趙明旺

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040

沈金鰲（以下簡(jiǎn)稱為沈氏），字芊綠，號(hào)尊生老人，清代著名醫(yī)家。其一生篤學(xué)，博通經(jīng)史，廣納諸家之長(zhǎng)，學(xué)驗(yàn)俱豐，《雜病源流犀燭》是其著作之一。沈氏認(rèn)為疾病繁雜，癥狀萬千，醫(yī)者在診斷和治療時(shí)容易混淆、蒙蔽。故在診治疾病前，必先澄其源流，究其原委，使條理井然。古人認(rèn)為犀角有靈明之性，燃之可以通神。從流溯源諸病，可使醫(yī)者心中了然，如點(diǎn)燃犀燭，照亮晦暗之處，故名源流犀燭。心系疾病包括心痛、心悸、不寐、怔忡等病，沈氏在書中對(duì)心系疾病的病因病機(jī)、脈象特點(diǎn)、治療要點(diǎn)以及養(yǎng)生調(diào)攝等方面均有詳細(xì)的記載，其學(xué)術(shù)思想具有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值，現(xiàn)結(jié)合原文試論述之。

重視脈診，脈癥相參

《素問·痿論篇》曰“心主身之血脈[1]”，“脈者，血之府也”，周身氣血在脈道中的運(yùn)行，離不開心氣的作用，而心氣之虛實(shí)盛衰也可以通過脈象表現(xiàn)出來?！端貑枴っ}微精要論篇》中言“數(shù)則煩心……代則氣衰，細(xì)則氣少，澀則心痛[1]”，脈診是診斷心系疾病行之有效的診法。沈氏在診法上重視脈診的應(yīng)用，他認(rèn)為“欲知病先知脈，既知脈方可識(shí)病”，沈氏在心病源流、心痛、怔忡源流等心系疾病諸篇中專立脈法一目，博引《醫(yī)學(xué)正傳》、《脈訣》等著作并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)對(duì)病理脈象及其特點(diǎn)進(jìn)行闡述，如“怔忡不寐者，有思慮過度，因脾主思，致脾經(jīng)受邪，兩手脈緩[2]”，“悲傷心包，則脈必緊”。此外《沈芊綠醫(yī)案》中對(duì)心系疾病醫(yī)案的脈象描述也頗為詳細(xì)，如不寐病篇中有“脈沉，右寸關(guān)滑數(shù)，陰虛于內(nèi)，中焦兼有痰濁，不得寐[3]”。沈氏在診治心系疾病時(shí)重視脈診的應(yīng)用，以脈辨病因，以脈辨病機(jī)。

1 以脈辨病因

心系疾病脈象不一，癥狀繁雜，在診治時(shí)不易辨別，沈氏根據(jù)脈象對(duì)諸癥進(jìn)行分辨，并將脈象與病癥相對(duì)應(yīng)為其開創(chuàng)之處。沈氏在《雜病源流犀燭·心痛》篇中論述九種心痛時(shí)，對(duì)不同心痛的臨床表現(xiàn)及脈象特點(diǎn)有明確的記載，例如“曰血，脈必澀，壯盛人宜下，虛弱人須補(bǔ)而帶行”，“曰悸……自煩發(fā)熱，脈弦，臍上跳，心中痛”。此外在《雜病源流犀燭·驚悸悲恐喜怒憂思源流》中，沈氏即根據(jù)脈象對(duì)心悸伴有恐懼的癥狀與因驚嚇而導(dǎo)致的恐懼進(jìn)行了鑒別。“與悸恐不同，若因大驚而病者，脈必動(dòng)如豆粒，而無頭尾，急當(dāng)鎮(zhèn)定之[2]”。沈氏又引《醫(yī)學(xué)正傳》中關(guān)于驚悸的脈象特點(diǎn)進(jìn)行論述：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)為驚，弱為悸[4]”。還有如在《雜病源流犀燭·心痛脈法》中，其根據(jù)寸、關(guān)、尺三部的脈象表現(xiàn)，對(duì)疼痛部位及性質(zhì)進(jìn)行辨別，“沉弦細(xì)動(dòng)，皆是痛癥，心痛在寸，腹痛在關(guān)，下部在尺，脈象顯然”。

2 以脈辨病機(jī)

