譚華艷，葉萌，容雁，鄧燁，汪倫，梁劉可，高琨，付慶國（通信作者）

廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 （廣西南寧 530021）

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，患病率和病死率均較高，且近年來呈日益年輕化，嚴重危害我國女性的生命健康[1]。手術(shù)治療或放射治療常用于早期宮頸癌的治療，而局部晚期宮頸癌患者的標準治療模式為體外放療+同步化療+腔內(nèi)近距離治療（intracavitary brachytherapy，ICBT）[2]。但單純腔內(nèi)近距離治療在危機器官（organs at risk，OARs）受量限制的情況下，無法完全覆蓋腫瘤體積較大、位置偏心、形狀不規(guī)整的靶區(qū)，腫瘤復發(fā)率較高[3-4]。腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植近距離治療（intracavitary/interstitial brachytherapy，IC/ISBT）具有明確的劑量學優(yōu)勢及療效[5-8]，但操作技術(shù)復雜，對臨床醫(yī)生和設(shè)備要求較高，且具有侵入性，并發(fā)癥（出血）發(fā)生率高，較難廣泛開展[9-10]。2002 年有學者提出將腔內(nèi)近距離放療（ICBT）同步體外施源器引導調(diào)強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），即ICBT+IMRT 模式應用于宮頸癌后裝治療，其優(yōu)點是能夠快速對腔內(nèi)照射無法覆蓋的區(qū)域進行補量照射，但也存在內(nèi)外照射劑量疊加和患者內(nèi)外治療轉(zhuǎn)移過程中的劑量不確定性[11-12]。近年來也有學者從劑量學角度證實了ICBT+IMRT 方法的可行性[13-14]，但對于在臨床治療中此種內(nèi)外融合的后裝補量方式相較于腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植的后裝補量方式是否有劑量學優(yōu)勢目前報道較少。本研究分析醫(yī)院105 例局部晚期宮頸癌患者100 個ICBT+IMRT 和153 個IC/IS-BT 后裝計劃，并對比分析這兩種后裝補量計劃的劑量學差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月至2018 年8 月我院收治的105 例局部晚期宮頸癌患者進行回顧性分析，參照2009 版的國際婦產(chǎn)聯(lián)盟（International Federation of Obstetrics and Gynecology，F(xiàn)IGO）分期指南[15]，患者臨床分期為ⅡB～ⅣA 期，病理類型包括鱗癌和腺癌。按后裝補量方式不同分為ICBT+IMRT組52例和IC/IS-BT 組53 例，ICBT+IMRT 組年齡32～68 歲，病理類型：鱗癌49 例，腺癌3 例；IC/IS-BT 組年齡33～69 歲，兩組年齡、FIGO 分期、病理類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均采用6MV-X 直線加速器行盆腔外照射，總劑量為45～50 Gy/25 次。當體外照射達36～40 Gy時，開始實施腔內(nèi)后裝放療，1 次/周，6 Gy/次，共4～6 次。ICBT+IMRT 組在整個后裝治療中采用ICBT 或ICBT+IMRT 技術(shù)，但保證至少1 次采用ICBT+IMRT 補量技術(shù)，即患者在當次腔內(nèi)照射結(jié)束后，保持施源器駐留在患者體內(nèi)不動，使用后裝轉(zhuǎn)運床迅速轉(zhuǎn)移患者至直線加速器治療床，在圖像引導下驗證中心位置后行IMRT 補量治療。IC/IS-BT 組在整個后裝治療中采用ICBT 或IC/IS-BT技術(shù)，但保證至少1 次采用IC/IS-BT 補量技術(shù)。

1.3 施源器置入和CT 定位

采用ICBT+IMRT 方法時，患者先置入宮腔管，然后置入兩側(cè)半球形卵圓體，在陰道中填塞紗布用于固定施源器。采用IC/IS-BT 方法時，患者僅需置入宮腔管，后進行插植并用紗布進行陰道填塞，以固定施源器。安置施源器后，對患者進行CT 掃描定位。

