郭凌宇 ，舒儀瓊，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（diabetic osteoporosis，DOP）是指在糖尿病病程中出現(xiàn)的骨量降低，骨質(zhì)構(gòu)成損壞，骨骼脆性增加，骨折風(fēng)險增多的疾病，是糖尿病常見的慢性肌肉骨骼并發(fā)癥[1]。近年來隨著2 型糖尿病確診人群數(shù)量的不斷增多，患有DOP 的患者數(shù)量也相應(yīng)增加，但普遍對DOP 的認(rèn)識度及重視程度較低[2]。DOP 臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰背腿等部位疼痛，多處關(guān)節(jié)活動不利，骨折等。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且暫未明確，可能與血糖長期處于高水平狀態(tài)、晚期糖基化終末產(chǎn)物、骨微血管破壞、胰島素功能破壞、脂質(zhì)代謝功能異常等因素有關(guān)[3]。在治療DOP 方面，醫(yī)家往往采用補(bǔ)益肝腎之法，所用藥物多為溫燥滋膩之品，更助陰火耗損元?dú)?，貽誤病情。西醫(yī)則主要使用減少骨吸收、增加骨骼形成等的藥物[4]，雖然有一定療效，但患者在服用某些抗糖尿病藥物時會增加患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，如噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮）使老年及成年小鼠骨質(zhì)量、骨量明顯降低[5]，胰島素長期治療也可能會造成骨折發(fā)生[6]。

中醫(yī)并無“糖尿病性骨質(zhì)疏松”病名，骨質(zhì)疏松癥為糖尿病的兼癥，故而根據(jù)其癥狀將其可歸于“消渴”兼“骨萎”之類。祖國醫(yī)學(xué)治療該病的優(yōu)勢在于辨清疾病主次，認(rèn)為DOP 發(fā)病之本在脾胃元?dú)獠蛔?、?biāo)為陰火亢盛，可充分發(fā)揮中藥在降糖方面的長處，加以補(bǔ)脾培元之品，臨床應(yīng)用療效良好。

“元?dú)馀c陰火不兩立”理論探微

東垣認(rèn)為，“脾胃”是“元?dú)狻碑a(chǎn)生的根源，亦是人體的“后天之本”“氣血生化之源”，具有維系和影響人的生理運(yùn)作及病理過程的作用。食物進(jìn)入胃后，通過脾的運(yùn)化功能進(jìn)行消化和吸收將其轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，脾氣的“升清”將精微物質(zhì)輸送到五臟六腑、筋骨關(guān)節(jié)、腦竅髓海。脾胃功能受到損傷后，精微物質(zhì)難以到達(dá)全身滋養(yǎng)機(jī)體，故生百病。元?dú)?，又名“原氣”“真氣”，是人體機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的原動力，具有推動人體生長發(fā)育、溫煦激發(fā)組織器官生理活動的功能[7]。東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》說：“夫元?dú)狻⒐葰?、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也?！北磉_(dá)了元?dú)鈱?shí)乃脾胃之氣，二者功能相通，同源而異名?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》提到：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”更直接認(rèn)為元?dú)馀c脾胃之氣二者互根互用。元?dú)馄鹪从谥薪蛊⑽?，由中焦之氣滋養(yǎng)，胃氣充，則元?dú)馐?，人體五臟功能方可正常運(yùn)轉(zhuǎn)，百病無從以生。

“陰火”一詞實(shí)際源于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》言： “病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”，《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》又云： “陰虛則內(nèi)熱，有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱”。病于陰，無以制陽，陽勝則陰虛內(nèi)熱。而從飲食、居處、陰陽、喜怒而生的火就是陰火[8]，“陰虛”實(shí)是陰火?！瓣幓稹迸c“陰虛則熱”雖名異則實(shí)同。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中曰： “既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，又《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中提出：“脾胃即為陰火所乘，谷氣閉塞下流，即清氣不升，九竅為之不利”。脾失升清，致水谷精微下流腎間，腎中相火被擾，離位上乘可生“陰火”[9]。元?dú)馀c陰火兩者互相對立、互相制約，陰火既是脾胃元?dú)鈸p傷所致的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致元?dú)獗端サ闹虏∫蛩亍?/p>

