曾垂義

河南省中醫(yī)院心病一區(qū) 河南鄭州 450002

《景岳全書》在“諸氣”篇曰：“氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病。”對于治療，強(qiáng)調(diào)調(diào)氣為本，“夫所謂調(diào)者，調(diào)其不調(diào)之謂也。凡氣有不正，皆賴調(diào)和，如邪氣在表，散而調(diào)也；邪氣在里，行而調(diào)也；實邪壅滯，瀉而調(diào)也；虛羸困憊，補(bǔ)而調(diào)也……正者正之、假者反之，必清必靜，各安其氣，則無病不除，是皆調(diào)氣之大法也?！盵1]明確了調(diào)氣的虛實和運(yùn)動，恢復(fù)機(jī)體正常氣機(jī)狀態(tài)的“調(diào)氣”法。

《內(nèi)經(jīng)》言“五臟六腑皆令人咳”，咳喘作為肺系最常見病癥，存在著臟腑氣的失調(diào)，通過臟腑相關(guān)調(diào)氣治療，達(dá)到“各安其氣”，是治療咳喘的重要方法和思路。毛德西教授為全國首屆名中醫(yī)，全國第三批、第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，臨證60余年，善治疑難雜癥，在論治咳喘時，從臟腑調(diào)氣方面立論，分臟腑，辨虛實，判氣機(jī)順逆，收效明顯。

咳喘是肺病的基本表現(xiàn)，宣肺降氣調(diào)本臟氣機(jī)

《素問·咳論篇》曰“咳嗽不止于肺，而不離乎肺也”，《濟(jì)生方·咳喘痰飲門·喘論治》曰“諸氣者皆屬于肺，諸喘者亦屬于肺”[2]，表明咳喘是肺病的外癥表現(xiàn)，歸屬于肺。肺主氣、司呼吸，在氣的生成和調(diào)節(jié)方面起重要作用。肺的另個一基本功能是宣發(fā)肅降，通過宣發(fā)肅降，發(fā)揮肺的主氣、司呼吸功能，也對全身氣機(jī)起調(diào)節(jié)作用。宣發(fā)和肅降相互為用、互相制衡，只有宣發(fā)和肅降協(xié)調(diào)如一，人的呼吸才能均勻通暢，因而宣發(fā)肅降是肺主呼吸的基礎(chǔ)。一旦宣肅失調(diào)，就會出現(xiàn)“氣壅”“氣逆”的表現(xiàn)，最常見于咳喘?！端貑枴づK氣時法論篇》曰：“肺病者，喘咳逆氣”，王肯堂言“逆氣者，但氣上而奔急，肺壅而不下”[3]，一方面表明了喘咳是肺病的基本表現(xiàn)，一方面表明了肺病氣機(jī)逆亂的病機(jī)。因而，宣肺降氣在治療咳喘中有舉足輕重的作用[4]，國醫(yī)大師朱良春教授也認(rèn)為咳喘宜宣肅同用[5]。毛老結(jié)合肺的生理地位和功能認(rèn)為，肺一呼一吸，氣升降往來，向上、往外即宣發(fā)，向下、內(nèi)斂即肅降，宣發(fā)、肅降的協(xié)調(diào)是呼吸調(diào)暢的基礎(chǔ)，是肺的氣機(jī)和順、功能發(fā)揮的基礎(chǔ)。咳喘有虛有實，可因氣壅橫逆不降或逆而向上，可因氣虛無力向上或肅降無力，無論何種原因，均存在氣機(jī)失常，調(diào)氣是咳喘治療的重要方面?？却臍鈾C(jī)逆亂均可從“宣降太過及不及”“不宣反降，不降反宣”或“應(yīng)宣反降、應(yīng)降反宣”闡發(fā)，實際上是從肺的生理功能轉(zhuǎn)變?yōu)椴±頎顟B(tài)，因而，任何咳喘，必有宣發(fā)肅降的異常，存在氣機(jī)的逆亂，其中，宣發(fā)肅降失調(diào)是基礎(chǔ)。咳喘的治療，重在恢復(fù)肺宣發(fā)肅降的協(xié)調(diào)運(yùn)行，宣降有度，氣逆能降，氣陷能升，氣機(jī)協(xié)調(diào)，肺行生理功能，邪去正安，咳喘自平。宣發(fā)肅降相對而言，外感重宣發(fā)，內(nèi)傷重肅降，外感常用麻黃湯類、桂枝加厚樸杏子湯，內(nèi)傷常用蘇子降氣湯、自擬六子湯加減。六子湯由炒白芥子、炒萊菔子、炒葶藶子、炒蘇子、炒杏仁、桃仁組成，具有化痰降氣、瀉肺平喘、活血通便等功效。此方針對咳喘痰濁阻肺、肺氣不降、血行不暢病機(jī)，同時具有消食通便作用，通過降腑氣以降肺氣而平咳喘。臨床常用宣肺藥物麻黃、桂枝、防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、薄荷、桔梗等，肅肺藥物杏仁、蘇子、葶藶子、白芥子、萊菔子、桑白皮、百部、黃芩、半夏、橘紅等，部分組成對藥，如麻黃配杏仁，蟬蛻配橘紅、桂枝配黃芩等，貫穿于咳喘的各種治法之中。

