劉政新,余雪健,黃 輝,2△

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230038;2.新安醫(yī)學(xué)教育部重點實驗室,合肥 230012)

清代醫(yī)家吳楚,字天士,號畹庵,安徽歙縣澄塘人,新安著名醫(yī)家之一,其所著《吳氏醫(yī)驗錄》初集、二集是其平生臨證醫(yī)案的總結(jié)[1]。痰證是中醫(yī)臨床中常見證候,古有“百病多生于痰,怪病多責(zé)于痰”的論述[2]。在《吳氏醫(yī)驗錄》全集中,雖以痰飲為名的醫(yī)案僅有一則,但因痰為病的大小醫(yī)案共45則。筆者通過對《吳氏醫(yī)驗錄全集》有關(guān)痰證醫(yī)案的研讀,感悟頗多,現(xiàn)將其溫補辨證痰證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 脾腎虛弱,痰證由生

1.1 痰為陰邪,責(zé)之脾腎

對于痰邪性質(zhì),吳楚提出“陰濕生痰,涌于胸脅”[3]178“人見為痰,我見為寒”[3]267等相關(guān)見解,明確將痰歸屬于陰邪,具有陰寒之性,同時將生痰之由歸屬于脾腎二臟。

脾胃虛弱,水液運化失常,故生痰濕。吳氏在許多證治之中均有所論,如“脾虛則生濕痰”[3]307“脾旺則不生痰濕”[3]303。此外,吳氏還記錄了傷食之證對生痰的影響,“食填太陰,必生痰涎”[3]276以及“脾胃受傷而飲食不進,液化為痰矣”[3]82。無論何因,總屬于脾臟虛弱,水液運化中樞失司,致使水液停聚,乃生痰濕。

除脾臟外,吳氏還將痰飲的產(chǎn)生咎于腎臟,原因有二。首先,吳氏借《黃帝內(nèi)經(jīng)》之言闡發(fā)腎生痰的病因病機。“蓋緣腎中無火,火不能濟水,而水邪上凌土位,《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂水氣并陽明是也。若土旺猶得制之,無如火衰不能生土,則土弱不能制水,水遂得越土位而上乘于肺,故為喘、為咳、為痰飲”[3]61。腎中無陽火不能溫煦脾陽,水濕運化無?？缮鸀樘?。其次,“腎經(jīng)無陽,使得腎水上犯為痰”[3]315。腎為水臟,若腎陽虛弱,水不得陽,則水濕泛濫,成痰、成飲。

痰濕總言脾腎二臟,與水液代謝密切相關(guān)。吳氏立足脾腎,闡述痰的性質(zhì)以及生痰之由。

1.2 諸病多痰,法宜溫補

丹溪提出百病多由于痰,認(rèn)為痰可隨氣而升降?！兜は姆āぬ凳吩?“凡痰之為患,為喘、為咳,為嘔為利、為眩為暈,心嘈雜,怔忡驚悸……皆為痰飲所致”[4]。吳楚尊朱丹溪之言,也持此觀點。觀吳氏所論,痰之為病、涉及多臟多腑,但都治以溫法。其補非呆補、妄補、峻補,而是當(dāng)補而補,標(biāo)本兼治。如“食填太陰,必生痰涎,隨氣而升,壅塞于心包絡(luò)”[3]276。心包絡(luò)代心受邪,心不安,則五臟六腑均可受病,法當(dāng)溫補脾陽,寬中消食。痰凝中焦,則咳嗽不止,法當(dāng)溫中健脾,行氣化痰[3]43。脾為痰所侵,脾為心子,脾有邪則心不能舍于脾,謂之母不舍子,故不眠。脾中有痰,故作暈,亦作嘔作咳[3]149,法當(dāng)溫補中焦,通陽祛痰。寒痰凝于肺竅,肺中虛靈之孔俱被塞實,故發(fā)音困難[3]150,法當(dāng)補脾溫肺,散寒通滯。腎陽不足,水濕上犯,寒痰阻肺,亦可導(dǎo)致喘證[3]59,法當(dāng)中下雙補,助陽化氣。痰為津液所化,痰多必傷津液,傷津必耗氣。因而吳氏言“虛勞必吐痰”[3]295,法當(dāng)佐添溫補,助陽扶正。

