熊友，宋立群

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040

2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150040

慢性腎臟病 （chronic kidney diseases，CKD）是大多數(shù)的腎臟疾病的臨床總稱，按其疾病特征可歸為中醫(yī)學(xué)中“腎風(fēng)”“腰痛”“尿血”“虛勞”“關(guān)格”“水腫”等疾病之中。脾胃者，后天之本，氣血生化之源，其居中焦，為上下交通以及升降之樞紐，人之一身皆賴其所養(yǎng)。情志失調(diào)、飲食勞倦、久病體虛等因素致脾胃功能失調(diào)，清氣不升，濁陰不降，運(yùn)化失司，氣血失其化源，終致肺腎失養(yǎng)、濁邪內(nèi)生而致病。筆者基于對(duì)中醫(yī)“脾主九竅”的理解，以及西醫(yī)“腸-腎軸”理論的臨床新趨勢(shì)，以二者形成的“中醫(yī)之脾-腸道-腎臟”交叉關(guān)系為切入點(diǎn)，探討慢性腎臟病從脾論治，現(xiàn)分述如下。

九竅的含義

中醫(yī)學(xué)中“九竅”一詞可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中，但筆者尚未在其中找到詳細(xì)論述九竅具體所指?！犊滴踉~典》中引：“《說文》：穴也，空也?！睆埦霸馈额惤?jīng)》8 卷22 條中提到：“人身共有九竅……在下者二，前陰后陰也?！眳蔷贤ㄔ谄渲鳌稖夭l辨·卷四雜說九竅論》中亦提及：“人身九竅，上竅七，下竅二?！彪m然對(duì)于“九竅”的概念，古今醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一定完全相同，但中醫(yī)學(xué)術(shù)界大多數(shù)認(rèn)同，“九竅”包括眼、耳、口、鼻七竅以及前后二陰兩竅，甚至有學(xué)者提出“九竅”還應(yīng)包括“脈道”和“胞宮陰道”等[1-2]。慢性腎臟病（CKD）一方面由于腎臟的結(jié)構(gòu)或功能的異常導(dǎo)致以尿液理化性質(zhì)甚至外觀形態(tài)異常為直觀的病理表現(xiàn)，另一方面腎臟結(jié)構(gòu)具有孔洞之型，可歸屬于“前竅”的范疇。

中醫(yī)學(xué)脾主九竅的理論基礎(chǔ)

“脾主九竅”實(shí)則是指脾胃的生理功能會(huì)直接影響到九竅的生理病理，其理論源于《內(nèi)經(jīng)》，完善于李東垣，是李東垣在學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想之后，融合了自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐，以自己的脾胃學(xué)術(shù)思想為核心，歸納、總結(jié)并闡發(fā)的理論?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》：“帝曰：夫子言脾為孤臟……太過則令人四肢不舉；其不及，則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)。”李氏《脾胃論》曰：“脾胃既為陰火所乘……九竅為之不利。”“況脾全借胃土平和，則有所受而生榮……九竅通利，外邪不能侮也。”雖然中醫(yī)學(xué)中“腎司二陰”的理論廣為人知，并且指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，但是前竅和脾胃的關(guān)系也是密不可分值得臨床重視的，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》和李東垣的論述不難發(fā)現(xiàn)，其二者的生理病理關(guān)系主要表現(xiàn)在氣血生化濡養(yǎng)以及氣機(jī)升降兩個(gè)方面。正如，葉桂所說：“九竅不和，都屬胃病。”張介賓也在其《類經(jīng)》中說到：九竅之氣，皆陽明所及……故九竅皆為沉滯不通利矣。”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸-腎軸”理論

“腸-腎軸”理論最早由Meijers 等[3]在2011 年提出，無獨(dú)有偶，與之極為相似的“腸腎綜合征”的概念也被Ritz 等[4]提出，二者的觀點(diǎn)認(rèn)為腸道菌群的失調(diào)與CKD的發(fā)病密不可分。如今已經(jīng)有大量研究[5-6]表明腸與腎的關(guān)系是保持著動(dòng)態(tài)平衡的，腎臟代謝功能好壞會(huì)直接影響到代謝產(chǎn)物進(jìn)而影響腸道菌群的結(jié)構(gòu)組成，而腸道菌群以及腸道屏障的正常與否又會(huì)直接影響到代謝的毒素的蓄積，進(jìn)一步影響到包括腎臟在內(nèi)的多器官疾病。Fernandez-Prado 等[7]的研究也證實(shí)了，調(diào)節(jié)腸道菌群可以改善慢性腎臟病患者的預(yù)后，進(jìn)一步驗(yàn)證了“腸-腎”的相關(guān)性。

