陸兆嘉,陳麗云,嚴(yán)世蕓

(上海中醫(yī)藥大學(xué)科技人文研究院,上海 201203)

慢性心力衰竭指各種心臟疾病的終末階段,具有遷延不愈、病機(jī)繁雜、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),嚴(yán)重者可危及生命。調(diào)查顯示,目前我國(guó)慢性心力衰竭患者(25歲以上)數(shù)量已超過(guò)1 200萬(wàn),患病率有增高趨勢(shì)[1-2]?，F(xiàn)存中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)慢性心力衰竭的病名記載,據(jù)其病證特點(diǎn),可屬中醫(yī)“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”等范疇。

嚴(yán)世蕓(1940-),浙江寧波人,第四屆國(guó)醫(yī)大師,第六屆高等學(xué)校教學(xué)名師。出生于中醫(yī)世家,祖父嚴(yán)志韶是寧海名醫(yī),其父嚴(yán)蒼山是上海名醫(yī),家中重醫(yī)崇文,故自幼耳濡目染。大學(xué)畢業(yè)后師承名醫(yī)大家張伯臾[3],尤擅長(zhǎng)治療心血管疾病,形成了獨(dú)特的理論體系與用藥經(jīng)驗(yàn)。行醫(yī)60余載,求治者接踵。善用“和法”論治慢性心力衰竭,療效顯著,總結(jié)如下。

1 嚴(yán)世蕓教授“和法”學(xué)術(shù)思想

“和”的思想源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,體現(xiàn)為以追求人體內(nèi)部陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的協(xié)調(diào)為最高境界,并重視人體與社會(huì)、自然的和諧關(guān)系。而后歷經(jīng)發(fā)展,被賦予了不同的內(nèi)涵。如東漢張仲景提出“陰陽(yáng)自和”“和胃氣”“脈自和”“津液自和”等;金代成無(wú)己提出仲景小柴胡湯為“和解之劑”,“和解”半表半里之邪;清代程國(guó)彭將“和法”列為中醫(yī)八法之一[4]。后世醫(yī)家對(duì)“和法”的概念理解各持己見(jiàn)。歸納眾家所言,可大致分為三類[5]:一是狹義的和解法,即和解少陽(yáng)、和解膜原等針對(duì)邪在半表半里之證的治法;二是廣義的調(diào)和法,即雜糅諸法、各抒其長(zhǎng),以恢復(fù)機(jī)體和諧、有序的狀態(tài);三是相對(duì)的緩和法,即緩治微調(diào)以求其平。

嚴(yán)世蕓指出,“和”既是華夏文明智慧結(jié)晶的最高理念,也是人體精氣神生命觀的重要內(nèi)核。嚴(yán)世蕓遵從中醫(yī)整體觀念,研《黃帝內(nèi)經(jīng)》之理,主張以廣義上的“和法”作為臨床診療的根本原則。論生理,“和”是生命的根本規(guī)律。“和”代表了機(jī)體內(nèi)不同系統(tǒng)之間、系統(tǒng)內(nèi)部各個(gè)要素之間協(xié)調(diào)統(tǒng)一的關(guān)系?！瓣庩?yáng)和”“氣血和”“臟腑和”“營(yíng)衛(wèi)和”“表里和”“志意和”“寒溫和”等為“人之常平”,只有當(dāng)陰平陽(yáng)秘、氣血和順、精氣神得以和諧,才可致形體強(qiáng)健,精神安寧,真氣亦和順;論病機(jī),“失和”乃是致病的關(guān)鍵,如“氣相得則和,不相得則病”“五臟不和則七竅不通,六臟不合則留結(jié)為癰”,陰陽(yáng)、氣血、津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)等失和而不能各安其位,疾病便會(huì)順勢(shì)而生。中醫(yī)常言天地人三才,即人體內(nèi)部的調(diào)和必與天地之氣相通應(yīng)、與社會(huì)環(huán)境相聯(lián)系。因此嚴(yán)世蕓以“和法”論治,便是要因時(shí)、因地、因人制宜,和其不和,平其偏傾,勻其盈虧,和其相爭(zhēng),順其逆亂,旨在使機(jī)體重新達(dá)到“和”的狀態(tài)[6]。