2 以脈為重,區(qū)分痰、涎

2.1 以脈為重,虛則補之

吳楚認(rèn)為,痰證有虛、有實、有虛實夾雜,臨證之時不可被假象所惑,而應(yīng)注重脈象,通過脈象以辨寒熱、虛實。

吳氏深諳痰證脈診之道,認(rèn)為“凡治病,須得病情。欲得病情,必審其脈”[3]24。明癥之所在,查證之所由,辨證施治,力起沉疴,通過不同脈象,治以不同溫補之法。

《素問·脈要精微論篇》有云,“諸過者切之,澀者陽氣有余也,滑者陰氣有余也”[5]54,中醫(yī)理論認(rèn)為滑脈主痰。而關(guān)部候脾,故關(guān)脈滑者,當(dāng)補脾為先。吳氏所載痰證醫(yī)案中,有9則醫(yī)案都以脈滑確診痰證,但又有進一步細致的辨證。滑脈兼軟者,是脾氣虛弱、血氣不足,脈軟是氣虛之證[6],故重以補脾益氣?；}兼濡者,是脾虛生濕之象,《醫(yī)學(xué)入門》曰“濕傷脾,脈細而濡……濡者,傷濕”[7],故重以健脾除濕,補脾助陽。滑脈兼數(shù)者,數(shù)脈主寒,是寒氣內(nèi)侵脾臟[8],故重以溫補脾陽,補脾散寒。脈滑兼結(jié)者,是因痰阻運行不暢,脈滑兼弦者是氣機不利,均以辛散溫通之品以治之。如在嘔吐案之中,其脈濡而滑,吳氏謂 “氣虛有痰,兼之有濕”[3]63。喘腫案中,查其脈滑而軟,吳氏言“脈軟,屬氣虛”[3]59。久瘧一案中,患者脈滑而數(shù),是因久服黃連致使寒氣凝結(jié)不解,當(dāng)以溫通散之[3]112。又如傷寒一案中,吳氏查兩寸脈浮緊,兩關(guān)滑而帶結(jié),曰“表有寒邪,中有寒痰”[3]132,痰阻氣滯,致使氣機不利。

尺部主腎,沉脈主水,吳氏所載共有11處直接以尺部沉脈辨腎之痰飲。如在治虛勞證中,一婦人吐食不止,兼有痰邪,吳氏診其脈象,曰“尺脈遲而澀細,此水系從下焦肝腎經(jīng)來”[3]309,此即《金匱要略·水氣病脈證治第十四》“脈得諸沉,當(dāng)責(zé)有水”[9]。此種脈象顯示患者體內(nèi)水邪強盛,正氣虛弱,無力抗邪,邪氣已深入人體。沉脈常與細脈,澀脈、遲脈相兼。細為陰脈,主虛之象;正虛氣少,血虛精虧,氣血運行不利則脈澀[6];遲則為陰盛陽虛之象。陰盛者,陰寒于內(nèi),陽虛者,則不能溫運[10]。故脈為沉脈兼細或澀或遲之時,均是虛寒之證,病位以腎為主,吳氏通常加附子、肉桂、人參等溫助腎陽之品。如喘腫案中,查其脈滑而軟,兩尺更沉,吳氏言“氣虛有痰,兼少火不足,今當(dāng)用六君子加減,稍后仍要用附子”[3]59。不寐一案中,其人脈沉細,是因下焦無火,不能溫煦脾臟,用人參、附子、肉桂具加,補火生土[3]34。傷寒一案中,其人沉細而遲,用六君子湯加附子一錢,用人參一錢五分。連服四劑,平復(fù)如初[3]132。