脾主九竅與慢性腎臟病的發(fā)病關(guān)系

一方面，從脾胃與前竅的生理病理關(guān)系上，中土虛損則會(huì)導(dǎo)致氣血生化無源，濡養(yǎng)不足，清氣不升，濁陰不降直接導(dǎo)致前竅之病，引發(fā)CKD。另一方面，脾胃虛損又會(huì)導(dǎo)致別的臟腑功能失調(diào)，以及多種病理產(chǎn)物的生成而間接導(dǎo)致前竅病，誘發(fā)CKD。當(dāng)今中醫(yī)界內(nèi)認(rèn)為慢性腎臟病的關(guān)鍵病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛即腎、脾、肺三者虛損，標(biāo)實(shí)為濕、濁、毒、瘀內(nèi)擾[8-10]。而這些病機(jī)與脾胃功能的失調(diào)關(guān)系密不可分。

1 脾胃虛則肺虛

《脾胃論 清暑益氣湯》：“脾始虛，肺氣先絕?！崩铌皆f過：“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺……”肺五行為金，脾胃屬土，土為金之母，脾胃受損，母不生子，則會(huì)導(dǎo)致肺之虛損，故李杲在其升陽益胃湯方后寫到“何故秋旺用人參、白術(shù)……為脾胃虛則肺最受病……”肺主通調(diào)水道，肺虛則又會(huì)進(jìn)一步加劇水道不通，引起前竅的問題，導(dǎo)致CKD 的發(fā)生。

2 脾胃虛則腎虛

何故脾胃虛會(huì)導(dǎo)致腎虛？蓋腎所藏先天之精秉承父母，后天難以改變。人自出生之后，五臟百骸全靠脾胃所受納運(yùn)化之水谷精微之榮養(yǎng)。脾胃虛損，精微失其化原，腎失其所養(yǎng)，久而久之則會(huì)導(dǎo)致腎之本臟的虛損。

3 脾胃虛則濕熱濁邪內(nèi)生

脾的功能主要是主運(yùn)化水谷，脾虛則水液運(yùn)化不利，濕濁內(nèi)生，為何會(huì)內(nèi)生熱邪？李杲在其《脾胃論》中指出：“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。”心五行屬火，在李杲的學(xué)術(shù)體系里，火和元?dú)獯嬖谥鴮?duì)立制約的關(guān)系，脾胃虛弱則元?dú)獠蛔悖幕鹂菏??！捌⑽笟馓摚瑒t下流于腎，陰火得以乘其土位?！逼闈裢粒⑽笟馓搫t濕濁內(nèi)生，濕性趨下，流于下焦，陰火內(nèi)生，二者相合，導(dǎo)致濕熱濁邪雜居之勢(shì)。與此同時(shí)，腎為水臟，脾土虛弱，則腎水反來侮土，水濕內(nèi)溢，郁久化熱。

4 脾胃虛則血脈榮衛(wèi)運(yùn)行失常

脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱會(huì)直接導(dǎo)致榮衛(wèi)氣血運(yùn)行失常。一方面，化源不足，容易導(dǎo)致氣虛血少；一方面，脾胃虛弱，其固攝之力減弱，會(huì)導(dǎo)致血溢脈外而導(dǎo)致出血，甚至形成瘀血；更重要的是脾胃虛弱還會(huì)導(dǎo)致血脈郁熱。李氏《內(nèi)外傷辨惑論》載：“脾胃氣虛……榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬。”由于脾胃功能的低下，導(dǎo)致陽氣升發(fā)不利，陰火上乘，濕熱內(nèi)生終會(huì)累及血分，引起血脈有形之處的病變。正所謂“入血唯恐耗血?jiǎng)友睗駸嵩谘钟謺?huì)進(jìn)一步煎熬血液或動(dòng)血而出血，導(dǎo)致血少血瘀的產(chǎn)生。