“元?dú)馀c陰火不兩立”與糖尿病性骨質(zhì)疏松癥

1 陰火與消渴

《素問·奇病論》中提出消渴的病機(jī)為： “夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。消渴是由于飲食不加以節(jié)制，平素嗜食肥甘厚味之品，損傷脾胃之氣，導(dǎo)致脾無法運(yùn)化精微、胃不能正常腐熟受納，水液代謝失常，生痰聚濕化熱，陰陽失調(diào)而為病。薛謀建等認(rèn)為[10]消渴病源自中焦脾胃，因中焦之膵病，牽連至脾；膵臟，即胰腺，為脾的副臟，二者在功能上輔車相依，互相影響，脾病可累及于膵，而膵病亦可累及于脾。賀璞玉等[11]認(rèn)為脾臟功能失調(diào)是消渴病發(fā)生發(fā)展的先決條件。消渴病的現(xiàn)代研究認(rèn)為胰島細(xì)胞功能異常引起本病[12]。

《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》中說：“惟陰火獨(dú)旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守……其中變化，皆由中氣不足”，又《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中曰： “火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。腎為水火之宅，元?dú)馀c相火寄居于此。“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?，元?dú)馓澨撝履I中相火妄動，出現(xiàn)一系列陰虛火熱的癥狀。上焦之陰火乃口干口渴之肺燥，中焦之陰火為多饑多食、肌肉瘦削之胃熱火燥，下焦之陰火為溲多、腰膝酸軟之腎陰陽變化。

2 陰火與骨萎

人體筋骨肌肉的滿壯與否，與脾胃的功能息息相關(guān)，若脾胃功能不健，伏火蘊(yùn)于筋骨經(jīng)脈，則筋骨肌肉無法得到滋養(yǎng)，致使出現(xiàn)骨脆肉削發(fā)為骨痿[13]。《素問·太陰陽明論篇第二十九》載“脾病不能為胃行其津液，不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中說：“脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛……則下流于腎肝，陰火得以乘其土位”，脾胃元?dú)獠蛔?，陽氣難生，濕濁蘊(yùn)火于中焦，下流肝腎，肝腎龍雷之火更侮脾胃元?dú)?。腎精主骨生髓，由脾精資之養(yǎng)之，脾精元?dú)馐軗p，陰火下流于腎，虛火煎灼骨髓，至骨脆疼痛、髓枯不長。《內(nèi)外傷辨惑論》中：“腳膝痿軟，行步乏力，或痛，乃腎肝伏熱”，印證了陰火損傷骨體致活動困難甚至疼痛。《脾胃論》記載：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力……是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地”，骨蝕之“骨乏無力”與“足不能履地”與DOP 的癥狀基本一致[14]，病機(jī)責(zé)之脾胃元?dú)獠蛔闼碌墓撬杩仗摚瑯?biāo)為虛火亢盛，本為元?dú)馓撊酢?/p>

3 陰火與DOP

陰火為病乃飲食情志失節(jié)，傷于中焦，脾胃元?dú)夂膿p，陰火鴟張，壯火食氣散氣，內(nèi)可犯于臟腑，外可侵于筋骨，引起多種變證[15]。糖尿病與骨質(zhì)疏松癥兩者在臨床診療中常并見，其內(nèi)在病機(jī)有許多相同點(diǎn)，大抵為脾中元?dú)馓潛p，難制相火，“伏火”犯于臟腑筋骨。陰火為其中最重要的一環(huán)，于兩者之間起著至關(guān)重要的作用[16]，既是糖尿病病理產(chǎn)物又是骨質(zhì)疏松癥致病因素。

