何曉瑜，劉光珍

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省中醫(yī)院 山西太原 030024

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）是由多種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)損害或功能障礙（腎臟損害病史＞3 個(gè)月），臨床上表現(xiàn)為與腎臟相關(guān)的血液、尿液成份異常、影像學(xué)異常等，或有不明原因GFR 下降（＜60mL/min·1.73m2）超過(guò)3 個(gè)月，即可診斷為CKD。CKD 是嚴(yán)重危害人類健康和生命的常見(jiàn)病，高血壓、糖尿病、肥胖、持續(xù)感染等危險(xiǎn)因素使得腎小球長(zhǎng)期處于高灌注、高壓力、高濾過(guò)狀態(tài)，并逐漸向終末期腎臟病（End stage renal disease，ESRD）發(fā)展，給患者生活和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，據(jù)研究，全球CKD 患病率達(dá)14.3%[1]，在中國(guó)成人中CKD 患病率為13.2%[2]。因此，早期干預(yù)，及時(shí)控制CKD 的發(fā)展至關(guān)重要。西醫(yī)限于CKD 病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，往往給予對(duì)癥治療，中醫(yī)藥經(jīng)過(guò)幾千年的歷史實(shí)踐，對(duì)于治療CKD 及并發(fā)癥具有獨(dú)到之處，根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)和臨床觀察，一些中藥在免疫調(diào)節(jié)、改善腎臟血液循環(huán)、抑制腎纖維化和延緩腎衰竭進(jìn)展方面有很大優(yōu)勢(shì)[3]。

劉光珍，第二屆全國(guó)名中醫(yī)，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，國(guó)家中醫(yī)藥管理局腎病重點(diǎn)專科帶頭人，山西省名中醫(yī)，山西省中醫(yī)院院長(zhǎng)，山西中醫(yī)藥大學(xué)教授。劉光珍教授（以下簡(jiǎn)稱劉師）從醫(yī)三十余載，秉承“通腑”理論，其認(rèn)為CKD 長(zhǎng)期發(fā)展，纏綿難愈，濁毒蘊(yùn)腸是CKD 的關(guān)鍵病機(jī)，臨床上用通腑療法治療CKD 卓著成效，筆者有幸跟隨劉師學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)將其通腑療法CKD 的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

縱觀古代醫(yī)學(xué)，并未見(jiàn)CKD 之名，按其臨床表現(xiàn)，可類屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿血”“尿濁”“關(guān)格”“腰痛”“溺毒”等范疇[4]，患者臨床多表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、鏡下血尿、泡沫尿、水腫、易外感、瘙癢、納差、腹脹、腰痛、面色黧黑、大便不暢等癥。劉師認(rèn)為CKD病程長(zhǎng)，變證多，臨床多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛常見(jiàn)于肺、脾、腎三臟，標(biāo)實(shí)常見(jiàn)于因肺、脾、腎三臟功能失調(diào)所形成的痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，以及隨著病情的發(fā)展，逐漸釀成濕毒、熱毒、瘀毒等濁陰毒邪。腎和腸腑同居下焦，共司津液代謝，清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，大腸者，傳導(dǎo)之官，主司機(jī)體代謝產(chǎn)物的排出，CKD 患者腸腑傳導(dǎo)濁陰功能受損，臨床常見(jiàn)濕濁熱毒蘊(yùn)腸之證。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，IgA 腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等多種CKD 腸道菌群數(shù)量和結(jié)構(gòu)都發(fā)生了變化[5]，2011 年Meijers 等提出了腸腎軸概念。該理論指出，CKD 患者由于腎功能受損，導(dǎo)致體內(nèi)代謝毒物不能排出體外，通過(guò)腸道血液循環(huán)滲入腸腔，使得腸道菌群失調(diào)，內(nèi)毒素蓄積，同時(shí)，這些毒物引起腸道黏膜受損，導(dǎo)致腸道致病菌進(jìn)入血液，激活人體免疫系統(tǒng)，引起全身炎癥反應(yīng)，加速病情惡化[6]?；诖死碚?，專家們提出研發(fā)以腸道黏膜為作用靶點(diǎn)的藥物治療多種慢性腎臟病的觀點(diǎn)，這與中醫(yī)通腑療法治療CKD 有異曲同工之處。