1.4 靶區(qū)和危及器官勾畫

將CT 掃描圖像導入三維后裝近距離治療計劃系統(tǒng)，臨床放療醫(yī)師根據(jù)歐洲放射治療協(xié)會（Gynaecological Groupe Europeen de Curietherapie-European Society for Radiotherapy and Oncology，GYN GEC-ESTRO）指南[16]推薦，并參考患者治療前的影像學資料及婦科檢查結(jié)果，在CT 圖像上逐層勾畫出高危臨床靶區(qū)（high-risk clinical target volume，HR-CTV）及直腸和膀胱等OARs。

1.5 治療計劃的制定

ICBT+IMRT 計劃設(shè)計：第1 步，設(shè)計三維腔內(nèi)后裝計劃，優(yōu)化時通常保證OARs 劑量不超過最高限量的80%。第2 步，腔內(nèi)計劃優(yōu)化后HRCTV 靶區(qū)劑量不夠的區(qū)域采用7 野均分外照射IMRT 技術(shù)補量，形成ICBT+IMRT 的融合計劃，且不斷調(diào)節(jié)內(nèi)外計劃目標函數(shù)，使內(nèi)外融合計劃的HR-CTV 和OARs 單次物理劑量滿足臨床要求（圖1 A）。

圖1 兩種治療計劃的劑量分布

IC/IS-BT 計劃設(shè)計：基于CT 靶區(qū)和OARs 信息，采用逆向優(yōu)化方式設(shè)計計劃，優(yōu)化目標是在OARs D2cc不超量的前提下，盡量提高靶區(qū)HRCTV D90≥6 Gy 的照射范圍，最終得到滿足臨床要求的治療計劃（圖1 B）。

1.6 觀察指標

比較兩組的劑量學參數(shù)，靶區(qū)體積VHR-CTV，靶區(qū)HR-CTV 的D90、D100及OARs（膀胱、直腸）的D1cc、D2cc值。其中D100為包含100%靶區(qū)體積的劑量，D90為包含90%靶區(qū)體積的劑量。D1cc表示OARs 1 cm3的體積受到的高劑量值，D2cc表示OARs 2 cm3的體積受到的高劑量值。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種后裝補量技術(shù)靶區(qū)體積和靶區(qū)劑量比較

ICBT+IMRT 組和IC/IS-BT 技術(shù)組靶區(qū)體積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ICBT+IMRT組的HR-CTV 靶區(qū)覆蓋度D100優(yōu)于IC/IS-BT 組（P＜0.05）；兩組的HR-CTV 靶區(qū)覆蓋度D90比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩種后裝補量技術(shù)靶區(qū)體積和靶區(qū)劑量比較（）

表2 兩種后裝補量技術(shù)靶區(qū)體積和靶區(qū)劑量比較（）

HR-CTV（D90 /cGy）ICBT+IMRT 100 62.79±23.61 403.84±59.30 636.63±52.71 IC/IS-BT 153 58.54±20.73 373.74±59.86 622.62±66.53 t 1.506 3.926 1.773 P 0.133 0.000 0.077組別 補量次數(shù)HR-CTV 體積（cm3）HR-CTV（D100 /cGy）

2.2 兩種后裝補量技術(shù)危及器官劑量比較

ICBT+IMRT 組的膀胱D1cc劑量略低于IC/IS-BT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但ICBT+IMRT與IC/IS-BT 組的膀胱D2cc劑量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組的直腸劑量D1cc和D2cc比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩種后裝補量技術(shù)危及器官劑量比較（）

表3 兩種后裝補量技術(shù)危及器官劑量比較（）

組別 補量次數(shù) 膀胱（D1cc /cGy） 膀胱（D2cc /cGy）ICBT+IMRT 100 425.49±29.82 407.13±30.06 IC/IS-BT 153 437.78±52.38 402.77±49.21 t 2.373 0.874 P 0.018 0.383組別 補量次數(shù) 直腸（D1cc /cGy） 直腸（D2cc /cGy）ICBT+IMRT 100 400.73±31.57 375.62±33.49 IC/IS-BT 153 375.34±88.62 334.62±81.74 t 3.243 5.534 P 0.001 0.000

