洪怡，王永斌，施晨，張雯，高奇，吳雪嬌

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）可嚴(yán)重威脅人類的身體健康，導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險升高［1］。隨著我國人口老齡化進(jìn)程不斷加劇，CHD的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，調(diào)查顯示，2013年我國15歲及以上人口CHD患病人數(shù)為11 396 104例，相比2008年調(diào)查的全年齡段CHD患病人數(shù)約增加了108萬［2］。太極拳訓(xùn)練是有氧運(yùn)動的一種方式，橫斷面調(diào)查研究表明，在COVID-19流行期間，相比于常規(guī)康復(fù)，接受太極拳心臟康復(fù)方案的CHD患者生活質(zhì)量評分更高［3］。另有研究表明，在居家心臟康復(fù)中CHD患者通過太極拳訓(xùn)練可以提高其運(yùn)動能力［4］。心肺運(yùn)動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）能夠客觀評價患者在運(yùn)動過程中呼吸系統(tǒng)的氣體交換情況，檢測心肺儲備功能和運(yùn)動耐量［5］。本研究通過CPET探討太極拳訓(xùn)練對CHD患者心肺功能和生活質(zhì)量的影響，以期為CHD患者的心臟康復(fù)方案選擇提供數(shù)據(jù)參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月至2022年12月上海市第一康復(fù)醫(yī)院收治的CHD患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］且未進(jìn)行過太極拳訓(xùn)練者；（2）紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級＜Ⅳ級；（3）年齡40～75歲；（4）CHD危險分層為低危者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并支氣管哮喘或結(jié)締組織疾病者；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、感染性疾病者；（3）合并嚴(yán)重的心律失常伴血流動力學(xué)障礙、心臟瓣膜病、左主干狹窄、主動脈瓣狹窄者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）合并精神疾病者；（6）合并自身免疫性疾病者。本研究經(jīng)上海市第一康復(fù)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批編號：YK-2021-03-030）。所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組進(jìn)行常規(guī)藥物治療；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行楊氏24式太極拳訓(xùn)練，60 min/次，5次/周，連續(xù)治療12周。

1.3 CPET 兩組患者均進(jìn)行CPET，開始試驗前對患者進(jìn)行宣教，讓其充分理解試驗內(nèi)容和方法。之后由心臟康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)，在相同的環(huán)境下接受功率自行車測試，本測試采用德國Cortex心肺運(yùn)動測試系統(tǒng)（型號MetaMax 3B），在測試的過程中選擇大小合適的面罩將患者口鼻包圍以防漏氣，確保其吸入和呼出的氣體全部通過流量傳感器和氣體流量計，以保證測試數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。有效清潔皮膚，采用磨砂皮輕輕去除角質(zhì)層，準(zhǔn)確安放心電電極，選擇合適的運(yùn)動方案進(jìn)行測試。CPET分5個階段：（1）靜息階段：患者在功率自行車上休息3 min；（2）熱身階段：患者進(jìn)行3 min熱身運(yùn)動（無功率負(fù)荷）；（3）運(yùn)動階段：從第7分鐘起，患者踏車速度保持55～65 r/min，采用Ramp10方案，即通過10 W/min的速度階梯式遞增直到運(yùn)動終止，以測試運(yùn)動耐量；（4）整理階段：患者進(jìn)行1～2 min的低功率負(fù)荷踏車；（5）恢復(fù)階段：患者進(jìn)行短暫的無功率負(fù)荷踏車至恢復(fù)平靜。