沈氏臨證治療心系疾病時(shí)常根據(jù)患者脈象，脈癥相參加以辨證，以脈辨病機(jī)，憑脈定治法。以《沈芊綠醫(yī)案·心忪》篇中一則心悸醫(yī)案為例“脈弦，長(zhǎng)且鼓，肝陽上亢，心宕而悸。大熟地，歸身，白芍，天門冬，茯神，生甘草，棗仁，朱砂，金器[3]”。沈氏診其脈象弦長(zhǎng)有力，辨其病機(jī)為肝陽上亢，擾亂心神而致心悸，遂以滋水清肝，養(yǎng)心安神立法對(duì)其進(jìn)行治療，方中熟地黃、當(dāng)歸身、天門冬養(yǎng)血益陰，滋腎水以涵肝木，白芍平抑肝陽，酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神，并配伍朱砂、金器以定悸動(dòng)。

心腎兼顧，坎離相濟(jì)

心腎相交理論源自于《周易》，是由中醫(yī)藏象學(xué)說與我國(guó)傳統(tǒng)自然哲學(xué)觀相結(jié)合而產(chǎn)生，心對(duì)應(yīng)離卦屬火象，腎對(duì)應(yīng)坎卦屬水象，心腎兩臟陰陽互守，寒熱同調(diào)，心火下行使腎水不寒，腎水上濟(jì)使心火不亢。李中梓在《醫(yī)宗必讀·水火陰陽論》中進(jìn)行了形象的闡述，“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交，交則為既濟(jì)[5]”。沈氏在臨證治療以及心系養(yǎng)護(hù)方面，重視心與腎之間的聯(lián)系，指出治心亦應(yīng)求于腎，心腎同治。其認(rèn)為“心與腎連……故必腎水足而后心火融，腎水不足，必至心火上炎，而心與腎百病蜂起矣”。

1 養(yǎng)生調(diào)攝，固氣保精

在心系養(yǎng)護(hù)方面，沈氏基于心腎相交理論提出兩點(diǎn)養(yǎng)心之法，一為從本經(jīng)以養(yǎng)其氣，二為從腎精以養(yǎng)其精。所謂養(yǎng)其氣，即為調(diào)暢情志，清凈寧心，不可過多思慮，勞耗心神，沈氏認(rèn)為用心過度則耗散神明，人體精、氣、神均會(huì)受到影響?！笆挛粗炼?，事已往而戀，使神明耗散。若過用其心，則傷其氣，氣傷，并傷其精”。所謂養(yǎng)其精，即是節(jié)欲保精，顧護(hù)腎氣。沈氏認(rèn)為若守腎無節(jié)，縱欲過度則傷其精，而精傷亦可導(dǎo)致氣傷，從而陰陽失守，心腎不交?！八荒苤苹?，陰不能為陽宅，而水氣因以凌心矣……且夫心主血，血即精也……特精傷而失血，心便不足[2]”。

2 水火既濟(jì)，心腎同調(diào)

在心系疾病治療方面，沈氏亦重視兼顧心腎，二者同調(diào)。如在《沈芊綠醫(yī)案·心忪》篇中有醫(yī)案一則為“相火內(nèi)擾，失精心悸，兩尺脈大。熟地炭，丹皮，黃柏，茯神，湘蓮肉，朱染麥冬，左牡蠣”。診其脈，兩側(cè)尺部脈大，失精心悸，其病機(jī)為君火偏亢、相火內(nèi)擾，治宜清心安神，壯水瀉熱，方中黃柏苦寒，可堅(jiān)陰而瀉相火，熟地炭補(bǔ)血養(yǎng)陰而壯腎水，牡丹皮亦可清虛熱，茯神、蓮子肉養(yǎng)心安神，麥冬以朱砂染制后，在清心的同時(shí)兼具安神之力，牡蠣斂鎮(zhèn)兼顧，可澀精亦可安神。全方心腎同調(diào)，水火相濟(jì)，配伍精當(dāng)。此外《雜病源流犀燭》中還有如潛陽填髓丸、古庵心腎丸等方，均能體現(xiàn)沈氏重視心腎相交的學(xué)術(shù)思想。

以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系為核心

沈氏在論治心系疾病時(shí)重視對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)的辨證，其論病時(shí)推崇內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)，常于每病開篇處列舉《靈樞·經(jīng)脈》篇中的內(nèi)容，以觀其經(jīng)脈起止和氣血盛衰，再以臟腑學(xué)說澄其源流。

1 虛實(shí)辨證，五臟相關(guān)

沈氏在論病時(shí)先對(duì)病癥虛實(shí)進(jìn)行分類，并指出其治療原則。如心痛篇中有“按之痛止者虛也，宜參術(shù)散；按之痛反甚者實(shí)也，宜梔萸丸”。除虛實(shí)辨證外沈氏對(duì)于心系疾病進(jìn)行臟腑辨證更加重視，如心痛篇中即有“顧經(jīng)言心痛，未有不兼五臟者”，沈氏根據(jù)臟腑辨證將心痛分為腎心痛、脾心痛、肝心痛等，論述其臨床特征表現(xiàn)，并分別列舉治療方藥，如以其中肝心痛為例，“色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也，宜金鈴子散”。肝心痛者色蒼而疼痛終日不止，應(yīng)以金鈴子散進(jìn)行治療。金鈴子散行氣疏肝、活血止痛，治療心胸脅肋等諸部疼痛，臨床應(yīng)用十分廣泛。

