金建國(guó)，華晴

急性重癥肺炎伴呼吸衰竭是兒科常見(jiàn)的急危重癥，通常由各種原因引起肺換氣與通氣功能障礙，導(dǎo)致氣體交換異常，進(jìn)而引起肺部缺氧或二氧化碳潴留［1-3］。急性重癥肺炎患兒病情復(fù)雜且發(fā)展迅速，可導(dǎo)致其他臟器損傷［4］。研究表明，急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒氣道分泌物較多，黏稠度較高，臨床治療時(shí)應(yīng)快速清除分泌物，以恢復(fù)其通氣功能［5-6］。雙相氣道正壓通氣（biphasic positive airway pressure，BIPAP）和同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）是兩種常用的通氣治療模式，其中BIPAP是通過(guò)鼻面罩提供壓力支持通氣，其可以產(chǎn)生較大的持續(xù)氣流，增加通氣量，但該模式為單管，當(dāng)呼氣氣道正壓設(shè)置過(guò)低時(shí)，可能導(dǎo)致氣道塌陷或阻塞，進(jìn)而影響氣體排出，導(dǎo)致呼出氣體排不盡、二氧化碳重復(fù)呼吸，進(jìn)而影響通氣效果［7-8］。SIMV是常用的機(jī)械通氣模式，其能有效減少自主呼吸與呼吸機(jī)之間的對(duì)抗，避免呼吸肌萎縮和運(yùn)動(dòng)失調(diào)［9-10］。臨床上比較BIPAP與SIMV治療急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒臨床療效的研究報(bào)道少見(jiàn)。本研究旨在比較BIPAP與SIMV治療急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年8月至2021年8月長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院收治的92例急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《臨床兒科學(xué)》［11］中急性重癥肺炎、呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肺部X線檢查確診；（2）年齡2～13歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤患兒；（2）合并肺氣腫、肺大皰患兒；（3）合并其他臟器功能衰竭患兒。根據(jù)治療方法不同將所有患兒分為BIPAP組（n=44）和SIMV組（n=48）。兩組性別、年齡、呼吸衰竭類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究通過(guò)長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民倫理委員會(huì)審核（批文編號(hào)：LS201906007）。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

1.2 治療方法 SIMV組患兒接受SIMV模式治療，所用儀器為德國(guó)西門子Servo-900C呼吸機(jī)，設(shè)置潮氣量為8 ml/kg，并根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)呼吸頻率，維持呼吸頻率為12～16次/min。BIPAP組患兒接受BIPAP模式治療，所用儀器為德國(guó)西門子Servo-900C呼吸機(jī)，設(shè)置呼氣相壓力為4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸氣相壓力為10 cm H2O，氧流量為3～4 L/min，并根據(jù)患兒病情緩慢調(diào)節(jié)潮氣量至4～6 ml/kg。兩組患兒均治療3～7 d后根據(jù)病情決定是否拔管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。治療3 d后觀察兩組患兒臨床療效，其中顯效：臨床癥狀消失，肺部X線檢查顯示病灶完全吸收；有效：臨床癥狀明顯減輕，肺部X線檢查顯示病灶吸收＞50%；無(wú)效：臨床癥狀未減輕，肺部X線檢查顯示病灶吸收≤50%［12］。（2）氧合功能指標(biāo)。分別于治療前、治療7 d后采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患兒PaO2、PaCO2及吸入氧濃度，并計(jì)算氧合指數(shù)（oxygenation index，OI），OI=PaO2/吸入氧濃度。（3）呼吸力學(xué)指標(biāo)。分別于治療前、治療7 d后采用全自動(dòng)呼吸機(jī)經(jīng)口氣管插管檢測(cè)兩組患兒氣道峰壓、平臺(tái)壓及氣道阻力。（4）氣促持續(xù)時(shí)間、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間。記錄兩組患兒氣促持續(xù)時(shí)間（氣促定義為出現(xiàn)呼吸急促且呼吸頻率＞20次/min）、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患兒治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括氣胸、氣漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 SIMV組臨床療效優(yōu)于BIPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.633，P=0.008），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效〔n（%）〕Table 2 Clinical effect of the two groups

