鄧銀輝，李娜，王亞如，熊忱，鄒小芳

糖尿病和高血壓是老年人最常見(jiàn)的慢性病，且二者常共存［1］。研究表明，胰島素抵抗和糖尿病不僅會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝異常，還可能與高血壓、心血管疾病的發(fā)生相關(guān)［2］。研究表明，糖尿病和高血壓均會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知障礙和衰弱，且衰弱和認(rèn)知障礙常共存［3-5］。認(rèn)知衰弱（cognitive frailty，CF）定義為同時(shí)存在認(rèn)知障礙和軀體虛弱，但無(wú)癡呆［6］，其是跌倒、癡呆、失能等患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子［7-8］。研究表明，糖尿病和高血壓均是CF的血管性影響因素，糖尿病會(huì)累及血管和神經(jīng)，與血管性疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要關(guān)聯(lián)；高血壓亦與血管性疾病相關(guān)，兩者協(xié)同會(huì)增加CF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。目前，探討老年糖尿病合并高血壓患者發(fā)生CF影響因素的研究較少，且未見(jiàn)其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型?；诖?，本研究旨在分析老年糖尿病合并高血壓住院患者CF的影響因素，并構(gòu)建其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2022年9月至2023年3月，采用便利抽樣法選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的老年糖尿病合并高血壓住院患者252例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》［11］中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》［12］中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為癡呆或存在嚴(yán)重精神障礙者；伴有嚴(yán)重聽(tīng)力、視力障礙及無(wú)法正常溝通者；不能獨(dú)立行走者。本研究已獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：2022198），所有患者知情同意并自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具 （1）CF評(píng)估工具：①Fried衰弱表型量表（Fried's Frailty Phenotype，F(xiàn)FP）：采用FFP評(píng)估患者衰弱情況，該量表由FRIED等［13］編制，內(nèi)容包括體質(zhì)量下降、疲乏、步速減慢、握力下降、體力活動(dòng)減少5個(gè)指標(biāo)，滿(mǎn)分5分，其中3～5分為衰弱。②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）：采用MoCA評(píng)估患者的認(rèn)知功能，該量表包括注意力、執(zhí)行功能、記憶力、語(yǔ)言功能、視空間功能、抽象思維、計(jì)算力和定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，共12個(gè)條目，滿(mǎn)分30分，其中＜26分為認(rèn)知功能受損，若受教育年限＜12年，則＜27分為認(rèn)知功能受損。中文版MoCA的Cronbach's α系數(shù)為0.933，具有良好的信效度［14］。（2）一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、BMI、文化水平、居住情況、自評(píng)睡眠質(zhì)量、體育鍛煉情況（體育鍛煉定義為每周進(jìn)行至少3次中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30 min［15］）、腦力活動(dòng)情況（腦力活動(dòng)定義為每天進(jìn)行閱讀、手機(jī)上網(wǎng)、益智游戲等智力活動(dòng)30 min以上）、血脂異常情況、白蛋白、血紅蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病病程、高血壓病程、近1年內(nèi)有無(wú)跌倒史、步行輔助情況。（3）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定短表（Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNASF）：該量表由RUBENSTEIN等［16］修訂，主要用于評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，其內(nèi)容包括體質(zhì)指數(shù)、近3個(gè)月體質(zhì)量變化、過(guò)去3個(gè)月應(yīng)激情況、活動(dòng)能力、進(jìn)食情況及心理精神問(wèn)題共6個(gè)條目，滿(mǎn)分14分，其中12～14分為營(yíng)養(yǎng)正常、≤11分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。（4）簡(jiǎn)版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS-5）：采用GDS-5評(píng)估患者抑郁狀態(tài)，該量表簡(jiǎn)便，且具有良好的信效度［17］，滿(mǎn)分5分，其中≥2分為抑郁。（5）Barthel指數(shù)量表：該量表由MAHONEY等［18］修訂，主要用于評(píng)估患者的生活自理能力，滿(mǎn)分100分，其中100分為獨(dú)立、≤99分為依賴(lài)。（6）Morse跌倒評(píng)估量表（Morse Fall Scale，MFS）：采用MFS評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，該量表包括跌倒史、超過(guò)1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷、使用行走輔助工具、靜脈滴注或使用靜脈留置針、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)共6個(gè)條目，滿(mǎn)分125分，其中＞45分提示存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。中文版MFS的Cronbach's α系數(shù)為0.086［19］。

