張 樂,徐方易,蘇 穎,王利鋒

(長春中醫(yī)藥大學(xué),長春 130117)

《類證治裁》為清代醫(yī)家林珮琴所著[1]1。全書共八卷,卷一至卷八詳論外感、內(nèi)傷及雜病等110余種病證的辨治方法,每種病證先言病因病機(jī)、證候特點(diǎn)、脈象方藥,后附臨床心得醫(yī)案?！额愖C治裁·卷一》有中風(fēng)、傷風(fēng)、傷寒、溫、熱、暑、濕、燥、火、疫篇。林珮琴在外感病的診治中,遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之深意,參眾家之精華,參古而不拘泥于古,多有真知灼見。本文主要從外感病的病因宜分六淫癘氣、外感病的病證當(dāng)辨表里寒熱、外感病的治療須參驅(qū)邪扶正三方面予以闡述,茲概述如下。

1 病因分六淫與癘氣

1.1 六淫致病,風(fēng)為先導(dǎo)

六淫邪氣是外感病之主因。自然氣候異常變化導(dǎo)致的六淫邪氣由外而入,機(jī)體不能及時適應(yīng)變化,引起外感六淫疾病,六淫所致外感病具有一定的季節(jié)性。林氏在外感寒邪中提及寒邪感之即病者稱之為傷寒。如《類證治裁·卷一·傷寒》云“自霜降后,天令冱寒,感之即病者,傷寒也”“傷寒初客太陽,頭痛發(fā)熱而惡寒者,名曰外感”[1]9。即霜降時節(jié)天氣漸冷,寒邪襲人腠理不固,易出現(xiàn)頭痛惡寒發(fā)熱等外感表證。林氏在濕邪中提及濕病分自外受者和自內(nèi)生者。其中外感濕邪多因氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕所致,外部環(huán)境是致濕病的主要因素[2]。如《類證治裁·卷一·濕》云“濕為陰邪……其自外受者,霧露泥水,由地氣之上蒸,經(jīng)所謂地之濕氣,感則害人皮肉筋脈也”[1]29,即地之水氣蒸騰化濕,侵犯肌表,其部位多在皮肉筋脈。林氏認(rèn)為外感燥邪是風(fēng)生燥、火化燥所致。如《類證治裁·卷一·燥》云“燥有外因,有內(nèi)因。因乎外者,天氣肅而燥勝,或風(fēng)熱致傷氣分”[1]34。肅殺之氣乃秋冬季節(jié)所屬,寒氣逼人,使草木凋零,乃燥邪偏勝之象;風(fēng)熱邪氣多從口鼻而入,犯于肺衛(wèi),耗傷肺津?？梢?外感寒邪、濕邪、燥邪均為自然季節(jié)的變化及氣候的異常所致。因此,六淫邪氣是外感病發(fā)生的重要原因。

風(fēng)淫邪氣乃外感病之主導(dǎo)。林氏提出“風(fēng)為百病之長,故六淫先之”[1]1,風(fēng)邪外襲多自皮毛肌膝而入,從而產(chǎn)生外風(fēng)病證。外感風(fēng)邪所致病證包括傷風(fēng)和真中風(fēng)。風(fēng)邪在表犯肺衛(wèi)者為傷風(fēng),風(fēng)邪入里傷臟腑者為中風(fēng),中風(fēng)又分真中、類中。如《類證治裁·卷一·中風(fēng)》云,“西北高寒風(fēng)勁,真氣虛者,猝為所中,是名真中……東南卑濕釀熱,真陰虧者,風(fēng)自內(nèi)生,虛陽上冒,亦致昏仆,是為類中”[1]1。即真中風(fēng)為風(fēng)從外中,真氣虛者,屬外感病證。類中風(fēng)為風(fēng)自內(nèi)生,真陰虧者,本非外風(fēng)。此外,林氏開篇首論風(fēng)證,詳論風(fēng)溫、暑風(fēng)、風(fēng)濕等病證的病因病機(jī)、癥狀特點(diǎn)、治療方藥。風(fēng)雖為春季主氣,但四季均有風(fēng),即風(fēng)邪為百病之長,是六淫的先導(dǎo)。林氏提出風(fēng)邪為外感發(fā)病的一種極為重要的致病因素,凡寒、濕、燥、熱諸邪多依附于風(fēng)而侵犯人體,如外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等。如《類證治裁·卷一·傷風(fēng)》云,“傷風(fēng)兼寒,咳嗽發(fā)熱。風(fēng)溫傷肺,身痛脘痹。暑風(fēng)上受,痰熱喘嗽。感風(fēng)兼濕,頭痛如蒙”[1]8。所以,風(fēng)邪為六淫病邪的主要致病因素。