脾胃是臟腑氣機(jī)升降中樞，脾升胃降調(diào)中樞之氣

脾胃為后天之本，居中焦而旁澤四周，為氣機(jī)升降之樞，與五臟六腑關(guān)系密切，《四圣心源·勞傷解》言：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯。”“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸……”[6]中焦氣機(jī)失調(diào)，臟腑之氣升降失常，順接無序，肺金宣降失調(diào)，變生咳喘。從脾胃論治成為咳喘治療的常用治法[7-8]。

1 肺氣虛，健脾益氣、升陽舉陷濟(jì)肺氣

脾胃為氣血生化之源，脾為肺之母，肺為脾之子，土能生金，肺氣的充足需要脾氣的給養(yǎng)，何夢瑤在《醫(yī)碥》中論述，“飲食入胃，脾為運(yùn)行精微之氣，雖周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體”[9]?？却蟹螝馓澨摱苄罢撸嘤锌却站枚鴵p傷肺氣，肺氣虧者，當(dāng)以健脾氣而補(bǔ)肺氣，如《石室秘錄》曰“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！盵10]毛老認(rèn)為，肺為華蓋，居脾土之上，肺氣虛則易氣陷，往往咳喘無力，脾氣需上升而舉肺氣，即培土生金。然肺居高位，脾運(yùn)行精微之氣，不易上達(dá)，一方面要重用益氣健脾藥物，一方面需升陽舉陷藥物載藥上行，亦中氣下陷治療方法。毛老常以升陷湯、補(bǔ)中益氣湯等治療肺氣不足證，以黃芪、人參（西洋參、黨參）、白術(shù)、茯苓、山藥等健脾益氣，氣虛明顯者，黃芪可用至60g，人參可用至30g 以上；以柴胡、升麻、桔梗等升陽舉陷，助脾氣上濟(jì)于肺。

2 肺氣逆，和胃降逆、平?jīng)_下氣肅肺氣

脾胃位居中焦，是氣機(jī)升降的中樞，對其他臟腑的氣機(jī)升降起協(xié)調(diào)和輔助作用，胃氣的通降有助于肺氣的肅降?？却瓰榉蔚男l(fā)肅降失常，肺氣上逆、清肅無權(quán)是主導(dǎo)，治療以順降為主。毛老認(rèn)為，由于脾胃在氣機(jī)運(yùn)行中的中軸地位，胃氣順降在帶動全身氣機(jī)下降中起重要作用，肺氣的肅降有賴于胃氣的通降，因而治療咳喘之肺氣上逆必從降胃氣為先導(dǎo)，降胃氣引肺氣而平喘嗽。毛老降肺胃之氣常以下氣湯加減。下氣湯出自《四圣心源》，治“氣滯在胸膈右肋者”，毛老認(rèn)為，根據(jù)黃元御的一氣周流理論，聯(lián)系上文“肺氣不降之原，則生于胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無下降之路”[6]，下氣湯主治的“氣滯”乃肺胃氣滯不降，以胃為主，故方以半夏、茯苓、陳皮平?jīng)_降逆胃氣為主，杏仁、貝母肅降肺氣為輔。毛老在治療咳喘平肺胃之氣喜用半夏、茯苓、陳皮、橘紅，一可降氣，二可化痰，降胃氣還常用枳殼、厚樸、萊菔子、丁香等，與杏仁、蘇子、白芥子、葶藶子等合用降氣化痰、止咳平喘。胃與大腸同屬陽明，以通降為順，肺與大腸相表里，《醫(yī)經(jīng)精義》中所言：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”[11]。故毛老亦重視通導(dǎo)大腸在降肺氣中作用，特別對于大便不暢或便秘者，常用栝樓、火麻仁、柏子仁、桃仁、當(dāng)歸潤腸通便，通腑氣以降肺氣。

