楊 麗,許 穎,陳海燕,2,成家茂

(1.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科,云南 大理 671013;2.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院超聲教研室,云南 大理 671003;3.大理大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室,云南 大理 671003)

胎盤(pán)臍帶附著點(diǎn)分為中央附著點(diǎn)、偏心附著點(diǎn)、邊緣附著點(diǎn)及帆狀附著點(diǎn)[1];其中的邊緣臍帶附著(marginal cord insertion, MCI)和帆狀臍帶附著(velamentous cord insertion, VCI)屬異常胎盤(pán)臍帶附著(abnormal placental cord insertion, APCI)。彩色多普勒超聲是影像學(xué)檢查APCI的首選方法。影像學(xué)診斷MCI時(shí),以臍帶附著處距胎盤(pán)邊緣<2 cm[2]、≤2 cm[3]或<3 cm[4]為標(biāo)準(zhǔn);產(chǎn)前診斷VCI則以臍帶入口周?chē)鸁o(wú)胎盤(pán)組織覆蓋、臍帶附著于胎膜并可見(jiàn)網(wǎng)格狀分布血流信號(hào)由臍帶附著處向胎盤(pán)實(shí)質(zhì)延伸為依據(jù)[5]。APCI可致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction, FGR)而嚴(yán)重影響胎兒神經(jīng)、心血管及泌尿生殖等系統(tǒng)發(fā)育,進(jìn)而造成不良妊娠結(jié)局(adverse pregnancy outcomes, APO),包括流產(chǎn)、早產(chǎn)(premature birth, PTB)、娩出小于胎齡兒(small for gestational age infant, SGA)或死胎等[6-7]。本文圍繞APCI對(duì)胎兒發(fā)育和妊娠結(jié)局的影響及其機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 APCI對(duì)單、雙胎妊娠的影響及其機(jī)制

APCI在雙胎妊娠中(16.9%,包括6% VCI及10.9% MCI)較在單胎妊娠(7.8%,包括1.5% VCI及6.3% MCI)中更為常見(jiàn)[8-9],且其對(duì)單、雙胎妊娠的影響有所不同,主要通過(guò)改變單胎胎兒胎盤(pán)血液供應(yīng)和雙胎胎兒胎盤(pán)血流動(dòng)力學(xué)平衡而致其生長(zhǎng)發(fā)育異常,進(jìn)而引發(fā)不同妊娠結(jié)局。

1.1 單胎妊娠 單胎妊娠發(fā)生APCI時(shí),妊娠結(jié)局主要包括于37周前自然分娩、FGR、羊水過(guò)少、胎盤(pán)早剝或娩出死胎等。單胎VCI與FGR、PTB、低Apgar評(píng)分(low Apgar score, LAS)、先天性畸形、胎兒出血伴急性胎兒窘迫和胎盤(pán)滯留有關(guān)[10];單胎MCI則與低出生體質(zhì)量?jī)?low birth weight infant, LBW)、PTB及產(chǎn)科和新生兒綜合不良結(jié)局可能性增加相關(guān)[11]。既往研究[12]發(fā)現(xiàn),MCI是導(dǎo)致LBW、PTB和緊急剖宮產(chǎn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素,其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括產(chǎn)婦高齡、未產(chǎn)婦、高血壓史、剖宮產(chǎn)史和孕前使用宮內(nèi)節(jié)育器等;臍帶邊緣插入是LBW、早產(chǎn)及緊急剖宮產(chǎn)的潛在風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于高齡、有高血壓史或剖宮產(chǎn)史孕婦應(yīng)考慮進(jìn)行有針對(duì)性的篩查。一項(xiàng)納入11 129名單胎妊娠孕婦的研究[7]結(jié)果顯示,APCI顯著增加孕婦PTB和娩出SGA風(fēng)險(xiǎn),且其與SGA的相關(guān)性不受Apgar評(píng)分類(lèi)型的影響;胎盤(pán)臍帶附著正常與否與剖宮產(chǎn)率、LAS、酸血癥或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入住率均無(wú)顯著相關(guān)。另一項(xiàng)針對(duì)35 391名單胎妊娠孕婦的研究結(jié)果[6]顯示,APCI與SGA相關(guān),VCI與剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加和圍產(chǎn)期死亡相關(guān),而MCI則與LBW、剖宮產(chǎn)或圍產(chǎn)期死亡無(wú)關(guān);相反,ISMAIL等[13]分析APCI與PTB、SGA、LBW、緊急剖宮產(chǎn)及死胎之間的關(guān)聯(lián),認(rèn)為APCI僅與緊急剖宮產(chǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。最近一項(xiàng)對(duì)不良新生兒結(jié)局的單胎妊娠孕婦回顧性分析[14]發(fā)現(xiàn),APCI與胎膜早破、死胎、心臟畸形和妊娠期糖尿病相關(guān),VCI患者先兆子癇發(fā)生率更高;但TSAKIRIDIS等[15]未發(fā)現(xiàn)MCI、VCI與先兆子癇之間存在關(guān)聯(lián)。目前認(rèn)為APCI對(duì)單胎妊娠的影響主要包括FGR、PTB、SGA、LAS及胎盤(pán)早剝等,針對(duì)其與LBW、緊急剖宮產(chǎn)、死胎和先兆子癇的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。