1.2 寒邪伏引,溫?zé)崮税l(fā)

林氏認(rèn)為溫病的發(fā)病除有乍感溫?zé)嵝皻舛l(fā)病外,又有春夏暖氣引動伏寒邪氣誘發(fā)。如《類證治裁·卷一·溫》云“溫為春氣,其病溫者,因時令溫暖,腠理開泄,或引動伏邪,或乍感異氣,當(dāng)春而發(fā)為春溫”[1]12。病溫者因冬藏不密,腎陰虧虛,虛陽受寒邪遏制,至春季生發(fā)之時則里氣大泄,故出現(xiàn)壯熱煩冤、口干舌燥等癥。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所言,“冬傷于寒,春必溫病”。即冬月傷寒,春時暖氣回升,腠理開泄,引動伏邪,當(dāng)春而發(fā)者為春溫[3]。同時,林氏溫病有溫證和熱證之分,熱證同樣也可由伏寒邪氣引動所致。如《類證治裁·卷一·熱》云“冬月傷寒,夏至前發(fā)為溫癥,夏至后發(fā)為熱癥”[1]21。即夏至后熱氣蒸騰,熱勝伏邪更易擾動而發(fā)熱證。

1.3 時行癘氣,疫毒相染

疫病乃癘氣所致。林氏認(rèn)為癘氣與六淫不同,不是由氣候變化所形成的致病因素,而是一種人們的感官不能直接觀察到的病原微生物,一類具有強(qiáng)烈傳染性的癘氣致疫[4]。癘氣經(jīng)過口鼻等途徑,由外入內(nèi),故屬于外感病因。如《類證治裁·卷一·疫》云“癘邪之來,皆從濕土郁蒸而發(fā),觸之成病。其后更相傳染,從口鼻吸受,流入募原”[1]40,即疫病之氣可通過空氣和接觸傳播,具有強(qiáng)烈的傳染性和流行性。林氏根據(jù)時行癘氣傳染流行程度將其區(qū)別于大疫和常疫。如《類證治裁·卷一·疫》云“大疫沿門闔境,多發(fā)于兵荒之后,不數(shù)見。常疫則一隅數(shù)家,一家數(shù)人,癥多相似,春夏秋三時皆有,而夏秋更甚,從鼻吸入則前額昏脹,背微畏寒,從口吸入則偶惡滿悶”[1]40?？梢?疫病之氣致病可散在地發(fā)生,也可以大面積流行,傳染性強(qiáng)、易于流行。