2.2 氧合功能指標(biāo) 治療前，兩組PaO2、PaCO2、OI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PaO2、OI分別高于本組治療前，PaCO2分別低于本組治療前，且SIMV組PaO2、OI高于BIPAP組，PaCO2低于BIPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后氧合功能指標(biāo)比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of oxygenation function indicators between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后氧合功能指標(biāo)比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of oxygenation function indicators between the two groups before and after treatment

注：OI=氧合指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa；a表示與本組治療前比較，P＜0.05

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2.3 呼吸力學(xué)指標(biāo) 治療前，兩組氣道峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組氣道峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力分別低于本組治療前，且SIMV組氣道峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力低于BIPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of respiratory mechanics indexes between the two groups before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù)氣道峰壓（cm H2O）平臺(tái)壓（cm H2O）氣道阻力（cm H2O·L-1·s-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后BIPAP組 44 29.8±4.9 26.7±4.3a 11.1±1.4 7.3±1.3a 34.4±5.6 18.9±2.4a SIMV組 48 30.5±6.8 23.5±3.7a 11.8±2.1 5.4±0.8a 34.4±6.7 15.8±2.9a t值0.5533.8481.8588.6200.0375.475 P值0.582＜0.0010.066＜0.0010.970＜0.001

2.4 氣促持續(xù)時(shí)間、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間 SIMV組氣促持續(xù)時(shí)間、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于BIPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組氣促持續(xù)時(shí)間、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s，d）Table 5 Comparison of duration of shortness of breath，duration of cyanosis and hospitalization time between the two groups

組別例數(shù) 氣促持續(xù)時(shí)間 發(fā)紺持續(xù)時(shí)間住院時(shí)間BIPAP組444.8±1.01.6±0.214.7±2.2 SIMV組483.6±0.81.4±0.212.0±2.0 t值6.5132.7886.363 P值＜0.0010.006＜0.001

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率 治療期間，SIMV組有1例患者發(fā)生氣胸，并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%（1/48）；BIPAP組有2例患者發(fā)生氣胸，1例患者發(fā)生氣漏，并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%（3/44）。兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.361，P=0.548）。

3 討論

研究表明，肺炎與免疫反應(yīng)、感染及變態(tài)反應(yīng)等多種因素有關(guān)［13-14］。急性重癥肺炎患兒常并發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致患兒呼吸困難并損傷其他臟器，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患兒死亡［15］。我國(guó)兒童機(jī)械通氣治療起步較晚，尚缺乏相應(yīng)的規(guī)范和指南［16］。因此，選擇適宜的機(jī)械通氣模式對(duì)提高急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒的救治效果非常重要。