調(diào)肝肺之氣，使肝升肺降，氣機(jī)周流

肝喜條達(dá)，主疏泄，對全身的氣機(jī)起調(diào)節(jié)作用，肝失疏泄，氣機(jī)拂郁，諸病生焉。肝與肺在生理上密切相關(guān)，肝氣左升，肺氣右降，脾胃中調(diào)，形成了氣的周身循環(huán)流動，葉天士云： “肝以左升，肺從右降，升降得宜，則氣機(jī)舒展?！备畏谓?jīng)絡(luò)相連，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……其支者，復(fù)從肝別貫隔，上注肺?！备文揪?xùn)|，應(yīng)春升發(fā)，肺金位西，應(yīng)秋肅斂，東西相對，各守己位，交感克制。病理上，二者互相影響。肝升太過，肺降不及，或化火灼傷肺津；肝虛無力升發(fā)，無氣周流，肺氣不降；肝氣橫逆，肝肺之氣失衡，均可導(dǎo)致咳喘?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》就有“有所墜恐，喘出于肝”的記載，《病機(jī)匯論》中亦有“肝病致喘”的描述：“若暴怒所加，上焦郁閉，則呼吸奔迫而為喘”[12]。肝肺升降失調(diào)，肝升太過，肺降無權(quán)，易生咳喘。木火刑金即是“氣郁化火，上迫于肺，肺失清肅”[13]。現(xiàn)代從肝論治[14]、肝肺理論論治[15]咳喘較多。毛老重視肝升肺降在氣機(jī)調(diào)節(jié)中的作用，認(rèn)為無論肝郁氣結(jié)、肝氣不足致肝升不足，或肝氣暴戾、肝火上炎致升發(fā)太過，均會影響肺的肅降，出現(xiàn)肺降無權(quán)、肺氣壅逆而發(fā)生咳喘。常見咳嗽少痰或無痰，呈嗆咳，喘鳴氣逆，胸脅滿悶、脹痛，咽中梗阻不適，情緒波動加重，脈弦等。肝氣失利，易橫犯脾胃，中焦氣機(jī)失常，反制肺氣肅降，可見胃脘痞悶，納呆腹脹等。治療當(dāng)疏達(dá)肝氣，肅降肺氣，各順其性，則咳喘若失。對肝氣郁結(jié)者，毛老常用四逆散。四逆散在《傷寒論·少陰病辨證論治》篇主癥中即有“其人或咳”，乃肝氣郁滯、氣機(jī)不暢，肺氣上逆所致，為肝肺氣機(jī)失和致咳的代表方。毛老臨床常以柴胡、佛手花、厚樸花、扁豆花、合歡花、玫瑰花、麥芽、稻芽、谷芽等疏達(dá)肝氣，引肝氣上升，解肝氣橫逆。氣滯明顯者，應(yīng)用青皮疏肝破氣，常佐白芍養(yǎng)血斂肝，一破一收，防肝氣太過，陰血損傷。配枳實、半夏、杏仁、蘇子、葶藶子、五味子等降氣平喘止咳。毛老疏肝氣善用花類、芽類等芳香藥物，取其輕宣向上、清香外達(dá)作用，行氣、理氣，通調(diào)氣機(jī)，藥性溫和，無傷正之弊。肝氣化火，木火刑金，常選豢龍湯，以羚羊角粉或大劑水牛角瀉肝肺之火，丹皮、夏枯草、梔子、牡蠣等清肝瀉火、平肝降逆，佐以南北沙參、浙貝母、白茅根、蘆根等養(yǎng)陰清熱。