1 外邪侵襲，氣機(jī)不暢

《黃帝內(nèi)經(jīng)》述：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，CKD 患者肺氣常虛，外邪易襲，肺為華蓋，居于上焦，通過(guò)臟腑經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)全身氣機(jī)、津液代謝、血液運(yùn)行。肺主氣而司呼吸，腎藏精而主納氣，肺之于腎，母之于子，母病及子，子病及母，肺、腎二臟相互影響；肺主氣，心主血，共同調(diào)節(jié)血液運(yùn)行和呼吸吐納；肺氣由右肅降，肝氣從左升發(fā)，共同調(diào)節(jié)氣機(jī)疏泄；肺主氣，吸入自然界的清氣，脾主運(yùn)化，化生水谷之精為谷氣；肺與大腸相表里，一臟一腑，一上一下，肺主清氣，腸通腑氣。氣是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，推動(dòng)和調(diào)控機(jī)體的新陳代謝，肺主一身之氣，功能受損，影響全身氣機(jī)，“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”，故外邪侵襲，機(jī)體氣機(jī)不暢，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)是CKD 的始發(fā)病機(jī)[7]。

2 濁毒蘊(yùn)腸，腑氣不通

大腸主津，傳導(dǎo)糟粕，是人體一切代謝產(chǎn)物排出要道。CKD 以腎虛為本，常累及肺、脾兩臟。肺主行水，主治節(jié)，通調(diào)水道，為水之上源，肺氣虛損則肺向上向外布散輕清精津，向下向內(nèi)濡潤(rùn)臟腑，轉(zhuǎn)輸精微，排泄水液功能受損，導(dǎo)致津液代謝障礙出現(xiàn)水腫，尿少等，水液盤踞體內(nèi)，日久聚而成毒，水毒犯腸，導(dǎo)致CKD 患者腸黏膜水腫；《素問(wèn)·五藏生成》指出：“腎之合也，其榮發(fā)也，其主脾也。《金匱要略》亦述：脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行。脾、腎二臟相互影響，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，久羈醞釀成毒，停聚腸腑，且大腸歸屬陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)，為多氣多血之腑，易化熱化燥，為熱毒好發(fā)之地。尤在涇在《金匱要略心典》中記載：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”[8]。根據(jù)現(xiàn)代研究，CKD 患者腸蠕動(dòng)和代謝均減慢，消化吸收及清除能力下降，腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生便秘[9]。肺氣虛損，脾失運(yùn)化、腎氣推動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致水毒、濕毒、熱毒蘊(yùn)結(jié)腸腑，六腑以通為用，以降為順，濁毒蘊(yùn)腸，腑氣不通，大腸排泄溺毒的功能難以正常發(fā)揮生理作用，加快CKD 病情進(jìn)展。

3 瘀阻腸腎，癥瘕形成

瘀血，又稱為“蓄血”“敗血”“衃血”，是體內(nèi)因血行滯緩或血液停積而形成的病理產(chǎn)物，《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“諸病之因，皆由血瘀”。劉師認(rèn)為CKD 病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，瘀血貫穿疾病始終，“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，瘀血久積，腎絡(luò)癥瘕，導(dǎo)致腎小球硬化、纖維化和腎小管萎縮，是CKD 向ESRD 進(jìn)展的重要原因。臨床上ESRD 患者多伴有腹痛、惡心、納差等腸道表現(xiàn)，其主要是因?yàn)槟I功能的惡化將排泄的主要部位從腎臟轉(zhuǎn)移到結(jié)腸，腸黏膜炎癥、充血、水腫、出血及壞死，不能正常消化吸收物質(zhì)[10]。劉師認(rèn)為，濁毒久留腸腑，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，導(dǎo)致腸道血液運(yùn)行不暢，不能正常發(fā)揮濟(jì)泌別汁功能，進(jìn)而影響機(jī)體代謝。腎絡(luò)癥瘕，瘀阻腸腑，是CKD 走向ESRD 的重要原因。