單胎妊娠情況下,APCI與FGR、LBW、SGA等密切相關(guān)的原因可能在于APCI部位長(zhǎng)期缺乏營(yíng)養(yǎng)供給而退化萎縮為平滑絨毛膜,導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒缺乏足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而影響其生長(zhǎng)發(fā)育[16];或異常臍帶血管附著于胎膜導(dǎo)致血管抗壓能力降低、血流速度減慢,使部分血液成分堆積于管壁而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致胎兒血供不足而出現(xiàn)慢性缺血缺氧、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩甚至宮內(nèi)窘迫[17]。此外,胎兒臍帶血管周?chē)狈δz質(zhì)保護(hù),宮縮、胎頭下降或胎動(dòng)可致使臍帶血管受壓甚至血流截?cái)郲18],使得VCI與APO有關(guān)。

1.2 雙胎妊娠 現(xiàn)有關(guān)于APCI對(duì)雙胎妊娠的影響僅限于雙絨毛膜性雙胎(dichorionic diamniotic twin, DCDA)和單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(monochrionic diamniotic twin, MCDA),未見(jiàn)針對(duì)單絨毛膜單羊膜囊雙胎影響的相關(guān)研究。APCI對(duì)雙胎妊娠的影響除與單胎妊娠相似處之外,還增加雙胎妊娠BWD、sFGR、TTTS的風(fēng)險(xiǎn),且這些風(fēng)險(xiǎn)與APCI類(lèi)型和雙胎類(lèi)型有關(guān);但對(duì)于APCI對(duì)DCDA和MCDA的影響研究結(jié)果存在一定分歧。COUCK等[19]報(bào)道,雙胎之一VCI或雙胎VCI均增加APO和雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)風(fēng)險(xiǎn);雙胎之一VCI增加雙胎出生體質(zhì)量不一致(birth-weight discordance, BWD)的風(fēng)險(xiǎn),但雙胎VCI不增加BWD風(fēng)險(xiǎn)。另有研究[20]顯示,在DCDA,APCI與BWD、選擇性FGR(selective FGR, sFGR)、復(fù)合新生兒不良結(jié)局或?qū)m內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān);而在MCDA,相比雙胎之一的較大者,其中的較小者VCI和MCI發(fā)生率更高,VCI和MCI導(dǎo)致雙胎出生體質(zhì)量差≥25%的概率顯著增加;VCI與BWD、sFGR顯著相關(guān),而VCI與TTTS,MCI與BWD、sFGR和TTTS均無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。最近研究[21]結(jié)果顯示,MCDA發(fā)生VCI與BWD、sFGR及TTTS均無(wú)顯著相關(guān)性。

在MCDA,APCI與BWD、sFGR、TTTS相關(guān),可能原因在于APCI減少胎盤(pán)血流量并致血流動(dòng)力學(xué)改變。VCI使胎兒循環(huán)的血管吻合和胎盤(pán)份額分配不均,導(dǎo)致胎兒不協(xié)調(diào)生長(zhǎng)[20];且胎兒循環(huán)易受外部壓力的影響,雙胎之間的血液循環(huán)壓力因此而相對(duì)失衡并造成BWD[22]。sFGR是MCDA的特有并發(fā)癥,其發(fā)病機(jī)制與胎盤(pán)分割比例不均及存在淺表血管吻合有關(guān);相比晚發(fā)型sFGR(孕晚期),早發(fā)型sFGR(≤孕20周)往往胎盤(pán)分割比例及大血管吻合失衡更為嚴(yán)重[23]。VCI胎兒中TTTS發(fā)生率較高,可能與子宮胎盤(pán)功能不全及胎兒血管活性因子、體液因子異常激活有關(guān)[24],有待進(jìn)一步觀(guān)察。