1.4 觀察指標(biāo) （1）基線資料。收集患者性別、年齡、身高、BMI、靜息心率、靜息收縮壓、靜息舒張壓、合并高血壓情況、吸煙情況、飲酒情況。（2）6分鐘步行距離（6-minute walking distance，6MWD）［7］。患者分別在干預(yù)前后進(jìn)行6分鐘步行試驗，具體方法如下：試驗前給患者佩戴動態(tài)心電監(jiān)護(hù)以實時監(jiān)測其心率，要求患者在室內(nèi)走廊進(jìn)行20 m直行來回走動，在末端用彩帶標(biāo)記轉(zhuǎn)彎點(diǎn)。試驗前2 h避免任何劇烈活動和進(jìn)食，試驗期間穿著舒適的衣服和鞋子。記錄患者累計行走的最遠(yuǎn)距離。（3）腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、超敏心肌肌鈣蛋白I（high-sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）。分別于干預(yù)前后檢測患者BNP和hs-cTnI，具體操作方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。（4）CPET指標(biāo)。通過CPET獲得峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾（anaerobic threshold，AT）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）和二氧化碳通氣當(dāng)量斜率。（5）健康調(diào)查簡表（the MOS Item Short from Health Survey，SF-36）評分。分別于干預(yù)前后采用SF-36［8］評價患者生活質(zhì)量，SF-36包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度共36個條目。將每個維度的實際得分進(jìn)行轉(zhuǎn)換以獲得最終得分，最終得分=（該維度實際得分-該維度可能的最低得分）/（該維度可能的最高分-該維度可能的最低分）×100。各維度最終得分的總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者在該維度上的健康狀況越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組性別、年齡、身高、BMI、靜息心率、靜息收縮壓、靜息舒張壓、合并高血壓者占比、吸煙者占比、飲酒者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 6MWD、BNP及hs-cTnI 兩組干預(yù)前6MWD、BNP及hs-cTnI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組干預(yù)后6MWD長于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組干預(yù)后BNP、hs-cTnI分別低于本組干預(yù)前，且試驗組干預(yù)后BNP、hs-cTnI低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后6MWD、BNP和hs-cTnI比較（±s）Table 2 Comparison of 6MWD,BNP and hs-cTnI between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預(yù)前后6MWD、BNP和hs-cTnI比較（±s）Table 2 Comparison of 6MWD,BNP and hs-cTnI between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；6MWD=6分鐘步行距離，BNP=腦鈉肽，hs-cTnI=超敏心肌肌鈣蛋白I

組別例數(shù)6MWD（m）BNP（ng/L）hs-cTnI（μg/L）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組30360.1±91.0368.1±78.850.0±5.144.5±5.9a3.92±0.563.07±0.50a試驗組30355.5±86.2469.0±109.2a50.8±6.840.4±4.5a3.94±0.582.62±0.89a t值0.845-4.106-0.5163.030-0.1132.442 P值0.471＜0.0010.6080.0040.9100.018

2.3 CPET指標(biāo) 兩組干預(yù)前峰值攝氧量、峰值氧脈搏、AT、PetCO2、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率及干預(yù)后PetCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組干預(yù)后峰值攝氧量、峰值氧脈搏、AT高于干預(yù)前和對照組，干預(yù)后二氧化碳通氣當(dāng)量斜率小于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CPET指標(biāo)比較Table 3 Comparison of CPET indicators between the two groups before and after intervention

2.4 SF-36評分 兩組干預(yù)前生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組干預(yù)后生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康維度評分高于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組干預(yù)后軀體疼痛、精神健康評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of SF-36 scores between the two groups before and after intervention

表4 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of SF-36 scores between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別例數(shù)生理機(jī)能生理職能軀體疼痛總體健康干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組3081.2±6.285.8±6.625.9±14.629.9±13.471.3±11.182.4±10.0a56.9±6.761.2±10.8試驗組3085.3±9.589.8±7.0a25.0±11.741.3±15.4a72.5±10.289.8±8.9a55.1±7.067.4±10.8a t值-0.797-2.2650.274-3.065-0.424-3.0161.021-2.237 P值0.4290.0270.7850.0030.6730.0040.3120.029組別活力社會功能情感職能精神健康干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組65.6±8.367.1±6.075.6±14.375.4±12.360.0±18.859.1±16.076.0±12.082.3±8.3a試驗組64.3±11.381.8±8.4a73.1±11.386.8±7.8a61.7±16.081.6±12.2a78.4±10.086.3±5.6a t值0.533-7.8310.068-5.433-0.391-6.111-0.851-2.148 P值0.596＜0.0010.946＜0.0010.697＜0.0010.3990.036

3 討論

太極拳訓(xùn)練逐漸成為多種慢性病的重要治療手段，其可通過改善血管內(nèi)皮功能、減少心肌重構(gòu)、降低血栓栓塞風(fēng)險而使CHD患者獲益，是CHD患者康復(fù)的重要組成部分［9］。本研究基于CPET探究太極拳訓(xùn)練對CHD患者心肺功能和生活質(zhì)量的影響。