2.2 痰涎有異,溫當(dāng)區(qū)分

吳楚于《醫(yī)驗錄》中明確提出,涎不同于痰?！夺t(yī)驗錄》所論述的痰、涎均是病理產(chǎn)物,但二者性質(zhì)不同,吳氏提出“吐涎沫者,非痰也,脾虛不能攝涎也”[3]73。吳氏將吐涎之因歸于脾虛,前文中吳氏雖將痰之所生責(zé)之脾胃虛弱,聚濕成痰,但仍然考慮生痰的其他因素,如《醫(yī)驗錄》中記載了關(guān)于過服黃芩、黃連此類寒涼之品,導(dǎo)致津液寒凝成痰。然涎之生者,只因脾虛。吳氏尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言涎為脾之液,涎為脾所攝,“流涎者,是因脾虛之極,故流涎沫”[3]92,吳氏認(rèn)為吐涎者,因脾虛不能攝涎,故而吐涎。

從治療上看,涎證與痰證均以溫補之法,但有所差別。涎證所見,必以虛證施治。書中涎字出現(xiàn)共有27處,痰涎并稱者共有14處,痰證處方共107方。治療涎證之時,無論見痰與否,均以溫補之劑治之,或溫補中焦使得脾虛得復(fù),或溫補下焦,下焦有火,脾當(dāng)自旺[3]34。吳氏認(rèn)為“非補中氣痰涎何由吐得出?下焦無火,故中焦不能健運,脾虛之極,乃吐涎沫,虛則補母,補火以生土”[3]34。故治療涎證之時,吳氏治療多用六君子湯加減來溫補中焦,或用附子、肉桂、干姜以復(fù)腎陽以助脾陽,效如桴鼓。

其他痰證有虛、有實,有虛實夾雜者,但痰本為陰邪,得溫則化,故無論何種立方,均有溫補之品,正如《金匱玉函經(jīng)》所言,“況水從乎氣,溫藥能發(fā)越陽氣,開腠理,通水道也”[11]。

縱觀《吳氏醫(yī)驗錄》治療痰證107方,總計藥物種類100種,溫性藥物共占53種,其雖用溫補但并不拘泥。溫補有苦溫、辛溫、甘溫之分,不同溫補治法之中又含散、通、利、運、燥之別。濕痰者多以白術(shù)、陳皮等苦溫之品燥化濕痰,寒痰多以半夏、附子、肉桂等辛溫之品散寒宣陽祛痰,虛痰凝滯者多以茯苓、人參、肉桂、大棗等甘溫之品運化水濕、健脾化痰,遇熱痰者清化之時仍不忘增添溫補之品,以匡扶正氣利痰外出,且祛痰耗氣,有攻補兼施之功。

3 健脾益腎,重視溫補

3.1 痰性陰寒,當(dāng)以溫藥

吳楚在治療痰證過程中,喜用溫藥,重用溫法,核心藥物中溫性藥占比最大。他認(rèn)為“甘溫之藥,如行春夏之令,生長萬物者也”[3]20。吳氏尊仲景之法,以病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之,提出治療痰飲當(dāng)以溫補的治療原則,“人見為痰,我見為寒,此皆寒凝于中,得溫?zé)崴?寒不能容,故化為痰而出耳”[3]266。吳氏認(rèn)為,痰證屬性陰寒,唯有溫?zé)嶂幙苫刀?“陰濕成痰,須大劑溫補。培腎陽以逐陰火,燥脾土以除陰濕,助命門以攝陰氣,補土母以開陰凝”[3]179,臨證時重用溫補之品,確定了燥脾土、培腎陽為治療痰證基本大法。燥脾土,使得陰濕盡去而不停聚為痰,培腎陽使得陰水有所攝而不泛濫。吳氏常用藥物有茯苓、人參、白術(shù)、肉桂、半夏、陳皮、熟地、附子,多有溫陽補氣、健脾補腎之功。其中茯苓、人參占比最高。其治痰之方中喜用人參,在45則有關(guān)痰證醫(yī)案之中,方含人參醫(yī)案達36則。一者脾虛乃生痰之因,人參健脾益氣,使得脾旺則不生痰濕,補氣亦可助痰向外吐出;二者吳氏認(rèn)為“出汗吐痰重?fù)p其津液元氣矣”[3]79,痰飲乃津液所化,出汗吐痰皆為損傷人體正氣之法,若一味只是祛痰,則痰去而正氣亦衰,故在治療之時,多使用人參補充元氣,使得人體正氣回復(fù),以抵御病邪。

