趙靜，焦劍慧，沈慧，王紅麗

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種常見(jiàn)的多因素綜合征，盡管目前有許多治療方法，但其仍然是老年人殘疾和死亡的主要原因［1］。恐懼疾病進(jìn)展（fear of disease progression，F(xiàn)oP）指患者對(duì)疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)造成的生理或心理后果的恐懼，這是一種完全有意識(shí)的、非神經(jīng)性的反應(yīng)［2］。FoP是慢性進(jìn)展性疾病患者面臨的重要情感困境之一，CHF患者伴FoP會(huì)影響其行為功能、幸福感、心理健康及生活質(zhì)量［3］。因此，明確影響老年CHF患者發(fā)生FoP的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測(cè)具有重要的臨床意義。然而，關(guān)于老年CHF患者發(fā)生FoP的危險(xiǎn)因素的研究較少，也沒(méi)有相應(yīng)的模型來(lái)預(yù)測(cè)其FoP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。作為一種可視化工具，列線圖模型可以顯示變量的權(quán)重，并計(jì)算某事件的發(fā)生概率［4］。因此，本研究探討了老年CHF患者發(fā)生FoP的影響因素，并構(gòu)建其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，旨在幫助臨床制定更有效的干預(yù)策略，以減少FoP的不良影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣法選取2021年1月至2022年11月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院治療的老年CHF患者為調(diào)查對(duì)象。本研究共納入18個(gè)變量，根據(jù)橫斷面研究樣本量估算方法，樣本量至少是變量數(shù)目的5～10倍，且考慮10%的無(wú)效問(wèn)卷，所需樣本量為99～198例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲；（3）自愿接受調(diào)查，且意識(shí)清醒，具有基本的語(yǔ)言交流能力，有能力完成問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎等臟器疾病和有腫瘤病史者；（2）合并全身免疫系統(tǒng)及結(jié)締組織疾病者；（3）身體任何部位出現(xiàn)嚴(yán)重感染者；（4）CHF急性發(fā)作者；（5）合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙、近3個(gè)月經(jīng)歷過(guò)重大變故或心理應(yīng)激事件者。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)〔2023-YKL06-（課10）〕，所有患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 基線資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、居住地、吸煙情況、飲酒情況、醫(yī)保類型、工作狀況、病程、生活自理能力、NYHA分級(jí)、住院次數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、合并其他慢性?。òü谛牟?、陳舊性心肌梗死、心肌病、高血壓、慢性腎臟病、糖尿病、腦血管疾?。?shù)量。

1.2.2 恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF） FoP-Q-SF［6］共包括2個(gè)維度、12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法?？偡址秶鸀?2～60分，得分越高提示患者對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼越強(qiáng)。總分≥34分表示患者存在FoP。基于CHF患者臨床實(shí)際情況，研究組討論決定將第3個(gè)條目?jī)?nèi)容“我害怕此病引起的疼痛”修改為“我害怕此病引起的胸悶、氣喘等不適”。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.862。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） SSRS［7］主要從客觀支持、主觀支持和支持利用三個(gè)方面評(píng)價(jià)社會(huì)支持水平，滿分66分，總分越高提示患者的社會(huì)支持程度越高?？偡帧?2分為低水平支持，23～44分為中等水平支持，45～66分為高水平支持。

1.2.4 一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES） GSES［8］共包括10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分1～4分，其中完全不正確計(jì)1分、有點(diǎn)正確計(jì)2分、多數(shù)不正確計(jì)3分、完全正確計(jì)4分，總分范圍為10～40分，得分越高提示患者自我效能感越強(qiáng)，按照得分率（得分率=實(shí)際得分/該維度可能得到的最高分×100%）將自我效能感水平分為高水平（≥80%）、中水平（60%～79%）、低水平（＜60%）。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.84。

1.3 質(zhì)量控制 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，在收到患者的知情同意書后，由兩名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的研究人員向患者分發(fā)問(wèn)卷，并解釋問(wèn)卷的內(nèi)容、研究目的以及如何完成問(wèn)卷。如果發(fā)現(xiàn)調(diào)查問(wèn)卷的填寫方法或內(nèi)容有問(wèn)題，研究人員應(yīng)立即將其退還給患者進(jìn)行更正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討老年CHF患者發(fā)生FoP的影響因素，采用R軟件（4.0.2）構(gòu)建老年CHF患者發(fā)生FoP的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，采用ROC曲線、Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估該列線圖模型的區(qū)分度及擬合情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共發(fā)放問(wèn)卷245份，回收有效問(wèn)卷223份，有效回收率為91.0%。223例患者FoP-Q-SF評(píng)分為（33.3±7.0）分，其中107例患者發(fā)生FoP，發(fā)生率為48.0%。

2.2 老年CHF患者發(fā)生FoP影響因素的單因素分析 發(fā)生FoP患者與未發(fā)生FoP患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、吸煙者占比、飲酒者占比、醫(yī)保類型、工作狀況、生活自理能力、住院次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生FoP患者與未發(fā)生FoP患者家庭人均月收入、病程、NYHA分級(jí)、LVEF、合并其他慢性病數(shù)量、社會(huì)支持水平、自我效能感水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 老年CHF患者發(fā)生FoP影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of influencing factors for FoP in elderly patients with CHF