6MWD是常用的評估心肺耐力的有效指標(biāo)之一，且操作簡便易行，患者配合度和依從性較高［10］。本研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)后6MWD長于干預(yù)前、對照組，表明太極拳訓(xùn)練可改善CHD患者的心肺耐力。相關(guān)研究表明，6MWD與CHD患者的死亡率呈負(fù)相關(guān)［11］。分析原因可能為太極拳可增強(qiáng)骨骼肌力量［12］，提高運(yùn)動控制水平，進(jìn)而使步行能力得到改善。

BNP來自心室肌細(xì)胞，具有擴(kuò)張血管以及促進(jìn)尿鈉排泄等作用［13］。hs-cTnI與心肌損傷、心肌細(xì)胞缺血以及缺氧等相關(guān)［14］。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后BNP、hs-cTnI分別低于本組干預(yù)前，且試驗組干預(yù)后BNP、hs-cTnI低于對照組。相關(guān)研究結(jié)果顯示，當(dāng)心肌細(xì)胞處于缺氧和缺血的狀態(tài)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷時，hs-cTnI會被分泌并進(jìn)入血液，且心肌損傷程度越嚴(yán)重，hs-cTnI水平越高［15］。因此，太極拳可用來作為CHD患者康復(fù)治療的一種輔助方法。太極拳運(yùn)動已被部分發(fā)達(dá)國家逐漸納入心臟康復(fù)的研究中［16］。

峰值攝氧量可以被用來推導(dǎo)氧氣和二氧化碳的交換模式，反映了特定器官對運(yùn)動的適應(yīng)及不良反應(yīng)［17］。在臨床實踐中，峰值攝氧量被認(rèn)為是反映運(yùn)動耐量和心肺功能的最佳指標(biāo)［18］。AT是反映機(jī)體最大有氧運(yùn)動能力的重要指標(biāo)之一，其與運(yùn)動耐量密切相關(guān)［19］。二氧化碳通氣當(dāng)量斜率可反映呼吸系統(tǒng)的通氣灌注，主要用于判斷通氣效率，其中過高的二氧化碳通氣當(dāng)量斜率預(yù)示更差的心肺功能和更高的病死率［20］。本研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)后峰值攝氧量、峰值氧脈搏、AT高于干預(yù)前和對照組，干預(yù)后二氧化碳通氣當(dāng)量斜率小于干預(yù)前和對照組。NERY等［21］研究表明，急性心肌梗死恢復(fù)期患者接受太極拳訓(xùn)練12周后其血氧分壓高于訓(xùn)練前。LAN等［22］對冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者進(jìn)行太極拳訓(xùn)練，結(jié)果顯示其峰值攝氧量升高10.3%。研究表明，太極拳可以改善正常人及心肌梗死患者的峰值攝氧量、心排血量等心功能指標(biāo)［23］。上述結(jié)果提示，太極拳訓(xùn)練能改善CHD患者心功能與運(yùn)動耐量，進(jìn)而提高患者的心肺功能。

本研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)后生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康維度評分高于干預(yù)前及對照組，與既往研究結(jié)果［24］類似，提示太極拳訓(xùn)練能有效提高CHD患者的生活質(zhì)量。LUO等［24］研究發(fā)現(xiàn)，太極拳訓(xùn)練對疼痛具有一定的緩解作用；YU等［25］研究發(fā)現(xiàn)，太極拳訓(xùn)練對疼痛的緩解作用可能與其對大腦活動的改變有關(guān)。相關(guān)研究表明，太極拳訓(xùn)練可緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提升患者調(diào)控自身壓力的能力［26］。堅持太極拳訓(xùn)練者心臟收縮力增強(qiáng)，每搏輸出量增加，促使心臟功能得到改善［27］。太極拳訓(xùn)練將“形”“氣”“意”和“神”幾個重要因素融合起來，有助于強(qiáng)身健體，提高身心健康及生活質(zhì)量［28］。

綜上所述，太極拳訓(xùn)練延長了CHD患者的6MWD，降低了BNP和hs-cTnI，提高了峰值攝氧量、峰值氧脈搏、AT及二氧化碳通氣當(dāng)量斜率，同時改善了患者的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康，提高了患者的心肺功能和生活質(zhì)量，為CHD患者康復(fù)提供了一種有效的方法。但本研究為單中心研究，樣本量較小，未來需要大樣本量、多中心研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：洪怡進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，統(tǒng)計學(xué)處理；王永斌進(jìn)行研究的實施與可行性分析，論文的修訂；施晨進(jìn)行資料收集；張雯、高奇進(jìn)行資料整理；吳雪嬌負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；洪怡、吳雪嬌對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。