土厚則火斂——補(bǔ)元?dú)?，消陰?/h2>

脾土不足，土不制火，龍雷之火妄動，治宜扶土培元，中焦脾胃得振，虛火自斂，蓋“土薄則火動，土厚則火斂”，母恩順達(dá)于子，土厚龍可游其中[17]。重在培補(bǔ)脾胃元?dú)?，元?dú)庾銊t陰火自降。本法重視脾土，在補(bǔ)益脾胃的同時清胃火、祛濕熱，使后天化源豐足，肢體經(jīng)脈得以滋養(yǎng)，痿證可愈[18]。

舒儀瓊主任醫(yī)師系安徽省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，從事內(nèi)分泌科臨床、科研、教學(xué)40 余年，在治療DOP 方面常運(yùn)用“土厚則火斂”之法，化裁東垣名方升陽益胃湯，臨床應(yīng)用每獲良效。升陽益胃湯出自《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》，具有補(bǔ)氣升陽、散火除濕之功，主治脾胃虛弱，郁熱蘊(yùn)結(jié)之證。舒主任選用升陽益胃湯作為治療DOP 主方，取其“藏氣法時”之理[19]，符合糖尿病性骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)，順應(yīng)五行法理和四時陰陽變化，可促進(jìn)臟腑生理功能好轉(zhuǎn)。全方含有黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、牛膝、當(dāng)歸、陳皮、半夏、柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、澤瀉、茯苓、白芍、黃連。方中重用黃芪為君藥，意在補(bǔ)固無形脾胃之氣，元?dú)獬湟粍t可調(diào)臟腑、暢氣機(jī)，二則引陰火、復(fù)腎火。人參、白術(shù)、炙甘草、牛膝、當(dāng)歸共為臣藥，參、術(shù)、草健脾胃除水濕，復(fù)脾胃清陽以制陰火；牛膝引陰血下行，通血脈關(guān)節(jié)；當(dāng)歸和血以調(diào)陰、補(bǔ)血以滋陰、活血以通陰。陳皮、半夏、柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、澤瀉、茯苓、白芍、黃連為佐藥；陳皮、半夏理脾平胃助脾胃之氣順達(dá)；柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升發(fā)脾胃清陽，搜濕通利關(guān)節(jié)；茯苓、澤瀉滲水濕、泄郁熱；白芍酸收斂陰，既平陰火擅動，又防羌、獨(dú)、防、柴太過升散；黃連苦寒沉降，除濕熱，復(fù)腎水，陰火自消[20]。炙甘草為佐使藥，調(diào)和諸藥，合白芍酸甘化陰。全方重在恢復(fù)機(jī)體元?dú)?，不降陰火而陰火自消，上升陽中補(bǔ)氣下滲濕，補(bǔ)中有散，發(fā)中有收。

若患者頭昏、舌苔膩者，可加天麻、升麻以燥濕通絡(luò)，助脾升清；關(guān)節(jié)沉重疼痛偏重者，加杜仲、地龍、延胡索等健骨通絡(luò)止痛之品；兼見情緒不舒、胸脅脹滿者，加香附、枳殼等疏肝解郁理氣之品。