3 討論

宮頸癌治療過程中，腔內(nèi)近距離治療作為外照射的補充，發(fā)揮著及其重要的作用，特別是在在局部晚期宮頸癌的治療中更是無法替代[17]。但對于腫瘤體積較大、形狀不規(guī)整、位置偏心、子宮旁組織受侵嚴重，如僅用單管或三管施源器進行腔內(nèi)近距離治療，在危及器官受量限制的情況下很難確保處方劑量能夠覆蓋整個靶區(qū)，因此需要采用腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植技術(shù)或腔內(nèi)后裝同步體外施源器引導調(diào)強放療技術(shù)對單管或三管施源器腔內(nèi)照射無法覆蓋的靶區(qū)進行補量照射。

IC/IS-BT 技術(shù)可以根據(jù)腫瘤的位置和形態(tài)布置插植針，予局部病灶較高劑量，且靶區(qū)外劑量迅速減少，有效保護了周圍重要器官[18]。IC/IS-BT 組需要人體提供插植通道，但又受限于人體解剖結(jié)構(gòu)，因此臨床實施難度較大，且實施過程中易造成患者穿孔、感染、出血等并發(fā)癥。外照射IMRT 放療技術(shù)成熟且應用方便，可以使形狀不規(guī)整的腫瘤靶區(qū)獲得高度適形和較為均勻的劑量分布，從理論上講可以與ICBT 技術(shù)聯(lián)合使用作為局部晚期宮頸癌全盆腔外照射后進行局部補量的治療方法[13]。Duan 等[14]的研究首次對腔內(nèi)近距離計劃靶區(qū)劑量不足的區(qū)域采用IMRT 補量，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)二維腔內(nèi)照射計劃和三維腔內(nèi)照射計劃比較，內(nèi)外融合計劃靶區(qū)包繞較好（V95＞95%）。Assenholt 等[19]選取經(jīng)過外照射后殘存腫瘤仍然較大的3 例宮頸癌患者，采用IC/IS-BT+IMRT 治療，均獲得局部控制。Yin 等[9]分析了采用ICBT 治療的30 例局部晚期宮頸癌患者，并在同一套CT 圖像上模擬制定了單獨IMRT 和ICBT+IMRT 后裝治療計劃，并分別對ICBT 和模擬計劃（單獨IMRT、ICBT+IMRT）進行劑量學評估，發(fā)現(xiàn)ICBT+IMRT 計劃靶區(qū)HR-CTV和IR-CTV 的D90、D100、V100均優(yōu)于ICBT 計劃，ICBT 和ICBT+IMRT 兩組計劃的OARs 受量差異不大，且均低于單獨IMRT 計劃。以上研究結(jié)果均證實了ICBT+IMRT 方法的可行性，為內(nèi)外融合照射方法在臨床上的使用提供了劑量學基礎(chǔ)。

本研究對ICBT+IMRT 與IC/IS-BT 兩種技術(shù)應用臨床治療后的劑量學進行比較，結(jié)果顯示，ICBT+IMRT 與IC/IS-BT 計 劃 的HR-CTV D90均 大于處方劑量，ICBT+IMRT 的HR-CTV 靶區(qū)覆蓋度D100更高，與朱雅迪等[13]的模擬計劃研究結(jié)果一致。對于OARs 而言，ICBT+IMRT 與IC/IS-BT 兩種治療技術(shù)的膀胱劑量D1cc和D2cc差異不大，與Yin 等[9]的研究結(jié)果基本一致。本研究表明，在劑量學方面ICBT+IMRT 和IC/IS-BT 技術(shù)均可滿足臨床要求，但哪種技術(shù)更具有臨床治療優(yōu)勢，則取決于腫瘤自身的位置特點及患者身體條件。IC/IS-BT 方法對醫(yī)師插植技術(shù)及臨床經(jīng)驗要求較高，且有創(chuàng)容易造成患者出血、感染等風險，但如果采用ICBT+IMRT方法，對臨床醫(yī)師來說操作簡便，同時也可以減少患者因插植帶來的痛苦。

綜上所述，ICBT+IMRT 在劑量學上與IC/IS-BT相似，在滿足危及器官限量的條件下，能夠使腫瘤靶區(qū)達到較好的覆蓋，且操作安全、方便，可作為IC/IS-BT 的補充和替代治療方案。