慢性腎臟病從脾論治

1 補(bǔ)脾胃，升陽氣，瀉陰火，除濕熱

根據(jù)李杲脾胃學(xué)說，疾病的核心發(fā)病因素是中焦脾胃虛弱，升降失常，五臟失養(yǎng)，濕邪下陷，陰火上乘。因此，針對(duì)此核心病機(jī)李杲提出了核心治法“唯以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈?！币约啊拔柑撗a(bǔ)之……氣虛濕勝，濕勝熱生，去濕即所以去熱……”等等。概括起來即是“補(bǔ)脾胃，升陽氣，瀉陰火，除濕熱”的治療方法。李杲，擅長用人參（現(xiàn)在多用黨參代替）、黃芪、炙甘草補(bǔ)脾胃之虛，并提出了“須用黃芪最多，人參、甘草次之”的配伍思路；用柴胡、葛根、羌獨(dú)活、升麻、防風(fēng)等風(fēng)藥兼除濕邪而重在升發(fā)陽氣，正如其自述“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”“風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁”“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之”“當(dāng)引陽氣上伸，加羌活、獨(dú)活，藁本最少，升麻多，柴胡次之”等；佐用黃芩、黃連、黃柏、石膏或加大黃以瀉陰火，即“次加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類”；用蒼白術(shù)、半夏、陳皮、木香等運(yùn)脾祛濕；茯苓、澤瀉之屬淡滲利濕，泄陰火之品與祛濕之藥同用又能有很好的除濕熱之功，；當(dāng)歸、白芍、地黃等和血脈、調(diào)血分，同時(shí)與風(fēng)藥配伍有寓收于散之意，防止發(fā)散太過。在此基礎(chǔ)之上，李杲依據(jù)患者病機(jī)側(cè)重點(diǎn)不同，靈活組方，制定了一系列行之有效的方劑，除了為人熟知的補(bǔ)中益氣湯，還有升陽益胃湯、補(bǔ)脾胃升陽氣瀉陰火湯、調(diào)中益氣湯、清燥湯、黃芪人參湯、李氏清暑益氣湯等等，臨床皆可靈活運(yùn)用。

而治療的核心之核心又在于補(bǔ)脾，李氏所謂“除濕熱煩熱之圣藥也”，即甘草、黃芪、人參（現(xiàn)多用黨參代替）3 味藥，可見除濕熱與瀉陰火的關(guān)鍵在于調(diào)補(bǔ)脾胃。而李氏說“脾胃氣虛，不能升浮”，陽氣不升的原因所在是因?yàn)槠⑽傅奶摀p，故升陽氣應(yīng)該建立在補(bǔ)脾胃的基礎(chǔ)之上。由此可見治療的最終關(guān)鍵點(diǎn)在于補(bǔ)脾胃之虛損。中焦既補(bǔ)，元?dú)獾脧?fù)，則陰火自消；陽氣得升，則濕濁自除；濕熱得蠲，則血脈榮衛(wèi)運(yùn)行恢復(fù)正常。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究也從不同方面證實(shí)了李杲的治療方法在慢性腎臟病中的作用。補(bǔ)脾胃藥中，以黃芪、人參為代表，現(xiàn)有證據(jù)已表明黃芪及其活性成分可以有效減少蛋白尿，改善鈣磷代謝異常，從而保護(hù)腎臟，延緩腎功進(jìn)展[11-13]；人參所含的多種人參皂苷也具有良好的腎保護(hù)作用[14]。升陽藥中，以柴胡為代表，其所含的柴胡皂苷D 可以改善大鼠被動(dòng)模型Heymann腎炎模型的蛋白尿，抑制動(dòng)物模型的尿素氮、血肌酐水平升高，改善腎臟功能[15]。瀉陰火藥中，以黃連和大黃為代表，黃連中黃連素可以減輕腎損傷，延緩腎小球硬化[16]，大黃素可以通過多個(gè)不同途徑改善糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展[17]。而復(fù)方制劑中，與李杲所創(chuàng)的升陽益胃湯藥味組成完全一樣的“益腎化濕顆?！痹诂F(xiàn)有的動(dòng)物與臨床實(shí)驗(yàn)中也已經(jīng)表明，其可調(diào)節(jié)慢性微炎癥的狀態(tài)、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的功能、減少氧化應(yīng)激反應(yīng)所造成的損傷，從而發(fā)揮保護(hù)腎臟的作用[18-22]。姜晨等[23]也通過分子對(duì)接技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等方面證實(shí)，“益腎化濕顆粒”可以通過多靶點(diǎn)作用于IgA 腎病，提示李杲所創(chuàng)之升陽益胃湯等經(jīng)典名方以及其“脾主九竅”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和處方思路，在CKD 治療中可以發(fā)揮巨大作用。