治法方藥

腎屬五臟，腸歸六腑，腎主水，大腸主津，腸腎之間通過(guò)肺、脾、三焦等，吸納更迭精津，維持人體正常水液代謝，腎主納氣，腸通腑氣，共同參與全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)。研究證明大黃附子湯、桃核承氣湯等大黃制劑均具有調(diào)節(jié)腸道菌群，修復(fù)腸道屏障，減少腸源性尿毒癥毒素的產(chǎn)生和吸收，抑制腎纖維化并延緩腎臟進(jìn)展的作用[10-11]?！督饏T要略》中亦有“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”治療水氣病的概述。劉師臨床上基于通腑療法，結(jié)合CKD 病因病機(jī)，自創(chuàng)慢腎2 號(hào)湯，主要治療以血清肌酐升高為主的CKD，具體處方及組方思路如下：黃芪20g，炒白術(shù)15g，防風(fēng)15g，小薊15g，水蛭6g，當(dāng)歸15g，大黃10g，炒檳榔15g，清半夏15g，陳皮15g，枳實(shí)15g，茯苓15g，砂仁15g，炒山藥15g，續(xù)斷15g，炙甘草8g。

1 通腑宣肺理氣

CKD 患者臨床常見(jiàn)呼吸道和消化系統(tǒng)癥狀并在，肺與大腸互為表里，相互聯(lián)系，肺氣的下降可以推動(dòng)大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮，大腸腑氣通暢，亦有利于肺氣的下降，病理狀態(tài)下，外邪犯肺，肺失宣降，氣機(jī)不利，腸道傳化失司，誘發(fā)CKD，跟隨劉師門診學(xué)習(xí)期間，大量患者在外感后出現(xiàn)膜性腎病、IgA 腎病、紫癜性腎炎等CKD 復(fù)發(fā)、加重的表現(xiàn)，且CKD 又易為外邪侵襲?；诖?，劉師提出通腑宣肺理氣法預(yù)防及治療CKD，通腑理氣以輔肺，益肺固表防外感，臨床常用大黃、枳實(shí)既通腑氣，又助行肺氣，調(diào)節(jié)全身樞機(jī)，結(jié)合益氣扶正固表的玉屏風(fēng)散，提高人體免疫力。已有研究證明黃芪，白術(shù)等可以增加大鼠腸道內(nèi)乳酸菌、雙歧桿菌等有益菌，減少腸球菌、腸桿菌數(shù)量，延緩CKD 的進(jìn)展[12-13]。

2 通腑化濁解毒

劉師認(rèn)為通腑療法并非單純通大便，清代高士宗曾提出：若必以下法為通，則妄矣[14]。燥濕化痰、行氣利水、祛濕化濁、解毒通腑等一切促進(jìn)腑氣通暢，恢復(fù)人體氣機(jī)的療法均可稱之為通腑法。CKD 患者肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎氣虧虛，痰濕、水飲、瘀血、停聚體內(nèi)，濁居下焦，治以清養(yǎng)，切不可一味進(jìn)補(bǔ)。劉師臨床善用半夏、陳皮燥濕化痰理氣，“百病多由痰作祟”；枳實(shí)破氣消積，砂仁化濕行氣，茯苓健脾利水滲濕，三藥同用，斡旋中焦，恢復(fù)脾升胃降，運(yùn)化水液、水谷精微的生理機(jī)能；炒檳榔，行氣利水；大黃，蕩滌腸胃，通利水谷，推陳出新給濁毒以出路，與清熱涼血小薊合用，減輕濁毒內(nèi)擾血絡(luò)，安和五臟；炒山藥肺脾腎三臟并補(bǔ)、續(xù)斷平補(bǔ)肝腎。通腑中予以補(bǔ)腎益肺護(hù)胃、健脾祛濕化濁毒，行氣利水解水毒，清熱涼血解熱毒，通補(bǔ)并用，消補(bǔ)兼施，清養(yǎng)結(jié)合。

3 通腑活血散瘀

劉師主張治療CKD 過(guò)程中以“瘀”為要，氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、濕、熱皆可致瘀，瘀阻腸腎，甚則形成腎微癥瘕，出現(xiàn)血尿、蛋白尿，故臨證多從“瘀”論治CKD，予活血化瘀之法，成清、利、活、化之功，延緩患者進(jìn)入ESRD 時(shí)間。唐容川曰：“凡治血必調(diào)氣，使氣不為之病，而為血之用，斯得之亦[15]”。劉師臨床將通腑理氣藥與活血化瘀藥同用，氣血同治，善用水蛭、當(dāng)歸、大黃等活血之品，CKD 患者后期氣血陰陽(yáng)俱虛，不可用猛烈之品，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，潤(rùn)腸通便，《日華子本草》記述：破惡血，養(yǎng)新血，及主癥癖?，F(xiàn)代研究顯示當(dāng)歸有改善微循環(huán)、抗凝血、降血脂、提高免疫力的功效[16]，與黃芪合用，能夠改善糖尿病腎病腎臟損傷，增強(qiáng)抗氧化反應(yīng)[17]。水蛭破血通經(jīng)，逐瘀消癥，善治癥瘕積聚，血瘀經(jīng)閉，研究顯示其有抗血小板聚集、抗血栓、抗炎、改善血液流變學(xué)等多方面的影響[18]。大黃，《本經(jīng)逢原》言其轉(zhuǎn)行瘀血，導(dǎo)血閉，通積滯，在調(diào)節(jié)胃腸功能，改善血液循環(huán)，清潔腸道，減少毒素吸收，保護(hù)腸屏障，調(diào)節(jié)免疫，延緩腎臟纖維化方面發(fā)揮了重要作用[19-20]。