BIPAP和SIMV是兩種常用的通氣治療模式。BIPAP的優(yōu)點(diǎn)如下［17］：（1）可滿足個(gè)性化治療：可以根據(jù)患兒需求調(diào)整BIPAP的吸氣正壓和呼氣正壓，從而提供更加精準(zhǔn)的呼吸支持，幫助患兒克服呼吸困難、降低呼吸功率、減輕呼吸肌疲勞程度、改善呼吸功能和氧合。（2）避免氣道塌陷：BIPAP的呼氣正壓可以維持患兒氣道的開放性，防止氣道塌陷和阻塞，特別適用于睡眠呼吸暫停綜合征患兒。BIPAP的缺點(diǎn)如下：（1）適應(yīng)性差：因?yàn)樾枰宕髅嬲只虮钦?，故BIPAP可能會(huì)引起患兒不適感及皮膚壓力損傷或氣道干燥。（2）導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題：長(zhǎng)期接受BIPAP治療的患兒導(dǎo)管感染、梗阻或泄漏等風(fēng)險(xiǎn)升高，故需要定期檢查和保養(yǎng)導(dǎo)管。（3）潮氣量不確定：BIPAP采用時(shí)間切換-壓力控制模式，該模式可以改變患兒的呼吸容量，使其潮氣量變得不確定，故會(huì)影響自主呼吸能力較弱患兒的通氣效果［18］。而SIMV的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）減少呼吸做功：SIMV是自主呼吸結(jié)合機(jī)械通氣共同進(jìn)行通氣治療，其可使肺區(qū)氣體分布均勻，降低平均氣道壓，協(xié)調(diào)自主呼吸與呼吸機(jī)，進(jìn)而減少患兒呼吸做功［19］。（2）同步呼吸支持：SIMV能與患兒自主呼吸同步，即當(dāng)患兒自主呼吸時(shí)，機(jī)器能提供輔助支持；當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸時(shí)，機(jī)器能按設(shè)定頻率提供機(jī)械通氣［20］。這種同步呼吸支持可以減少患兒的不適感，使呼吸更加自然。（3）滿足特定需求：SIMV可以根據(jù)患兒需要進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置，包括呼吸頻率、吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間等指標(biāo)的設(shè)置，進(jìn)而使不同類型的呼吸衰竭患兒適應(yīng)治療。（4）降低呼吸肌耗能：通過(guò)提供機(jī)械通氣支持，SIMV可以減少患兒呼吸肌耗能，降低呼吸功率，減輕呼吸困難和呼吸肌疲勞程度。（5）目標(biāo)控制通氣：在SIMV模式下，可以設(shè)置目標(biāo)潮氣量和呼氣末正壓，從而更加精確地改善患兒的通氣功能和氧合情況。SIMV的缺點(diǎn)如下：（1）不完全滿足呼吸需求：SIMV無(wú)法完全滿足患兒的自主呼吸需求，在控制通氣周期中，機(jī)器會(huì)按照設(shè)定頻率給予通氣，而不會(huì)根據(jù)患兒實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整，這可能導(dǎo)致患兒自主呼吸不同步或不匹配。（2）過(guò)度通氣或通氣不足：由于SIMV僅在設(shè)定通氣周期內(nèi)提供通氣支持，如患兒自主呼吸頻率高于設(shè)定頻率，可能發(fā)生過(guò)度通氣；反之，如患兒自主呼吸頻率低于設(shè)定頻率，可能會(huì)發(fā)生通氣不足。

本研究結(jié)果顯示，SIMV組臨床療效優(yōu)于BIPAP組；治療后，SIMV組PaO2、OI高于BIPAP組，PaCO2及氣道峰壓、平臺(tái)壓、氣道阻力低于BIPAP組；SIMV組氣促持續(xù)時(shí)間、發(fā)紺持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于BIPAP組，提示與BIPAP相比，SIMV能提高急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒的臨床療效，改善其氧合功能和呼吸力學(xué)指標(biāo)，縮短其臨床癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間。王亞麗等［21］研究報(bào)道，SIMV有助于呼吸衰竭患兒快速恢復(fù)肺功能，本研究結(jié)果與之相符。DE GODOI等［20］研究表明，SIMV的主要作用機(jī)制是提高呼氣末壓力，允許自主呼吸存在，避免發(fā)生呼吸肌失用性萎縮，改善氧合功能，本研究結(jié)果與之相符。此外，SIMV還可以增加患者的潮氣量，改善肺順應(yīng)性，進(jìn)而提高患者的呼吸舒適度［22-23］。但也有研究報(bào)道，BIPAP在改善氧合及肺保護(hù)方面優(yōu)于SIMV［24］，本研究結(jié)果與之相反，分析原因可能與兩研究呼吸機(jī)型號(hào)、參數(shù)設(shè)置及通氣時(shí)間等不同有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示SIMV是一種安全性較高的機(jī)械通氣治療方法。分析原因?yàn)椋篠IMV可以降低氣道壓力，避免人機(jī)對(duì)抗，使自主呼吸幅度、節(jié)律及時(shí)相與呼吸機(jī)指令基本一致，進(jìn)而減少因胸膜腔內(nèi)壓升高引起的氣胸等并發(fā)癥。

綜上所述，與BIPAP相比，SIMV能提高急性重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒的臨床療效，改善其氧合功能和呼吸力學(xué)指標(biāo)，縮短其臨床癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間，且安全性較高。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，所得結(jié)論仍有待多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：金建國(guó)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；金建國(guó)、華晴進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋；華晴對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。