2 辨證分表里寒熱

2.1 表里分屬,輕重有別

外感病在表在里,輕重不一。表證是外感病的初起階段,六淫邪氣侵入人體,從口鼻入侵肺衛(wèi),出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、脈浮等癥。里證是外感病的加重階段,指致病因素影響臟腑、血脈或骨髓等而引起的證候。外感病表邪內(nèi)傳入里,病及臟腑,出現(xiàn)高熱或潮熱、神昏、煩躁、口渴等癥。林氏提出風(fēng)邪、濕邪、疫邪均有表證和里證,所致外感病有輕有重。如《類證治裁·卷一·中風(fēng)》云“風(fēng)……善行數(shù)變,受之者輕為感冒,重則為傷,最重則為中”[1]1,即感冒、傷風(fēng)和真中風(fēng)均為外感病證,三者輕重程度不同,感冒最輕,傷風(fēng)次之,中風(fēng)最重。風(fēng)為陽邪,首犯肺衛(wèi),從口鼻皮毛而入,故腠理不固者傷風(fēng)也。即傷風(fēng)侵犯人體肺衛(wèi)多為表證。風(fēng)善行數(shù)變,傷臟腑最重者,乃中風(fēng)也,即風(fēng)邪入里傷臟腑者為中風(fēng)。據(jù)此林氏提出風(fēng)邪在表,表現(xiàn)為身痛拘急。風(fēng)邪入里,表現(xiàn)為唇緩便秘、口不能言、耳聾鼻塞目瞀、痰涎昏冒。《類證治裁·卷一·濕》云“濕在肌表,則惡寒自汗。在肉分,則麻木浮腫。其身重如山,不利轉(zhuǎn)側(cè),腰膝腫,筋骨痛,小溲秘,大便溏”[1]29,即濕邪在表,癥狀較輕,濕邪入里,癥狀加重。林氏據(jù)此提出在表在上,宜微汗;在里在下,宜滲泄的治濕大法?！额愖C治裁·卷一·疫》云“從表解者,戰(zhàn)汗自汗發(fā)斑,從里陷者,胸腹痞痛,便秘,熱結(jié)旁流,協(xié)熱下利,嘔惡譫語,舌黃黑刺”[1]40,即林氏認(rèn)為疫邪表里皆屬。因此,外感病辨別表里可為治療奠定重要基礎(chǔ)。

2.2 變證復(fù)雜,寒熱為綱

外感病有寒有熱,變證多樣。林氏認(rèn)為傷寒變證多樣,以寒熱為綱進(jìn)行辨證?！额愖C治裁·卷一·傷寒》云“傷寒變證不一,總不外乎表里寒熱”[1]10,即傷寒變證有表寒,有里寒,有表里皆寒,有表熱,有里熱,有表里皆熱,有表寒里熱,有表熱里寒。以寒證為特點(diǎn)有表寒、里寒、表里皆寒。表寒即傷寒初客太陽,以頭痛發(fā)熱而惡寒者為特點(diǎn)。里寒即傷寒不由陽經(jīng)傳入,而直入陰經(jīng),以手足厥冷、脈微細(xì)、下利清谷為特點(diǎn)。表里皆寒即傷寒表受寒邪,更兼直中于里,此為兩感寒證。以熱證為特點(diǎn)有表熱、里熱、表里皆熱。表熱即傷于寒,表邪壅遏不得外泄,或榮弱衛(wèi)強(qiáng),自汗不解。里熱即傷寒漸次傳里與春溫夏熱癥,熱邪內(nèi)發(fā),皆為里熱。其在太陰則津液少,少陰則咽干口燥,厥陰則消渴。表里皆熱如傷寒陽明證,傳于本腑,外而肌肉,內(nèi)而胃腑,以熱氣熏蒸、口渴譫語為特點(diǎn)。既有寒又有熱,則辨寒和熱在表在里。表寒里熱,如兩感熱證,一曰太陽與少陰同病,二曰陽明與太陰同病,三曰少陽與厥陰同病,三陽為寒,三陰已成熱證?；鹩粼趦?nèi),外感于寒,亦為表寒里熱之候。表熱里寒,如本人體虛寒勝,而外感溫?zé)嶂?此為標(biāo)熱本寒,表似熱而里實(shí)寒。因此寒熱的辨別對于判斷傷寒疾病的變化趨勢及了解病情至關(guān)重要。