病案舉隅

患者，女，90 歲，2021 年5 月16 日初診。主訴：間斷雙下肢浮腫2 年，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高6 月。病史：患者高血壓病史30 余年，口服施慧達(dá)，日1 片，平素血壓控制欠佳，2 年前開(kāi)始出現(xiàn)間斷雙下肢水腫，伴有胸悶，氣緊，咳吐泡沫痰，未予重視，6 月前雙下肢水腫加重，予山西省心血管病醫(yī)院查血肌酐升高，具體不詳，胸片提示：少量胸腔積液，心臟彩超示：左心室增大，二尖瓣輕度返流?？滔掳Y：雙下肢水腫，按之凹陷不起，胸悶，咳吐白色泡沫痰，氣短不足以吸，乏力，頭重如裹，腰膝酸軟，面色不華，腹脹，納眠差，大便干，3 ～4 日一行，小便量少，有泡沫，舌質(zhì)暗，苔白厚膩，脈沉。本院（山西省中醫(yī)院）查，血肌酐：241.9μmol/L（正 常 范 圍44 ～111μmol/L），BUN：17.4mmol/L（正 常 范 圍3.2 ～7.1mmol/L），UA：525μmol/L（正常范圍9 ～357μmol/L），尿微量白蛋白：320.64mg/g，K：5.8mmol/L（正 常 范 圍3.3 ～5.5mmol/L），Na：117mmol/L（正 常 范 圍135 ～145mmol/L），Cl：81mmol/L（正常范圍95 ～105mmol/L），中醫(yī)診斷：尿濁?。ㄆ⒛I虧虛、濕瘀蘊(yùn)腸），西醫(yī)診斷：慢性腎臟病、胸腔積液、低鈉血癥、低氯血癥。治法：健脾固肺益腎，通腑理氣化濁，予慢腎2 號(hào)湯加減，具體方藥：黃芪20g，炒白術(shù)15g，防風(fēng)15g，葶藶子15g，紫蘇子30g，小薊15g，水蛭6g，當(dāng)歸15g，大黃10g，炒檳榔15g，炒萊菔子15g，枳實(shí)15g，厚樸15g，蒼術(shù)15g，炒薏苡仁20g，炒山藥15g，白蔻仁15g，砂仁15g，木香15g，炒山楂15g，炒麥芽15g，炒神曲15g，麥冬15g，五味子15g，續(xù)斷15g，炙甘草8g。8 劑，兩日1 劑，水煎 2 次，早晚溫服。囑患者口服非布司他，日一片，降壓藥加服纈沙坦40mg，1 次/d，密切監(jiān)測(cè)血壓，避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，節(jié)高鉀飲食。

6 月1 日二診。患者雙下肢水腫明顯減輕，胸悶氣短好轉(zhuǎn)，食欲明顯好，精神好轉(zhuǎn)，自覺(jué)肩痛，大便2 日一行，舌黯，苔白偏厚，脈沉，血壓平穩(wěn)，謹(jǐn)守病機(jī)，上方去蒼術(shù)，炒萊菔子，厚樸，加土鱉蟲(chóng)10g，地龍15g，8 劑，兩日1 劑，水煎2 次，早晚溫服。

6 月17 日三診.患者雙下肢稍腫，胸悶、氣短、肩痛均緩解，背畏寒，納眠可，精神佳，大便日一行，小便量可，泡沫減少，舌脈同前，查血肌酐：143.7μmol/L，尿微量白蛋白：159.86mg/g，UA：327μmol/L，電解質(zhì)正常，上方去白蔻仁、枳實(shí)、葶藶子、紫蘇子，加桂枝15g，狗脊15g，15 劑，兩日1 劑，水煎2 次，早晚溫服，停非布司他。

