

3 討論

橈動(dòng)脈位置相對(duì)表淺且暴露操作過(guò)程中不涉及隱私，因此冠脈介入手術(shù)多采用經(jīng)橈動(dòng)脈通路。但橈動(dòng)脈壓力較高，穿刺操作易造成局部瘀斑、血腫，因此介入術(shù)后常需要長(zhǎng)時(shí)間加壓止血。

本研究結(jié)果顯示，兩組局部觸摸搏動(dòng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要與橈動(dòng)脈入路穿刺完成后局部波動(dòng)恢復(fù)原有力度和強(qiáng)度需要一定時(shí)間有關(guān)。同時(shí)冠心病患者穿刺時(shí)因應(yīng)激反應(yīng)易導(dǎo)致產(chǎn)生心律失常，影響其正常搏動(dòng)的恢復(fù)，但壓迫止血方式及裝置不會(huì)對(duì)局部觸摸搏動(dòng)時(shí)間產(chǎn)生差別性影響[11]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組水皰消失時(shí)間、裝置撤除時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、血腫消退時(shí)間分別明顯短于對(duì)照組，分析其發(fā)生原因主要與以下因素有關(guān)。（1）改進(jìn)型加壓止血裝置的支撐墊板體不僅可以對(duì)貼合的手臂進(jìn)行固定和支撐，而且開(kāi)口槽的設(shè)計(jì)能有效地分散手臂的壓迫力，使手臂壓力得到釋放，減少止血裝置對(duì)靜脈的壓迫而影響血液回流，從而減少患者穿刺局部皮膚嚴(yán)重受壓而產(chǎn)生水皰的風(fēng)險(xiǎn)。（2）調(diào)整穿刺部位加壓過(guò)程中，可調(diào)節(jié)螺母驅(qū)動(dòng)加壓固定桿沿上下方向升降移動(dòng)，因此可根據(jù)實(shí)際需要即時(shí)調(diào)整局部加壓強(qiáng)度，避免力度不均或過(guò)大而增加水皰風(fēng)險(xiǎn)。（3）支撐墊板體內(nèi)設(shè)計(jì)相互連通的儲(chǔ)液腔，利用其內(nèi)的儲(chǔ)液腔儲(chǔ)存的冷敷液進(jìn)行冷敷，不僅可以減輕局部疼痛感，也有利于血腫和水皰消退[6，12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組裝置撤除時(shí)間明顯短于對(duì)照組，考慮可能是由于改進(jìn)型橈動(dòng)脈加壓止血裝置設(shè)計(jì)層面和使用過(guò)程的優(yōu)勢(shì)所致。

本研究結(jié)果同時(shí)顯示，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，其中，觀察組壓迫部位持久麻木、明顯腫脹或出現(xiàn)皰疹、壓迫部位嚴(yán)重疼痛、穿刺區(qū)域周圍淤血、發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生例數(shù)均少于對(duì)照組，說(shuō)明冠脈介入術(shù)后患者穿刺部位及周邊發(fā)生腫脹主要與前臂包扎過(guò)緊導(dǎo)致靜脈血回流有關(guān)。 改進(jìn)型橈動(dòng)脈加壓止血裝置的優(yōu)化設(shè)計(jì)對(duì)患者前臂實(shí)現(xiàn)了較為舒適且完整的包裹，局部受壓更為均勻[14]；加之調(diào)整固定桿螺母可實(shí)現(xiàn)即時(shí)性的加壓和減壓，確保壓迫在著力點(diǎn)不發(fā)生明顯偏移的情況下對(duì)患者穿刺部位及周邊組織間歇性加壓、減壓，有利于減少上述不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，改進(jìn)型橈動(dòng)脈加壓止血裝置壓迫墊的造型、材質(zhì)均根據(jù)患者前臂橈動(dòng)脈的血管解剖生理結(jié)構(gòu)進(jìn)行針對(duì)性設(shè)計(jì)，因此在加壓止血過(guò)程中也能防止前臂發(fā)生意外移位[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明加壓止血過(guò)程中使用不同裝置，對(duì)患者前臂造成的壓力程度存在明顯差異。這種壓力若持續(xù)存在，則會(huì)造成局部毛細(xì)血管持續(xù)充盈，外觀表現(xiàn)為前臂腫脹。本研究同時(shí)讓護(hù)理人員對(duì)不同裝置使用的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)觀察組裝置使用過(guò)程的舒適情況、便捷程度、安全性的滿意度均高于對(duì)照組，說(shuō)明護(hù)理人員使用改進(jìn)型橈動(dòng)脈加壓止血裝置時(shí)獲得了較好的效果。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠脈介入術(shù)后應(yīng)用改進(jìn)型橈動(dòng)脈加壓止血裝置輔助完成止血護(hù)理過(guò)程，能更好地改善局部血腫、水皰、疼痛，局部不良事件風(fēng)險(xiǎn)控制效果更佳。