2.3 老年CHF患者發(fā)生FoP影響因素的多因素Logistic回歸分析 以表1中P＜0.05的變量為自變量，以老年CHF患者FoP發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，家庭人均月收入、病程、NYHA分級(jí)、LVEF、合并其他慢性病數(shù)量、社會(huì)支持水平、自我效能感水平是老年CHF患者發(fā)生FoP的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 老年CHF患者發(fā)生FoP影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for FoP in elderly patients with CHF

2.4 老年CHF患者發(fā)生FoP的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型構(gòu)建及驗(yàn)證 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建老年CHF患者發(fā)生FoP的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，見(jiàn)圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)老年CHF患者發(fā)生FoP的AUC為0.855〔95%CI（0.806，0.904）〕，最佳截?cái)嘀禐?.550，靈敏度為76.4%，特異度為82.9%，見(jiàn)圖2。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型擬合良好（χ2=8.128，P=0.421），見(jiàn)圖3。

圖1 老年CHF患者發(fā)生FoP的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of FoP in elderly patients with CHF

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)老年CHF患者發(fā)生FoP的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the nomogram model for predicting FoP in elderly patients with CHF

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)老年CHF患者發(fā)生FoP的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of the nomogram model for predicting FoP in elderly patients with CHF

3 討論

隨著醫(yī)療水平不斷提高，疾病康復(fù)已不再是醫(yī)務(wù)工作者唯一關(guān)注的內(nèi)容，對(duì)患者的人文關(guān)懷也被視為治愈的重要組成部分［9］。隨著CHF的發(fā)展，原有癥狀加重、患者出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥、生活質(zhì)量降低均可能導(dǎo)致患者發(fā)生FoP，其長(zhǎng)期處于擔(dān)憂、焦慮以及恐懼的負(fù)性情緒中，這會(huì)影響其治療依從性及心理健康，同時(shí)增加患者家屬的心理負(fù)擔(dān)。因此，了解和控制CHF患者的FoP至關(guān)重要，有助于患者保持良好的心態(tài)。本研究結(jié)果顯示，223例患者FoP發(fā)生率為48.0%，提示老年CHF患者FoP發(fā)生率較高，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視老年CHF患者的FoP，為其提供更多的健康教育、心理疏導(dǎo)、社會(huì)支持，減輕其對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，家庭人均月收入、病程、NYHA分級(jí)、LVEF、合并其他慢性病數(shù)量、社會(huì)支持水平、自我效能感水平是老年CHF患者發(fā)生FoP的影響因素。分析原因如下：家庭人均月收入高的患者能得到更好、更及時(shí)的治療，因而其FoP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。病程長(zhǎng)短也會(huì)對(duì)患者的FoP造成影響，隨著患者病程延長(zhǎng)，其治愈信心會(huì)降低，從而導(dǎo)致FoP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高［10］。NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的患者臨床不適癥狀明顯，預(yù)后較差，因此其FoP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。LVEF被臨床醫(yī)生廣泛用于評(píng)估心功能，是嚴(yán)重心血管疾?。ㄈ缧牧λソ摺⑿募」Ｋ篮托穆墒С＃┑挠辛︻A(yù)測(cè)指標(biāo)［11-12］。LVEF越低代表患者的運(yùn)動(dòng)耐力可能越差，其FoP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高［13］。多種慢性病合并存在時(shí)可相互影響，使老年CHF患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，加重其心理以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致FoP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高［14］。社會(huì)支持指?jìng)€(gè)人在面臨壓力事件時(shí)從外部環(huán)境（如家庭、同事、朋友和社區(qū)）獲得的精神或物質(zhì)支持，良好的社會(huì)支持可以幫助患者有效應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)、心理壓力［15］，從而降低其FoP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。自我效能感指人們對(duì)完成自身行為目標(biāo)所需要的行動(dòng)過(guò)程的組織和執(zhí)行能力的判斷［16］。自我效能感水平高的患者在面對(duì)困難時(shí)常采取積極的應(yīng)對(duì)措施，并具有更強(qiáng)的承受能力及自信心［17-18］，故其FoP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

列線圖是一種基于多因素Cox或Logistic回歸模型結(jié)果構(gòu)建的個(gè)性化、可視化的預(yù)測(cè)模型，其已廣泛應(yīng)用于疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后評(píng)估。本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建了老年CHF患者發(fā)生FoP的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)老年CHF患者發(fā)生FoP的AUC為0.855〔95%CI（0.806，0.904）〕，且Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型擬合良好。

綜上所述，家庭人均月收入、病程、NYHA分級(jí)、LVEF、合并其他慢性病數(shù)量、社會(huì)支持水平、自我效能感水平是老年CHF患者發(fā)生FoP的影響因素，基于上述影響因素構(gòu)建的老年CHF患者發(fā)生FoP的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型具有一定區(qū)分度，有助于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)FoP患者。但本研究為小樣本量、單中心研究，未來(lái)仍需要大規(guī)模、多中心的合作研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論，從而為后續(xù)制定有效的干預(yù)方案提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：趙靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；沈慧、王紅麗進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；趙靜、焦劍慧進(jìn)行資料收集；王紅麗進(jìn)行資料整理；趙靜、王紅麗撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；趙靜、沈慧、王紅麗統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。