3.2 六君八味,健脾益腎

六君子湯是吳楚治療痰證的核心處方,他認(rèn)為“六君子湯,治脾虛生痰之圣藥也”[3]19。吳氏以《素問·三部九候論篇》中“虛則補之”為鑒[5]68,脾虛痰濕者當(dāng)以大補中焦。吳氏對于痰證,多用吐法,但其不用涌吐之劑,而是大補中焦,他認(rèn)為“非此溫藥,寒飲亦不能滑;非此補助正氣之藥,氣弱痰飲亦吐不出”[3]48。組方用人參補氣健脾,白術(shù)、茯苓均是健脾之品,陳皮理氣、甘草調(diào)中、半夏化痰,標(biāo)本兼治。臨證之時,常重用人參,用之補脾陽、助元氣[12]。若患者家境貧寒,則以黃芪替代人參。如在《醫(yī)驗錄初集·久瘧》一案[3]112中,患者忽然嗽甚,診脈查證之后,判為此濕痰凝結(jié),以六君子湯加減,方用人參一錢,黃芪兩錢,服一劑嘔吐即止,次日倍人參,加附子,連服四劑后,忽然喉間一涌,吐出硬痰一樽,是夜嗽遂定。次日復(fù)嗽,午后又吐出痰數(shù)碗,連吐五六日,共吐痰約兩桶,痰盡矣,嗽遂全無。

對于腎虛而致痰證,吳氏多用腎氣丸、八味地黃湯加味,以此補養(yǎng)腎氣,使得水不上犯。其常用藥物均為附子、肉桂、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、山藥、熟地黃。吳氏對于桂附灼陰一說,大加批判,他認(rèn)為“不惟不灼陰,正所以生陰,非欲加桂、附以補陽,正使桂、附引陰藥之補陰”[3]178。吳氏認(rèn)為肉桂、附子二者,不但補陽,而且益陰。桂附本屬溫藥,附子能通腎氣、行經(jīng)絡(luò),肉桂溫陽,能助陽補腎火,且能引熟地黃滋養(yǎng)之力入肝腎,以補肝腎之陰。山藥能補肝養(yǎng)脾。方中再以澤瀉、茯苓、牡丹皮寓補于瀉。三者合用,能制約相火,即所謂益火之源,以消陰翳。對于腎虛痰證,必用多用附子、肉桂,吳氏認(rèn)為“用參只能救肺氣,不能逐腎邪,欲逐腎邪,必須補火,欲補火,必須用附桂”[3]61。如在《醫(yī)驗錄二集·真寒假熱證》中[3]267,患者在用藥之后,熱已退,但綿痰不止,吳氏言“人見為痰,我見為寒”,故以六君、八味投之。早晨以八味湯,中午以六君子湯,其中人參五錢,桂、附各用二錢五分,一日二劑,每日共用參一兩,附、桂各五錢,兩日即痰吐盡,胸膈寬。

4 結(jié)語

吳楚將痰證的病因歸于脾腎二臟。脾失健運,津液乃停,停聚成痰;腎中無火不能溫中焦脾陽,腎中無火不能制約陰水,以至于水濕上犯成痰。對于痰證,辨證四診合參,首重脈診。脾虛成痰與腎虛成痰證脈象不同,通過仔細審查患者的臨床表現(xiàn),判斷痰的性質(zhì)以及用藥法度。吳氏著重提出,痰涎不同,涎證是脾虛之象當(dāng)著重溫補,痰證有虛有實,亦用溫補,但溫補之法有所區(qū)分。在治療上,認(rèn)為痰屬于陰寒之邪,提出痰證的治療大法當(dāng)大用溫補之劑,以溫補脾腎二臟為主。我們對吳氏所用治療痰證藥物進行數(shù)據(jù)分析,得出脾虛多用六君子湯,重用人參溫補中焦,腎虛多用八味丸,多用附子肉桂溫腎補陽?！夺t(yī)驗錄》所載醫(yī)案,吳氏均有相關(guān)見解附著其后,或總結(jié)經(jīng)驗,或批判時醫(yī)誤人,或自身臨證見解。吳楚痰證醫(yī)案從溫補辨治,至今仍有重要的臨床運用價值,值得進一步研究探討。