2 補(bǔ)益先天，以養(yǎng)后天

腎者，先天之本也；脾者，后天之本也，乃氣血化生之源。虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，腎虛補(bǔ)腎似為的對(duì)之法，然腎所藏先天之精秉承父母，后天難以改變。人自出生之后，則全靠脾胃受納運(yùn)化水谷，以供養(yǎng)全身。況，補(bǔ)腎之藥例如熟地之類大多滋膩礙胃，脾胃健壯者用時(shí)多還反佐茯苓、砂仁之類，脾胃虛弱者不僅難以運(yùn)化吸收藥物，而且這些滋膩之品反而會(huì)進(jìn)一步影響脾胃功能的健運(yùn)。朱震亨在《格致余論》中說到：“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾……下雖暫虛，亦可少回?！?《內(nèi)科摘要 飲食勞倦虧損元?dú)獾劝Y》：“大凡足三陰虛……但補(bǔ)脾土則金旺、水生……”由此可見，其實(shí)古人早就認(rèn)識(shí)到腎虛不一定要補(bǔ)腎，補(bǔ)脾也是一個(gè)很重要的途徑。

3 治脾以調(diào)節(jié)腸道菌群和腸道屏障

腸道菌群的正常與否和CKD 的發(fā)病密切相關(guān)，Vaziri 等[24]曾報(bào)道CKD 患者與健康人相比腸道菌種和數(shù)量均有顯著差異；蔣紅利等[25-27]也用實(shí)驗(yàn)證實(shí)了終末期腎病動(dòng)物和患者都存在腸道菌群的失調(diào)，因此調(diào)整腸道菌群是治療CKD 的重要切入點(diǎn)之一。西醫(yī)調(diào)整腸道菌群主要有微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑[28]和糞便移植[29]兩種手段，而中醫(yī)則可以通過治脾來調(diào)節(jié)腸道菌群。而基于慢性腎臟病從脾論治的思路，以及李杲的學(xué)術(shù)思想和核心用藥，大劑量的健脾補(bǔ)益類中藥可以促進(jìn)腸道菌群正常生長[30]，有類似益生元的作用而對(duì)腸道菌群有調(diào)節(jié)作用，例如人參、白術(shù)、茯苓、甘草中均有大量多糖，可以糾正腸道菌群的紊亂[31]；而少佐瀉陰火、除濕熱的苦寒藥，可以抑制病原菌生長[30]，如黃連的提取物可以顯著抑制腸道病原菌生長并促進(jìn)益生菌生長[32]，其中小檗堿可以緩解腸道炎癥引起的機(jī)械性腸道屏障損傷[33]，二者配伍，實(shí)則有顯著調(diào)節(jié)腸道菌群和腸道屏障的作用。

結(jié) 語

慢性腎臟病是當(dāng)今中、西醫(yī)學(xué)界臨床治療的難點(diǎn)之一。從中醫(yī)治療的角度來看，其病機(jī)復(fù)雜涉及“虛、瘀、濕、熱、毒”等多個(gè)方面，其治療又上有補(bǔ)虛、化濕、蠲瘀、除毒之四難[34]，臨床處方若想面面俱到，難免容易顧此失彼。本文基于中醫(yī)學(xué)“脾主九竅”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸-腎軸”理論，從“中醫(yī)之脾-腸道-腎臟”三者的關(guān)聯(lián)，回歸經(jīng)典，依據(jù)李杲的學(xué)術(shù)思想，從中焦出發(fā)，探討了如何從一點(diǎn)解決多個(gè)問題的思路，有圍魏救趙之意，且避免了臨床處方面面俱到反而相互掣肘的弊端，希望廣大中醫(yī)同道能夠回歸經(jīng)典、開張圣聽、循證與經(jīng)典相結(jié)合，必能裨補(bǔ)闕漏，有所廣益，提高中醫(yī)藥治療慢性腎臟病的療效。