調(diào)呼納之氣，補(bǔ)腎歸元，使順接有序

《類證治裁》中指出： “肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉”[16]。正常呼吸運(yùn)動的完成，不僅靠肺的主氣、司呼吸，還有賴于腎的納氣協(xié)作，一呼一納，一出一入，才能完成呼吸運(yùn)動。腎氣不足，納氣失常，肺氣不能肅降，上逆而發(fā)咳喘。楊士瀛在《仁齋直指方論》中曰：“肺出氣也，腎納氣也，肺為氣之主，腎為氣之藏。凡咳嗽暴重，動引百骸，自覺氣從臍下逆奔而上者，此腎虛不能收氣歸元也，當(dāng)以補(bǔ)骨脂、安腎丸主之，勿徒從事于寧肺”[17]，明確指出“腎虛不能收氣歸元”是咳喘的病機(jī)?！夺t(yī)貫》指出：“少陰所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依舊，故上氣喘也”，“其人平日無病，但覺氣喘，非氣喘也，乃氣不歸元也”[18]。咳喘的治療，現(xiàn)代一般遵循“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”及“實喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎”的原則[19-20]。毛老則認(rèn)為，元?dú)獠赜谀I，為人身主氣之根，含吸入之清氣，腎氣充足，清氣得下，肅降得行，氣虛則諸氣浮越，肺氣上逆，而發(fā)咳喘。雖久病咳喘者易腎氣不足，亦有先天不足而喘咳者，因而，腎氣不足，收納失藏不僅僅見于虛證者、緩解期、久病者，急性發(fā)作、病程短者也常合并有之，臨床當(dāng)結(jié)合體質(zhì)、脈象等詳細(xì)參研，特別對于喘咳急性發(fā)作欲脫者，納氣固本尤為重要。毛老固腎納氣常用紫河車、山萸肉、熟地、牛膝、附子、肉桂、金櫻子、沉香等。毛老受張錫純應(yīng)用山萸肉經(jīng)驗影響，尤喜應(yīng)用山萸肉。山萸肉補(bǔ)腎澀精固虛脫，為補(bǔ)腎納氣之要藥，有引元?dú)鈿w根之效，發(fā)作喘咳虛證明顯者，用量要大，多在30g 以上，咳喘欲脫者，用量至100g 以上。對虛證咳喘非發(fā)作期，常制成膠囊、丸劑長期服用，以求緩緩補(bǔ)之、化之，肺氣肅降，腎氣歸根，咳喘自能平息。

驗案舉隅

裘某，男，67 歲，2021 年1 月29 日以“咳喘半月余”就診?；颊哔碛新灾夤苎住⒎螝饽[、肺心病史。半月前因急性加重入院，西藥治療效果欠佳而就診?？虝r癥狀：咳喘頻頻，心悸，胸悶，語音低怯，氣不接續(xù)，咳出白色泡沫樣痰，口黏納差，下肢浮腫，按之沒指。舌質(zhì)淡黯，舌下靜脈迂曲，舌苔白膩而潤，脈象細(xì)滑無力。血壓：124/75mmHg。心電圖：竇性心律不齊、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超：右心室肥厚。脈證合參，顯系心肺氣衰，大氣不行，痰濕阻肺，心脈不和。治以大補(bǔ)元?dú)猓瑢捫鼗?，活血通脈。方取升陷湯合二陳湯加味治之。方藥：黃芪30g，柴胡6g，升麻6g，西洋參30g，山萸肉30g，橘紅10g，姜半夏10g，茯苓10g，薤白15g，瓜蔞皮10g，葶藶子10g，丹參30g，赤芍15g，炙甘草10g。水煎服，1 劑/d，5 劑。

1 月25 日二診?？却黠@減輕，下肢浮腫消退，食欲差，仍感氣短胸悶，上方加藿香10g，佩蘭10g，生麥芽15g，1 劑/d，7 劑。

2 月2 日三診。飲食增加，胸悶改善，語音較前有力，舌下靜脈迂曲不若以前粗張。守上方服用，加用三七粉，每次3g，3 次/d。繼治半月咳喘基本緩解。

按：本例為久病咳喘患者，雖急性發(fā)病，但癥、舌脈等均為虧虛之征，毛老抓“語音低怯，氣不接續(xù)”之特點(diǎn)，以升陷湯補(bǔ)中氣，升清氣，上濟(jì)于肺，應(yīng)其“治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘”的證治。土旺生金，宣發(fā)有度，清氣上升，濁氣自降。合二陳湯健脾化痰，降胃氣而清肅肺氣。以補(bǔ)氣升陷，以化痰降逆，升降有度，氣機(jī)調(diào)和，以恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降，咳喘自除。張錫純在升陷湯方后說：“氣分虛極下陷者，酌加人參數(shù)錢，或加山萸肉數(shù)錢，以收斂氣分之耗散?！贝嘶颊咛摯l頻，毛老以大劑量西洋參益氣養(yǎng)陰固脫。張氏對大氣下陷之危癥，力推山萸肉補(bǔ)氣斂肝固脫之效，毛老亦效尤用之。對咳喘之癥，毛老喜用葶藶子，認(rèn)為其能肅肺降濁、化解肺中之痰濁，最為有效。對肺心病咳喘，毛老常加丹參、赤芍、薤白，以活血通痹，喜用三七粉，取其補(bǔ)氣、養(yǎng)血、化瘀、通脈之力，特別是對絡(luò)脈的瘀阻，長期服用漸收佳效。