2 代心受邪，經(jīng)絡(luò)有別

沈氏持“心包代心受邪”的觀點(diǎn)，認(rèn)為心為君主之官，不受邪氣，如在心痛篇的論治中沈氏認(rèn)為除真心痛外，其余心痛均為諸邪擾于心包所致，并非心受邪氣，應(yīng)根據(jù)病邪特點(diǎn)隨證治之?！盎蚝蛱担蛳x或食，上干包絡(luò)，脂膜緊急作痛，宜各從其類，審脈用藥”。沈氏又根據(jù)經(jīng)絡(luò)對(duì)心痛進(jìn)行辨證，將心痛病因歸屬于足厥陰肝經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陰肺經(jīng)等。論述其臨床特征表現(xiàn)并對(duì)心痛病在絡(luò)、在腑、在他臟進(jìn)行鑒別診斷，如“手少陽三焦脈動(dòng)，則病嗌干心痛，渴而欲飲。此則別絡(luò)受邪，痛在絡(luò)而不在經(jīng)也”?！靶霸谛膭t病心痛，善悲，時(shí)眩仆，此則包絡(luò)受邪，痛在腑而不在臟也”。

養(yǎng)生調(diào)攝，氣功導(dǎo)引

中醫(yī)運(yùn)用導(dǎo)引法治療心系疾病歷史悠久，《諸病源候論·導(dǎo)引法》中就有“心臟病者，體有冷熱。若冷，呼氣出，若熱吹氣出[6]”。沈氏認(rèn)為“導(dǎo)引運(yùn)功之法……遵而行之，無漏無遺，自可卻病，可延年也”。運(yùn)用導(dǎo)引運(yùn)功治療和預(yù)防心系疾病是沈金鰲學(xué)術(shù)思想特色之一，沈氏在使用導(dǎo)引功法調(diào)治心系疾病時(shí)，將中藥與導(dǎo)引功法合用，并將靜功之法與動(dòng)功之法相結(jié)合，身心同調(diào)，內(nèi)外并治，其治療模式獨(dú)具一格。

1 功藥相合

沈氏認(rèn)為導(dǎo)引運(yùn)功之法可“佐參藥力所不逮”，將導(dǎo)引功法和中藥相合用于治療心系疾病，可以補(bǔ)綴藥力所不及之處，起到佐助方藥，增強(qiáng)療效的作用。這種治療模式在《雜病源流犀燭》心系疾病中有詳細(xì)的記載，得到了廣泛的應(yīng)用。

如《雜病源流犀燭·心氣滯澀保養(yǎng)法》中有“當(dāng)常呵以泄其火，嘻以和其心……大抵當(dāng)甚暑，人善于養(yǎng)心，則秋無患，時(shí)當(dāng)飲六一燈心湯，豆蔻香茹水[2]”。文中呵、嘻為養(yǎng)生吐納之法，早在《莊子·刻意》中就有“吹噓呼吸，吐故納新，熊經(jīng)鳥申，為壽而已矣[7]”。明代醫(yī)家龔居中在其著作《紅爐點(diǎn)雪·動(dòng)功六字延壽訣》中有“呵則通于心，去心家一切熱氣……三焦客熱臥嘻嘻，嘻則通膽[8]”。常以二法吐納可養(yǎng)心。

暑邪致病，最易犯心，嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中有：“暑者，在天為熱，在地為火，在人臟為心。是以暑喜傷心，令人身熱頭痛[9]”。因此在暑時(shí)常服六一燈心湯、豆蔻香茹水，可清暑寧心、健脾化濕，有助于暑熱時(shí)節(jié)心系的養(yǎng)護(hù)。功藥相合的治療模式對(duì)于現(xiàn)代調(diào)治心系疾病同樣具有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家將導(dǎo)引術(shù)聯(lián)合中藥用于心力衰竭及冠心病患者的康復(fù)治療，取得了顯著療效[10-11]。