2 APCI對(duì)胎兒各系統(tǒng)發(fā)育的影響及其機(jī)制

2.1 神經(jīng)系統(tǒng) APCI與胎兒/新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育密切相關(guān)。NAKAMURA等[25]針對(duì)365例胎兒期存在APCI的新生兒的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示,其中63例存在輕度、14例存在重度認(rèn)知障礙。APCI與兒童自閉癥也有一定關(guān)系,胎兒胎盤(pán)臍帶偏心率(臍帶附著點(diǎn)最大半徑與最小半徑之比)越大,出生后自閉癥相關(guān)表現(xiàn)越明顯[26]。此外,有研究[27]表明,39%的APCI活產(chǎn)兒被診斷為嚴(yán)重新生兒缺氧缺血性腦病,可能與妊娠和分娩期間孕婦血管破裂和失血有關(guān);經(jīng)治療后患兒語(yǔ)言學(xué)習(xí)能力可滿(mǎn)足正常交往,且其交際能力可隨年齡增長(zhǎng)而改善。APCI對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響主要表現(xiàn)為新生兒及其后續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育異常。NASIELL等[28]的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示,APCI胎兒出生后發(fā)生認(rèn)知障礙、腦癱、聽(tīng)力受損、癲癇、自閉癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,可能與MCI或VCI使臍帶更易受壓有關(guān):外周附著部位扭曲導(dǎo)致臍帶血流減少甚至進(jìn)行性減速,隨后循環(huán)受損并出現(xiàn)慢性阻塞,使胎兒缺氧和酸中毒而影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

2.2 心血管系統(tǒng) 胎兒心臟發(fā)育受多種因素的精細(xì)調(diào)控;作為母體與胎兒循環(huán)之間營(yíng)養(yǎng)和氧氣供應(yīng)的通道,胎盤(pán)是調(diào)節(jié)這些因素的關(guān)鍵[29]。先天性心臟病患兒的胎兒期偏心性臍帶附著、MCI及VCI發(fā)生率均明顯增加[30]。ALBALAWI等[31]報(bào)道,先天性心臟病中,圓錐動(dòng)脈干畸形(包括永存動(dòng)脈干、法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位)、左心病變(包括左心發(fā)育不良、主動(dòng)脈縮窄)及右心病變(包括埃布斯坦綜合征、三尖瓣閉鎖、室間隔完整型肺動(dòng)脈瓣閉鎖、嚴(yán)重肺動(dòng)脈狹窄)與APCI的關(guān)系最為密切,其余相關(guān)畸形包括間隔缺損、完全性肺靜脈異位引流及右心室發(fā)育不良伴主動(dòng)脈縮窄。目前對(duì)于先天性心臟病與APCI具體類(lèi)型的關(guān)系尚未明確。

APCI與部分先天性心臟病有關(guān)的可能原因如下:①胎盤(pán)形成和胎兒心血管早期發(fā)育的時(shí)間相同,有相同的發(fā)育基因和分子途徑,任何影響胎盤(pán)發(fā)育異常的因素均可能影響胎兒心臟發(fā)育;②胎盤(pán)血流異常可引起胎兒微環(huán)境改變,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)輸送紊亂,進(jìn)而影響胎兒心血管系統(tǒng)發(fā)育;③母體血液和胎兒臍帶血中的促血管生成因子和抗血管生成因子失衡,使胎盤(pán)早期形成異常新生血管,可能導(dǎo)致胎盤(pán)附著異常和胎兒心血管系統(tǒng)發(fā)育異常,并在不同心臟畸形類(lèi)型形成其特有的血流模式及灌注差異[29-30]。

2.3 生殖泌尿系統(tǒng) 尿道下裂是男性最常見(jiàn)先天性生殖泌尿系統(tǒng)異常之一。尿道下裂與FGR之間存在相關(guān)性,表明尿道下裂和胎盤(pán)功能不全有關(guān)[32],且男性APCI胎兒可在孕早期即出現(xiàn)尿道下裂,這與胎盤(pán)功能障礙引起的孕早期胎盤(pán)人絨毛膜促性腺激素、胎兒睪酮分泌及活性不足有關(guān)[33]。

3 小結(jié)

目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)于超聲診斷APCI的標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定分歧,較為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為胎盤(pán)臍帶附著點(diǎn)距胎盤(pán)邊緣≤2 cm為MCI、附著于胎膜之上為VCI。現(xiàn)有APCI對(duì)胎兒生長(zhǎng)、各系統(tǒng)發(fā)育和妊娠結(jié)局的影響及機(jī)制的研究結(jié)果較為局限而龐雜,大多缺乏確鑿證據(jù)。國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)最新指南[34]指出,有必要在孕11～14周產(chǎn)前超聲檢查中將胎盤(pán)臍帶附著位置作為重要觀(guān)察項(xiàng)目,以早期發(fā)現(xiàn)并診斷APCI,進(jìn)而及時(shí)干預(yù),避免出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥或不良結(jié)局。