慢性心力衰竭的病機(jī)往往錯(cuò)綜復(fù)雜,在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中常出現(xiàn)陰陽(yáng)、表里、寒熱、升降、病位、虛實(shí)等證候交叉兼見(jiàn)的狀況。這就要求醫(yī)者探究病機(jī)的本質(zhì),從整體出發(fā)權(quán)衡證候要素,加以綜合考量,和其不和。故嚴(yán)世蕓認(rèn)為,廣義的和法對(duì)慢性心力衰竭的治療具有較大的臨床價(jià)值。

2 嚴(yán)世蕓教授以“和法”論治慢性心力衰竭

嚴(yán)世蕓在充分吸收中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)理念及中醫(yī)理論精髓中“和”思想基礎(chǔ)上,靈活運(yùn)用“和法”,并貫穿于慢性心力衰竭辨證施治的整個(gè)過(guò)程。其要點(diǎn)是:辨證時(shí),審“證”求因,分列主次,探求“不和”的原因;治療上,依據(jù)證機(jī)主次,通過(guò)調(diào)和陰陽(yáng)、榮通氣血、通調(diào)五臟等方法,喚醒機(jī)體自和的能力,使其重新回到“協(xié)調(diào)和順”的狀態(tài);具體運(yùn)用上,溯古化裁自創(chuàng)效方,追今學(xué)西融匯藥理,配伍用藥同樣以“和”為用,常寒熱同調(diào)、補(bǔ)瀉兼施、活用合方,并重視調(diào)節(jié)情志,以糾正太過(guò)或是不及的紊亂狀態(tài)而“致中和”。

2.1 調(diào)和陰陽(yáng),榮通氣血

嚴(yán)世蕓認(rèn)為,診治慢性心力衰竭須首辨陰陽(yáng)而予以調(diào)和。《素問(wèn)·至真要大論篇》云“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”。陰陽(yáng)乃八綱之總括。萬(wàn)物皆以陰陽(yáng)為本始,陰成形,陽(yáng)化氣,陰陽(yáng)交感則生,陰陽(yáng)離決乃亡。嚴(yán)世蕓在論治慢性心力衰竭時(shí)宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之理,又參張景岳“陰中求陽(yáng),陽(yáng)中求陰”之法調(diào)和陰陽(yáng),主張?jiān)跍仃?yáng)益氣、固護(hù)元陽(yáng)的同時(shí)考慮滋陰生津,以致中和。如治療陽(yáng)損及陰而心衰心悸的患者,除使用附子、黃芪、桂枝溫陽(yáng)之外可適當(dāng)加入生地黃、枸杞、沙參、麥冬、山茱萸、制何首烏等補(bǔ)陰之品,意在陰中求陽(yáng)。故補(bǔ)陽(yáng)須輔以陰,補(bǔ)陰須輔以陽(yáng),調(diào)和陰陽(yáng)使其不偏不倚,寒不傷陽(yáng),溫不劫陰。

在調(diào)和陰陽(yáng)的同時(shí),嚴(yán)世蕓重視氣血同治,認(rèn)為氣血失調(diào)是貫穿整個(gè)慢性心力衰竭發(fā)展過(guò)程的病理機(jī)制[7],并進(jìn)一步提出,心系疾病多見(jiàn)氣機(jī)先病,后波及血脈。正如王清任所言“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀”[8]。因此,嚴(yán)世蕓辨治慢性心力衰竭多以調(diào)氣為先,理血為輔,榮通氣血。通過(guò)調(diào)氣活血法、益氣活血法、益氣化瘀法使氣機(jī)條暢,升降有序,出入自然,血行有助。組方常以血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?并以川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸、桃仁、益母草等起到行氣、活血、養(yǎng)血之功。如遇血瘀較甚者,可加入三棱、莪術(shù)活血化瘀及全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥物搜剔絡(luò)脈。