1.3 CF診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際老年學(xué)與老年病學(xué)協(xié)會(huì)定義的CF［5］，確定本研究CF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）自述或家屬訴說(shuō)患者的認(rèn)知功能減退；（2）FFP評(píng)估為衰弱；（3）MoCA評(píng)估為認(rèn)知功能受損。

1.4 資料收集方法 由統(tǒng)一培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前向患者說(shuō)明研究目的與內(nèi)容，取得患者及其家屬同意后使其簽署知情同意書(shū)并填寫(xiě)問(wèn)卷，然后由研究者當(dāng)場(chǎng)檢查有無(wú)漏項(xiàng)并及時(shí)補(bǔ)充，以保證問(wèn)卷的有效性。問(wèn)卷回收后統(tǒng)一進(jìn)行編碼，雙人錄入數(shù)據(jù)并雙人核對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；使用R語(yǔ)言中的“rms”程序包構(gòu)建老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，采用ROC曲線評(píng)價(jià)該列線圖模型的區(qū)分度，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)該列線圖模型的擬合程度，采用Brier得分（以＜0.25分為宜）及校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)該列線圖模型的校準(zhǔn)度。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共發(fā)放252份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷251份，有效回收率為99.6%。251例老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF 76例，CF發(fā)生率為30.3%。按照7∶3的比例將患者分為建模集（n=175）和驗(yàn)證集（n=76），建模集中53例患者發(fā)生CF，驗(yàn)證集中23例患者發(fā)生CF。

2.2 單因素分析 建模集中發(fā)生CF患者與未發(fā)生CF患者年齡、文化水平、自評(píng)睡眠質(zhì)量、有體育鍛煉者占比、有腦力活動(dòng)者占比、白蛋白、血紅蛋白、糖尿病病程、有步行輔助者占比、營(yíng)養(yǎng)狀況、抑郁發(fā)生率、生活自理能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；建模集中發(fā)生CF患者與未發(fā)生CF患者性別、BMI、居住情況、血脂異常發(fā)生率、空腹血糖、糖化血紅蛋白、高血壓病程、近1年內(nèi)有跌倒史者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the influencing factors of CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension

2.3 多因素Logistic回歸分析 以建模集患者是否發(fā)生CF為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、腦力活動(dòng)、抑郁、生活自理能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of of the influencing factors of CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension

2.4 列線圖模型構(gòu)建與驗(yàn)證 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，見(jiàn)圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)建模集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的AUC為0.893〔95%CI（0.842，0.945）〕，最佳截?cái)嘀禐?.26，靈敏度為86.8%，特異度為77.9%，Brier得分為0.116分，見(jiàn)圖2；該列線圖模型預(yù)測(cè)驗(yàn)證集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的AUC為0.836〔95%CI（0.741，0.930）〕，Brier得分為0.146分，見(jiàn)圖3。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型擬合較好（χ2=5.97，P=0.65）。校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)建模集老年糖尿病合并高血壓住院患者CF的發(fā)生概率與實(shí)際發(fā)生率相近，見(jiàn)圖4。

圖1 老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension

圖2 該列線圖模型預(yù)測(cè)建模集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the nomogram model for predicting CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension in modeling set

圖3 該列線圖模型預(yù)測(cè)驗(yàn)證集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的ROC曲線Figure 3 ROC curve of the nomogram model for predicting CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension in validation set

圖4 列線圖模型預(yù)測(cè)建模集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的校準(zhǔn)曲線Figure 4 Calibration curve of the nomogram model for predicting CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension

3 討論

本研究結(jié)果顯示，30.3%的老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生了CF，高于單獨(dú)罹患糖尿病或高血壓的老年人［20-21］，分析原因可能與糖尿病和高血壓可協(xié)同影響血管和神經(jīng)功能有關(guān)。既往研究表明，胰島素抵抗、炎癥、氧化應(yīng)激等是糖尿病和高血壓的共同病理生理機(jī)制，且這些病理生理機(jī)制可能與CF的發(fā)生有關(guān)［22-23］。本研究中老年糖尿病合并高血壓住院患者CF發(fā)生率高于LU等［24］調(diào)查的社區(qū)人群CF發(fā)生率的20.8%，分析原因可能為住院患者常伴隨多種疾病，身體狀況相對(duì)較差。因此，構(gòu)建老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型對(duì)及早識(shí)別CF高風(fēng)險(xiǎn)人群并進(jìn)行干預(yù)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，年齡是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨(dú)立影響因素。眾所周知，衰弱和認(rèn)知障礙發(fā)生率均隨著年齡增長(zhǎng)而升高。CF是一種年齡相關(guān)疾病，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體器官的生理性?xún)?chǔ)備不斷下降，血管和神經(jīng)功能也會(huì)受到影響；此外，糖尿病和高血壓均會(huì)促使與衰老相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降、各種功能異常的發(fā)生［25］。因此，醫(yī)務(wù)人員需要重點(diǎn)關(guān)注高齡患者的CF情況，密切評(píng)估其身體衰弱和認(rèn)知功能情況，并對(duì)患者和家屬宣教相關(guān)知識(shí)和改善功能的措施。本研究結(jié)果顯示，腦力活動(dòng)是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨(dú)立影響因素，與林麗玉等［26］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果一致，該結(jié)果顯示無(wú)智力活動(dòng)的老年人CF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是有智力活動(dòng)的老年人的3倍。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)老年糖尿病合并高血壓住院患者及其家屬宣教智力活動(dòng)的重要性及方式，但如何進(jìn)行智力活動(dòng)才能有效降低CF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍有待進(jìn)一步探討。抑郁是衰弱和認(rèn)知障礙的另一個(gè)常見(jiàn)且可改變的危險(xiǎn)因素，其與糖尿病和高血壓的發(fā)生相關(guān)［27-28］。本研究結(jié)果顯示，抑郁是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨(dú)立影響因素，與MA等［29］研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)關(guān)注老年糖尿病合并高血壓住院患者的身體狀況，還應(yīng)關(guān)注其心理健康。一項(xiàng)人群研究顯示，伴有CF的老年人日常生活能力受限的風(fēng)險(xiǎn)更高［30］。生活自理能力受限會(huì)導(dǎo)致老年人處于低體力活動(dòng)水平，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量和面對(duì)新的外部應(yīng)激源時(shí)的心理彈性。本研究結(jié)果顯示，生活自理能力是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨(dú)立影響因素。因此，醫(yī)務(wù)人員需重點(diǎn)關(guān)注生活自理能力較差的老年糖尿病合并高血壓住院患者，鼓勵(lì)其進(jìn)行力所能及的事情，盡可能保持功能獨(dú)立。本研究結(jié)果顯示，跌倒風(fēng)險(xiǎn)是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨(dú)立影響因素。因此，跌倒和與跌倒有關(guān)的傷害也是老年人面臨的主要健康問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員需重點(diǎn)評(píng)估老年糖尿病合并高血壓住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)向患者及家屬宣教預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)。

本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建了老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，其中5個(gè)預(yù)測(cè)因子均較易獲取。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)建模集、驗(yàn)證集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的AUC分別為0.893、0.836，Brier得分分別為0.116、0.146分；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型擬合較好；校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)建模集老年糖尿病合并高血壓住院患者CF的發(fā)生概率與實(shí)際發(fā)生率相近，提示該列線圖模型具有良好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度。

綜上所述，年齡、腦力活動(dòng)、抑郁、生活自理能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨(dú)立影響因素，而基于上述影響因素構(gòu)建的列線圖模型對(duì)老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF具有良好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，可作為老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具，從而及早識(shí)別CF高風(fēng)險(xiǎn)人群，并采取有針對(duì)性的干預(yù)策略。但本研究為單中心研究，今后可開(kāi)展多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：鄧銀輝負(fù)責(zé)論文構(gòu)思、撰寫(xiě)；鄧銀輝、李娜負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)整理與分析；鄧銀輝、李娜、王亞如、熊忱負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；鄒小芳負(fù)責(zé)論文修訂，文章的質(zhì)量控制，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。