2 動(dòng)靜相合

沈氏注重將靜功與動(dòng)功相結(jié)合，共同用于心系疾病的調(diào)治。靜功以調(diào)心、調(diào)息為主，內(nèi)調(diào)臟腑氣機(jī)，寧神育氣?！峨s病源流犀燭·心病源流》中言“總之七情之由作心痛”，靜功寧心調(diào)息、精神內(nèi)守，可使心神安寧，無情志內(nèi)擾之憂。動(dòng)功以調(diào)體為主，所謂“導(dǎo)令氣和，引體令柔”，《素問·痹論篇》中言“心痹者，脈不通”，動(dòng)功之法可理氣調(diào)體、通暢血脈。沈氏將動(dòng)功與靜功相結(jié)合用于心系疾病的調(diào)治，可起到身心同調(diào)的功效，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)家治療“雙心疾病”，緩解患者焦慮、抑郁同樣具有借鑒價(jià)值。

2.1 靜功之法 沈氏認(rèn)為“《素問》首卷亦曰恬淡無為，斂神內(nèi)守，實(shí)以靜功調(diào)養(yǎng)真氣。”如《雜病源流犀燭·心臟保養(yǎng)法》所載靜功之法有“面南端坐，叩金梁九，漱元泉三，靜思注想吸離宮赤色氣入口”。文中所寫叩金梁、漱元泉，即指叩齒吞津，是我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生保健術(shù)式之一，可納氣補(bǔ)腎，固本強(qiáng)身，如在《紅爐點(diǎn)雪》中有：“津既咽下，在心化血……在腎生精，自然百骸調(diào)暢，諸病不生”。靜思注想可安神寧心，二者配合對(duì)于心系養(yǎng)護(hù)大有裨益。

2.2 動(dòng)功之法 如《雜病源流犀燭·心痛導(dǎo)引》中動(dòng)功之法有“于足三里掐之九九，擦之九九，運(yùn)行后功，痛氣降而愈[12]”。足三里屬足陽明胃經(jīng)，常按摩可調(diào)和氣血、健脾祛痰，為養(yǎng)生保健要穴，在導(dǎo)引運(yùn)功之前對(duì)足三里進(jìn)行按摩可增強(qiáng)正氣，使氣血通暢，更有利于緩解心痛。值得一提的是，沈氏還制定了運(yùn)規(guī)十二則，說明在不同情境下導(dǎo)引運(yùn)功的注意事項(xiàng)，使整個(gè)導(dǎo)引功法的體系更加完備。如其提出“卻病坐功，不比真修磨煉，每按時(shí)坐香后，欲睡則睡，睡則病者精神完足”。

參合運(yùn)氣學(xué)說

運(yùn)氣理論是中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”理念的思想體現(xiàn)，其與心系疾病的發(fā)病關(guān)系密切，早在《素問·氣交變大論篇》中就有“歲火太過……胸中痛……膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛[13]”。沈氏在分析心系疾病的病因病機(jī)時(shí)，亦注意參合運(yùn)氣學(xué)說，重視運(yùn)氣理論對(duì)于心系疾病發(fā)病的影響。

在病因方面，沈氏在《雜病源流犀燭·怔忡源流》中即言“太陽司天，寒淫所勝，則病心澹澹大動(dòng)，寒傷心主也”。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”。心為火臟，太陽寒水司天，寒氣過盛，壅遏心陽，容易因“寒傷心主”而引起心悸病。此外在病因病機(jī)方面，沈氏還認(rèn)為心系疾病病機(jī)之虛實(shí)，同樣受到五運(yùn)六氣的影響，如在心病源流中有“然則心病之有余不足，詎得與運(yùn)氣司天之火淫火郁”。

《靈樞·百病始生》中言“因于天時(shí)，與其身形，參與虛實(shí)，大病乃成”，沈氏根據(jù)疾病發(fā)病的因素，宗內(nèi)經(jīng)“正氣存內(nèi)，邪不可干”之旨，開創(chuàng)性提出了在運(yùn)氣不良之時(shí)心系疾病的養(yǎng)護(hù)之法，“惟握精以固其氣，養(yǎng)陰以凝其神，以調(diào)劑其有余不足，使歸于和而已”。保精固氣，養(yǎng)陰安神，使正氣盈滿，陰平陽密，則不受外邪的影響。

小 結(jié)

綜上所述，沈氏論治心系疾病特色如下，一是在診法上重視脈診的應(yīng)用，二是臨證治療以及心系養(yǎng)護(hù)上重視心與腎之間的聯(lián)系，心腎兼顧，坎離相濟(jì)，三是以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系為核心，四是運(yùn)用導(dǎo)引功法防治心系疾病，五是注意參合運(yùn)氣學(xué)說?！峨s病源流犀燭》是沈氏學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn)。沈氏博采前代醫(yī)家之著述，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)及對(duì)內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)等中醫(yī)經(jīng)典的感悟，究疾病之原委，澄其源流，論述完備，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。