3 治療須參驅(qū)邪扶正

3.1 外邪襲表,必先得汗

外感病表證初期階段必先得汗。林氏提出外感風(fēng)邪在表者,用汗法以解表疏散。如《類證治裁·卷一·中風(fēng)》云“真中者,風(fēng)邪在表,身痛拘急,宜汗,小續(xù)命湯或疏風(fēng)散”[1]1?！额愖C治裁·卷一·傷風(fēng)》云 “傷風(fēng)體實(shí)者,春夏治以辛涼,秋冬治以辛溫,解其肌表,風(fēng)從汗散”[1]8,即風(fēng)為陽邪,性輕揚(yáng)而易表散,真中風(fēng)和傷風(fēng)均用汗法疏散表邪,如重用辛涼、辛溫等辛散之品發(fā)散以祛風(fēng)。林氏提出外感濕邪在表者,用汗法以祛濕。如《類證治裁·卷一·濕》云“在表在上,宜微汗”[1]29,即林氏尊崇“發(fā)微汗,利小便,上下分消”[1]30的治濕大法同丹溪“濕在上,宜微汗而解”[1]31的觀點(diǎn)。外感濕邪,大都首犯體表,客于肌腠,流走關(guān)節(jié),衛(wèi)外之氣痹阻,此時治療當(dāng)以汗解,使外入之邪仍從外出則可愈。但在使用汗法時,不可大汗,只宜微汗[5]。濕為陰邪,性黏滯而難驟除,如汗出太多,耗傷衛(wèi)陽。林氏提出外感疫邪者,宜汗法以退熱消疫。如《類證治裁·卷一·疫》云“疫癥初起三日,(蔥豉湯加童便熱服),汗之。不汗,少頃更服,以汗出熱除為度。三服不解而脈浮,尚屬表癥,用(白虎湯)……有汗下三四次而熱退者;有熱退后,忽復(fù)壯熱,用再汗再下而愈者”[1]41。疫病初起三日,疫邪在表,反復(fù)發(fā)汗,汗出則熱除,以達(dá)到熱退邪出的目的。

3.2 邪氣入里,下法泄實(shí)

外感病由表入里者,當(dāng)用下法瀉實(shí)。林氏提出風(fēng)邪偏勝入里者,宜用下法以祛風(fēng)邪。如《類證治裁·卷一·中風(fēng)》云“風(fēng)邪入里,多滯九竅,唇緩便秘,口不能言,耳聾鼻塞目瞀,痰涎昏冒,宜下,三化湯,或麻仁丸”[1]1。風(fēng)勝則生熱化燥,三化湯能祛風(fēng)清熱、消腑導(dǎo)滯,麻仁丸能潤腸通便,皆用泄下以除臟腑風(fēng)熱。林氏提出濕邪偏勝入里者,宜用下法以逐水邪。如《類證治裁·卷一·濕》云“在里在下,宜滲泄”[1]29,即里證及下部濕邪用利小便的方法滲泄水邪。李東垣亦云“治濕不利小便,非其治也”[1]31,即利小便是除濕的重要治法[6]。林氏提出燥邪偏勝者,宜用下法以潤燥邪。如《類證治裁·卷一·燥》云“燥在下,必乘大腸,為大便燥結(jié),其氣秘,濁陰不降者,東垣通幽湯、潤燥湯、玉函麻仁丸。風(fēng)秘血燥,東垣潤腸丸加郁李仁、防風(fēng)。津枯秘結(jié),丹溪潤燥生津湯加麻仁,或蜜煎導(dǎo)”[1]34。林氏用潤下之法,舉潤腸丸、麻仁丸、潤燥生津湯均是滋陰潤燥通下之品。林氏提出疫邪重者,邪漸入胃,宜用下法以除熱邪,熱退疫減,多用承氣導(dǎo)邪以出,承氣湯以攻下熱結(jié)為特點(diǎn),通過下法達(dá)到解毒辟穢瀉熱通腑的目的。