2.2 通調(diào)五臟,尤重脾腎

嚴(yán)世蕓指出,由于五臟之間存在生克乘侮,慢性心力衰竭的發(fā)生往往不拘于一臟一腑,而多見(jiàn)臟腑相兼。慢性心力衰竭雖病位在心,然五臟作為一個(gè)有機(jī)的整體彼此緊密聯(lián)系,應(yīng)慮及心腎、心肝、心肺、心脾之間的關(guān)系。《金匱要略》有云“若五臟元真通暢,人即安和”。嚴(yán)世蕓在繼承各種辨證方法的基礎(chǔ)上將諸法通融,創(chuàng)新構(gòu)建“藏象辨證論治體系”[9],其核心內(nèi)容即是從臟腑出發(fā),將臟腑與經(jīng)絡(luò)、器官組織與精氣神相聯(lián)系,并同時(shí)考慮人文、天時(shí)、地利等因素,體現(xiàn)了“天、地、人”一體的三才觀。根據(jù)“藏象辨證論治體系”,嚴(yán)世蕓將五臟視作一個(gè)整體,辨明全身的機(jī)能狀況,通調(diào)五臟,寒溫并用,通補(bǔ)兼施。“藏象辨證論治體系”的優(yōu)勢(shì)在于運(yùn)用“以表知里”“援物比類”“以象測(cè)臟”的思維模式把握了辨證的精髓和病證的實(shí)質(zhì),注重人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、精氣神與社會(huì)、自然環(huán)境“相和”“相應(yīng)”的關(guān)系。

嚴(yán)世蕓在治療時(shí)尤重視調(diào)治脾腎。腎為先天之本,系一身之陽(yáng),相火秘藏,則心陽(yáng)得助,君相安位,且心腎兩臟水升火降,成交泰之勢(shì);脾為后天之本,化一身氣血,為心主血脈、藏神的功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。若脾腎虧虛,則濁陰易聚,精微失運(yùn),正氣易損。因此在慢性心力衰竭后期需兼顧補(bǔ)腎填精、溫陽(yáng)利水,并在辨證用藥的基礎(chǔ)上著意扶中,安谷生精。嚴(yán)世蕓常言“心衰應(yīng)兼調(diào)中,日久治必補(bǔ)腎”。培補(bǔ)脾腎實(shí)為固本求源,可扶助人體正氣,提高機(jī)體的抗病能力。嚴(yán)世蕓認(rèn)為,在診療過(guò)程中醫(yī)者需秉懷仁心,細(xì)審病機(jī),因勢(shì)利導(dǎo),以人為本,通過(guò)人體“自和”使機(jī)體痊愈。

2.3 合方而治,衷中參西

嚴(yán)世蕓常言,慢性心力衰竭患者多見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí),本虛指心陽(yáng)虛衰或心陰不足,標(biāo)實(shí)指由于陰陽(yáng)氣血失調(diào),津液輸布失常而出現(xiàn)血瘀、水腫,日久氣、血、水三者相互為患,并伴有肺、肝、脾、腎三臟的陽(yáng)氣虛損,可出現(xiàn)陽(yáng)虛、氣虛、水飲、血虛、瘀血、痰濁等多個(gè)證候要素。嚴(yán)世蕓擅長(zhǎng)使用合方加減,其思想來(lái)源于《傷寒論》的“觀其脈證,知犯何逆。隨證治之”,即所謂“有其證用其藥,有其證用其方”;認(rèn)為慢性心力衰竭的病因病機(jī)紛繁復(fù)雜,然而在論治時(shí)需把握主證,用藥“雜中有法,亂中有序”;以真武湯、苓桂術(shù)甘湯化裁,取其溫陽(yáng)利水之思路,創(chuàng)效方“強(qiáng)心飲”以應(yīng)此病。強(qiáng)心飲由淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鹿角、附子、豬苓、茯苓、白芍、白術(shù)組成,共奏溫陽(yáng)利水之功,療效顯著。

嚴(yán)世蕓也秉持海派文化兼容并蓄、開放包容的精神特質(zhì),主張中體西學(xué),組方衷中參西。如遇慢性心力衰竭心律失常患者組以茶樹根、苦參、景天三七等止血化瘀,或組以丹參、甘松、桑寄生活血養(yǎng)血?，F(xiàn)代藥理研究表明,現(xiàn)代藥理研究表明,景天三七含有土三七酚酸,具有降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[10],苦參有“奎尼丁”樣效應(yīng)[11];丹參含有丹參素及丹參酮ⅡA,可改善微循環(huán),保護(hù)心肌[12];甘松含有纈草酮,可抗心律失常[13]。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“恒有采其化學(xué)之理,運(yùn)用于方藥中者,斯乃合中西而融貫為一”[14]。嚴(yán)世蕓以中學(xué)為體,參各家之長(zhǎng),又融合西學(xué)藥性藥理,發(fā)揮藥之新效,旨在恢復(fù)機(jī)體“和”的狀態(tài),取得了良好的效果。

