◎ 張旻中 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒普外科

每年都有很多家長(zhǎng)前來咨詢：“我的孩子需要不需要做包皮手術(shù)？”家長(zhǎng)們總覺得孩子的包皮太長(zhǎng)，影響了男孩的生殖器發(fā)育，想早點(diǎn)割掉。但需要明確的是，割包皮是一個(gè)手術(shù)，手術(shù)自然會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，而且并不是所有的男孩都需要割。要弄清楚這個(gè)問題，首先我們要了解孩子目前的包皮狀態(tài)。

包莖并非一定要手術(shù)

包皮過長(zhǎng)是指包皮可以完全下翻至露出大部分或全部陰莖頭。這種情況下是一般不需要進(jìn)行手術(shù)治療的，但仍需要在每日洗澡時(shí)指導(dǎo)孩子將包皮下翻，并充分清潔。如不注意每日的下翻清潔，龜頭與包皮之間便容易藏污納垢，從而造成龜頭包皮炎及尿路感染等疾病。

包莖是指包皮不能夠完全下翻，僅可露出尿道口或一小部分陰莖頭；或者在兒童排尿時(shí)發(fā)現(xiàn)包皮前端鼓起來一個(gè)包，而排尿結(jié)束后這個(gè)包也隨之消失，便高度提示包莖。兒童包莖分為兩種情況，生理性包莖和病理型包莖。生理性包莖，顧名思義是一種生理的正常情況，表現(xiàn)為包皮完全覆蓋陰莖頭且很難下翻，絕大多數(shù)男嬰出生后都存在這個(gè)情況。這是由于包皮與陰莖頭之間先天性粘連所致的正常發(fā)育過程，包皮也因此在嬰幼兒期較好地保護(hù)了細(xì)嫩的陰莖頭，而大多數(shù)家長(zhǎng)來咨詢的包莖也是屬于這種類型。隨著生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)行，陰莖發(fā)育及反復(fù)勃起，陰莖頭便可逐漸顯露，包皮可逐漸退至冠狀溝，直至包皮發(fā)育完成。絕大多數(shù)生理性包莖在6—7 歲前都可以自行翻出或干預(yù)下翻出。病理性包莖則是因包皮存在瘢痕狹窄環(huán)，導(dǎo)致包皮無法完全下翻，進(jìn)而影響孩子身體健康。這種情況一般因反復(fù)炎癥及感染，以及既往用力下翻包皮后導(dǎo)致局部創(chuàng)傷導(dǎo)致包皮纖維化瘢痕增生引起。

包莖并非一定要手術(shù)

如果發(fā)現(xiàn)兒童屬于包莖的情況，是不是馬上就要手術(shù)呢？其實(shí)，大多數(shù)生理性包莖不必手術(shù)。但要注意的是，雖然生理性包莖是一種正常的生理現(xiàn)象，部分兒童可以在完全不干預(yù)的情況下包皮自行完全下翻，但存在相當(dāng)多的兒童在不接受額外干預(yù)的情況下因包皮粘連而無法下翻，并且由于無法每日下翻清潔，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生龜頭包皮炎的癥狀，從而導(dǎo)致包皮繼發(fā)性炎癥狹窄，形成病理性包莖而需要進(jìn)一步手術(shù)治療。因此對(duì)于發(fā)現(xiàn)存在包莖的兒童，我們建議可以在3 歲以上兒童開始嘗試采取以下方式進(jìn)行自行的護(hù)理清潔。

可在孩子每日洗澡時(shí)，將包皮向下翻嘗試露出陰莖頭，由于大多數(shù)小孩存在包皮粘連，即包皮皮膚的內(nèi)板與冠狀溝和陰莖頭粘連，一般剛開始嘗試的時(shí)候往往很難下翻。此時(shí)需要家長(zhǎng)保持充足耐心，每日嘗試循序漸進(jìn)，可逐步分離包皮與陰莖頭的粘連，并予以清水沖洗清潔。在分離過程中經(jīng)常可見白色污垢自包皮與陰莖頭間露出，此為包皮垢，部分可以積聚成團(tuán)形成包皮囊腫，在逐步分離過程中很容易被清潔去除。