7 月24 日四診?；颊呓朐码p下肢未腫，諸癥緩解，舌淡，苔薄白，查：血肌酐：90.2μmoL/L，尿微量白蛋白：73.64mg/g，效不更方，10 劑，三日一劑，水煎 2次，早晚溫服。隨訪半年，血肌酐維持在100μmol/L以下，體征平穩(wěn)。

按：患者耄耋之年，高血壓病史30 余年，久病入絡(luò)，濁毒內(nèi)蓄，腎絡(luò)受損，腎陽(yáng)氣化無(wú)力，不能蒸騰水液，金水相生，肺失宣肅，水濕泛濫，聚而成毒，故見(jiàn)水腫，尿少，胸腔積液；腎氣固澀失職，精微下注出現(xiàn)蛋白尿；水濕困脾，再加脾陽(yáng)不得腎陽(yáng)溫煦，不能蒸腐水谷之氣，氣血生化乏源，故出現(xiàn)腹脹、納差、面色無(wú)華，舌苔厚膩；痰濕上蒙清竅，故見(jiàn)頭重如裹；患者大便3 ～4 日一行，一者年事已高，病久耗氣，氣虛傳導(dǎo)無(wú)力，二者水毒蘊(yùn)腸，濕邪困遏，瘀阻腸絡(luò)，腑氣不通，故便秘；痰飲停肺，肺氣郁滯，腎不納氣，氣機(jī)不利，故見(jiàn)胸悶、氣短不足以吸，泡沫痰；患者病情日久，濁毒久居，氣滯血瘀，故見(jiàn)舌質(zhì)黯，脈沉；氣血陰陽(yáng)失和，故眠難安。

劉師認(rèn)為通腑不通，氣不得舒，津液不布，毒出無(wú)路，同時(shí)兼顧C(jī)KD 肺脾腎功能失調(diào)的基本病機(jī)，治療以健脾固肺益腎為基，通腑化濁祛濕為要，邪去則正自安。首診以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益肺固表，上焦得通，津液得下，預(yù)防外感，防患于未然；當(dāng)歸、大黃、炒檳榔、枳實(shí)、厚樸，五藥同用，通腑理氣、蕩滌胃腸、消積除脹、驅(qū)除濁毒；蒼術(shù)、炒薏苡仁燥濕健脾，木香醒脾順氣，砂仁、白蔻仁化濕開(kāi)胃行氣，共用以斷濁源；紫蘇子，降氣化痰，潤(rùn)腸通便，現(xiàn)代研究顯示其有降壓、抗炎及在增強(qiáng)免疫力的功效；葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，可抗血小板聚集、抑菌；運(yùn)用小薊、水蛭等血分藥，結(jié)合腎臟生理，旨在腎絡(luò)伏邪，改善腎絡(luò)氣血運(yùn)行；五味子、麥冬滋陰，續(xù)斷溫陽(yáng)，山藥平補(bǔ)，三藥共進(jìn)，陰陽(yáng)互為根用。二診時(shí)患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，腸腑漸通，去炒萊菔子，厚樸以免耗氣，去蒼術(shù)以防過(guò)燥，自覺(jué)肩痛，不通則痛，加土鱉蟲(chóng)、地龍，一則通絡(luò)，二則活血，血不利則為水。三診時(shí)患者仍稍腫，余癥消失，唯背微寒，水濕已除，考慮腎陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)周身，蒸化水液，故去白蔻仁、枳實(shí)、葶藶子、紫蘇子，加桂枝15g，溫通經(jīng)脈恢復(fù)腎陽(yáng)蒸騰氣化作用、狗脊15g 補(bǔ)腎壯陽(yáng)，強(qiáng)腰膝。四診時(shí)患者恢復(fù)正常，守效方。

結(jié) 語(yǔ)

劉光珍教授倡導(dǎo)“通腑療法”治療CKD，患者雖以臟腑虛損為病機(jī)之本，但隨著病情的進(jìn)展，水飲、痰濕、瘀血等久而成毒，結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，腸道功能與CKD 的發(fā)生發(fā)展密不可分，劉師以通腑宣肺理氣、通腑化濁解毒、通腑活血散瘀為法，自創(chuàng)慢腎2 號(hào)湯，結(jié)合臨床癥狀加減，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘，精神乃治，為中醫(yī)藥治療CKD，延緩病情發(fā)展提供新思路。