病案舉隅

高 某，男，48 歲，2021 年10 月12 日 初 診。 患者確診“2 型糖尿病”8 年余，目前口服“恩格列凈片10mg qd”，自訴血糖控制不佳，空腹血糖波動在7.8 ～12.8mmol/L。近2 年來漸覺腰膝酸痛，于站立負(fù)重后加重?？滔拢貉程弁矗７χ?，口苦口臭，腹脹，夜寐尚可，大便溏結(jié)不調(diào)，3 ～4 次/d，舌質(zhì)紅，邊有齒印，苔膩微黃，脈細(xì)。行骨密度檢查示：腰椎T-值γ-2.5；空腹血糖：8.5mmol/L。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病性骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：消渴、骨萎（脾胃虛弱，兼有郁火證）。治以補(bǔ)元?dú)?、消陰火。在原西藥基礎(chǔ)上，加用升陽益胃湯化裁，處方：黃芪20g，人參15g，白術(shù)12g，牛膝10g，當(dāng)歸12g，陳皮10g，半夏8g，柴胡10g，防風(fēng)10g，羌活12g，獨(dú)活12g，澤瀉12g，茯苓12g，黃連10g，炙甘草5g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2021 年10 月21 日二診。腰痛略減輕，腹部痞脹、疲乏倦怠、肢體沉重好轉(zhuǎn)，口苦口臭減輕，大便較前成形，1 ～2 次/d，舌質(zhì)紅，邊有齒印，苔黃，脈細(xì)。測空腹血糖：7.6mmol/L。原方去茯苓加杜仲15g，地龍10g，麥芽10g，谷芽10g。上藥14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2021 年11 月10 日三診?；颊哐程弁疵黠@緩解，余不適癥狀基本消失，大便質(zhì)實(shí)1 ～2 次/d，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。測空腹血糖：6.5mmol/L。守方繼服，6 個月后隨訪患者無特殊不適，復(fù)查腰椎骨密度T-值=-2，血糖基本正常。

按：糖尿病骨質(zhì)疏松癥多慢性起病，病程較長，病情易反復(fù)，此患者病程8 年余，就診時主癥見腰背疼痛，疲乏肢沉，口苦口臭，腹脹，大便溏結(jié)不調(diào)。因患者久病，脾胃元?dú)庖褤p，津液不布，濕阻痰生，清陽不能實(shí)四肢故疲乏倦怠、肢體沉重；脾弱元?dú)獠恢脐幓穑幓鹣铝?，熱灼髓枯骨萎，故見腰背疼痛；陰火上犯于心，故見口臭口苦；脾胃元?dú)獠蛔?，推動無力，氣機(jī)升降失常，戊己之土納運(yùn)失宜，則腹部脹滿；脾虛水液輸布失常，濕邪趨下，下注大腸，則大便溏，脾虛腸腑傳導(dǎo)無力則見大便秘結(jié)。方中六君子補(bǔ)益脾胃；黃芪大補(bǔ)元?dú)猓话咨謹(jǐn)筷幦腙幯?；?dāng)歸和血補(bǔ)血活血；牛膝通利關(guān)節(jié)；羌、獨(dú)、防、柴升發(fā)清陽除濕止痛；苓、澤泄?jié)駸峤禎彡?；黃連消退陰火。合方共奏培補(bǔ)脾胃，泄陰降濁之功?；颊叨\腰酸軟痛癥狀略有緩解，故去茯苓加用杜仲強(qiáng)腰健骨、地龍使藥力深透；仍有腹部痞脹，為患者脾虛較甚，故加用谷芽、麥芽健脾和中開胃，“二芽”藥食同源之品，更助脾氣恢復(fù)。三診時患者諸癥均緩，大便已實(shí)，此為脾氣已復(fù)，胃納已馨，胃氣已和，氣機(jī)漸暢，精微得運(yùn)，筋骨肌肉得以濡養(yǎng)。6 月后隨訪患者血糖波動在正常范圍，復(fù)查骨密度T-值=-2。

小 結(jié)

元?dú)獾ィ俨∮缮?。飲食勞倦、情志失?jié)等都可損傷脾胃元?dú)?，?dǎo)致陰火為病。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥作為糖尿病的慢性肌肉骨骼并發(fā)癥，其根本病機(jī)是脾胃元?dú)夂膿p，陰火鴟張。陰火是糖尿病性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生和發(fā)展的重要影響因素。本文從“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”的角度探討糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)，進(jìn)一步提出補(bǔ)元?dú)狻⑾幓鸬闹畏?，希望給臨床工作者帶來借鑒和啟迪。