重視護(hù)理的3 個(gè)要點(diǎn)

在日常幫孩子進(jìn)行包皮護(hù)理時(shí)，有3 個(gè)要點(diǎn)須引起重視。首先操作力度要適中，以向下翻時(shí)孩子感覺輕微疼痛為宜。倘若力度不夠則難以分離包皮粘連，而過于粗暴的操作容易導(dǎo)致包皮撕裂形成炎癥狹窄。其次，如操作過程中出現(xiàn)包皮破潰水腫，應(yīng)當(dāng)立刻停止操作，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下于破潰局部每日適當(dāng)涂抹莫匹羅星軟膏或呋喃西林溶液，等待1 周后再嘗試下翻。最后，便是在每次完成嘗試包皮下翻后，需要將包皮輕柔復(fù)位至原完全覆蓋陰莖頭的位置。因?yàn)橐婚_始下翻時(shí)包皮與陰莖頭粘連較緊，部分下翻后不復(fù)位者可出現(xiàn)嵌頓性包莖，其表現(xiàn)為包皮部分下翻露出陰莖頭，并不可復(fù)位，包皮充血水腫，患兒可感覺明顯疼痛。此時(shí)應(yīng)考慮及時(shí)就診讓醫(yī)生予以復(fù)位，避免嵌頓引起陰莖包皮缺血壞死。

在上述操作下2—3 月無明顯效果者，可嘗試于下翻露出包皮與陰莖頭粘連的邊界處，將0.05%倍他米松軟膏一日2 次涂抹于粘連處，可以加快包皮下翻的進(jìn)程。絕大多數(shù)生理性包莖的兒童在上述有效的干預(yù)措施下，一般在一年內(nèi)都可以達(dá)到包皮完全下翻的程度。

護(hù)理無效便要考慮手術(shù)

因病理性包莖的判斷對(duì)于家長(zhǎng)來說是比較困難的，通常需要小兒外科醫(yī)師進(jìn)行病史詢問及體格檢查進(jìn)行診斷。對(duì)于采取上述護(hù)理方法1 年以上無效者，且存在以下情況便需要就診檢查。第一，如果兒童包莖合并有反復(fù)的陰莖頭包皮炎，經(jīng)常出現(xiàn)包皮口流膿及包皮紅腫者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。反復(fù)的陰莖頭包皮炎往往可導(dǎo)致包皮外口和尿道外口炎性狹窄，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致陰莖頭惡性病變。第二，反復(fù)發(fā)生尿路感染的包莖患兒可考慮盡早行包皮環(huán)切術(shù)。有研究證據(jù)表面相較于已行包皮環(huán)切的男嬰，未行包皮環(huán)切的男嬰發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)可升高4—10 倍，尤其在包莖兒童中無法有效清理陰莖頭者其發(fā)生率更高。

也有不少家長(zhǎng)會(huì)關(guān)心：“什么時(shí)候進(jìn)行包莖手術(shù)最為適宜？”這個(gè)其實(shí)并沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。若是反復(fù)發(fā)生龜頭包皮炎者，或出現(xiàn)排尿困難者，便應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。兒童一般推薦在青春發(fā)育期13 歲前進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)榍啻浩诎l(fā)育后兒童往往出現(xiàn)晨勃現(xiàn)象更明顯，陰莖體積增大，陰莖敏感性較高，術(shù)后更容易造成出血和疼痛感。兒童發(fā)育后會(huì)陰皮脂腺及毛囊明顯，術(shù)后切口恢復(fù)相對(duì)較慢，且術(shù)后往往需要休養(yǎng)2 周時(shí)間，對(duì)學(xué)業(yè)和社會(huì)活動(dòng)可能會(huì)造成一定的影響。因此包莖患兒推薦在青春期發(fā)育前進(jìn)行手術(shù)治療。