3.3 本虛邪犯,善行扶正

邪之所在,必有正氣不足,正氣不足是人體發(fā)病的根本原因[7]。林氏在自序中提出“與夫喜行溫補(bǔ),不顧留邪,動輒攻消,不知扶正,輕者重,重者死矣”[1]序。林氏喜行溫補(bǔ),認(rèn)為疾病是由于正氣虛弱,外界的病邪侵襲人體而致,不知扶正者,疾病深重。如《類證治裁·卷一·中風(fēng)》云“真中風(fēng),雖風(fēng)從外中,亦由內(nèi)虛招風(fēng)”[1]3。林氏進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了人體正氣在發(fā)病中的重要作用,即邪氣之所以能侵犯人體,導(dǎo)致疾病的發(fā)生,是由于人體正氣不足的緣故。在外感風(fēng)邪治療上,林氏多以補(bǔ)虛為主,如脾虛用六君子湯、腎虛用六味地黃丸、陽虛用八味地黃丸、中虛用補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)氣用十全大補(bǔ)方等。如在傷風(fēng)的治療上林氏在解表的同時,亦重調(diào)和營衛(wèi)。《類證治裁·卷一·傷風(fēng)》云“傷風(fēng)須察六淫兼癥,且經(jīng)疏解后,若仍惡風(fēng)自汗,但當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)(八珍湯)”[1]8,林氏除表邪的同時,選用八珍湯氣血雙補(bǔ)扶正氣。

3.4 嬌臟易感,保肺為要

外感溫邪易犯肺,治以宣肺解表。如《類證治裁·卷一·溫》云“第從口鼻吸入而病溫者,異氣所感,邪由上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?或留三焦”[1]13,即溫邪首先傷肺。葉天士在《瘟疫論》中亦提到“溫邪上受,首先犯肺”的觀點(diǎn)。林氏提出外感風(fēng)溫、溫?zé)嵴呔尚谓獗?。如《類證治裁·卷一·溫》云“其病溫復(fù)感風(fēng)者,為風(fēng)溫,必陽脈浮滑,陰脈濡弱。風(fēng)屬陽,溫化熱,兩陽熏灼,先傷上焦,上焦近肺,肺氣既阻,致頭脹脘痞,身熱汗出,宜微苦以清降,微辛以宣通”[1]13“溫癥感風(fēng),寸口脈大,肺受熱爍,宜辛涼清上”[1]15。溫邪化熱傷肺,上焦氣阻,常以梔子、豆豉、黃芩、連翹、杏仁、橘皮、郁金等辛涼輕劑以宣通肺衛(wèi)?？梢?林氏外感溫病治療中重視宣肺解表。

外感暑邪易爍肺,治以保肺清心。肺主氣,暑為夏屬,夏火鑠金,則肺傷而氣虛。心主血,暑先入心,則煩汗而脈虛,故林氏提出外感暑邪治以保肺清心的觀點(diǎn)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩啤耙蛴谑?汗,煩則喘渴,靜則多言”,即暑內(nèi)擾于營則汗,上迫于肺則喘,內(nèi)干于心則言多。由此可知,暑邪始傷肺,繼傳心包。林氏在治療暑病李醫(yī)案中亦提到“暑入心,故煩冤;暑挾濕,故重脹;暑犯肺,故氣窒不利。治療引經(jīng)之法,自上受者治其上,法宜辛涼微苦,廓清上焦氣分,自愈”[1]28。暑邪從鼻而入,入心犯肺,用以辛涼微苦之劑解氣分之邪?？梢?林氏外感暑病治療中重視保肺清心。

外感燥邪易乘肺,治以滋肺潤胃。如《類證治裁·卷一·燥》云“燥有外因,有內(nèi)因。因乎外者,天氣肅而燥勝,或風(fēng)熱致傷氣分,則津液不騰,宜甘潤以滋肺胃”[1]34。林氏列舉當(dāng)燥在上,必乘肺,為燥嗽時,喻氏清燥救肺湯加減治之。肺中有火,為干咳時,申先生瓊玉膏主之。外內(nèi)合邪時,千金麥門冬湯用之。即清燥救肺湯、瓊玉膏、千金麥門冬湯均為滋肺潤胃之品。可見,林氏外感燥病治療中重視滋肺潤胃。

綜上,林珮琴《類證治裁》集百家之言,匯眾醫(yī)之長,又匠心獨(dú)具。本文以其外感病證治特點(diǎn)為研究對象,提出外感病源于六淫癘氣、外感病當(dāng)辨表里寒熱、外感病治療重于驅(qū)邪扶正等重要學(xué)術(shù)觀點(diǎn),以期為指導(dǎo)臨床辨治外感病證提供借鑒。