2.4 形神合一,善調(diào)情志

嚴(yán)世蕓指出,現(xiàn)代人的生活壓力日趨增大,一旦受到了長(zhǎng)期、持續(xù)、強(qiáng)烈的情緒刺激,且超過(guò)了機(jī)體的承受范圍,則容易損傷情志為病。心藏神,與情志有著密切的關(guān)系?！鹅`樞·口問(wèn)》言“悲哀憂愁則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)形神合一,神依賴于形體,以形為舍,猶如火之燃燭,不能獨(dú)行于虛空;若形神俱滅,則同蠟炬成灰,火光不存。

從一方面來(lái)看,七情可作為慢性心力衰竭發(fā)病的原因之一,神失于明則心脈受損;另一方面,慢性心力衰竭又會(huì)導(dǎo)致心藏神的功能異常,心失于脈則神不安位,患者抑郁、焦慮、緊張的情緒被放大,導(dǎo)致長(zhǎng)期失眠、心慌、胸悶等,進(jìn)一步影響病情。據(jù)研究表明,慢性心力衰竭患者的總體抑郁癥患病率可高達(dá)20%左右[15]。嚴(yán)世蕓在論治慢性心力衰竭時(shí)常以情志為出發(fā)點(diǎn),通過(guò)言語(yǔ)開導(dǎo)與方藥,糾正患者七情的偏衰或偏亢,使其形神合一,重新達(dá)到“和”的狀態(tài)。如針對(duì)慢性心力衰竭不寐的狀況,肝血虧虛者施以首烏藤、合歡皮、朱燈心、遠(yuǎn)志等開竅化痰,寧心和血;肝陽(yáng)偏亢者施以天麻、鉤藤、珍珠母等平肝潛陽(yáng),清熱安神;痰濁閉阻者施以郁金、石菖蒲、天竺黃等開竅明目,散痰化瘀;心陰虧虛者施以阿膠、地黃、麥冬、五味子等養(yǎng)陰補(bǔ)血,清熱靜心;心腎不交者使用交泰丸交通心腎,清火安神。每有求治者,嚴(yán)世蕓必先安神定志,靜心審查,一心赴救,常以開導(dǎo)法、釋惑法鼓勵(lì)患者,語(yǔ)之以其善,開之以其所苦。若機(jī)體精神愉悅,充滿樂(lè)觀與自信,則有利于恢復(fù)到陰陽(yáng)平和、氣血條暢的狀態(tài)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,74歲,2020年3月19日初診。主訴:反復(fù)胸悶、胸痛10年。于2018年8月確診冠心病。輔助檢查:冠脈造影示冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、LAD心肌橋(重度)(中段心肌橋,收縮期狹窄70%)。顱內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈CTA示雙側(cè)頸動(dòng)脈少許斑塊伴局部官腔輕度狹窄,右側(cè)大腦前動(dòng)脈中遠(yuǎn)段開窗畸形可能大,左側(cè)上頜竇炎癥,口服泰嘉、他汀片。胸悶胸痛勞累易作,持續(xù)半小時(shí)之內(nèi),偶心慌,爬樓2層氣短,頭暈偶作,走路欠穩(wěn),雙下肢乏力,水腫。四肢欠溫,腰酸痛,雙下肢拘攣。胃納可,胃脹痛,多餐后明顯。泛酸偶作。大便每日1次,質(zhì)軟,排便乏力,小便可,夜寐欠安,入睡難,醒后難再眠,口干時(shí)作,舌淡紅苔薄白,脈弦。中醫(yī)診斷:心衰,證屬陽(yáng)虛水泛,血瘀水停,治以溫補(bǔ)心腎、利水消腫。處方:柴胡12 g,炒桃仁15 g,炒酸棗仁15 g,川芎12 g,三棱15 g,水蛭6 g,甘草9 g,枳實(shí)30 g,桔梗15 g,牛膝15 g,生黃芪30 g,葛根15 g,淫羊藿20 g,鹿角片9 g,補(bǔ)骨脂12 g,附子12 g,白術(shù)15 g,白芍15 g,豬苓15 g,白茯苓15 g,桂枝12 g,車前子30 g,大腹皮15 g,生蒲黃15 g,石菖蒲15 g,天竺黃15 g,知母15 g,夜交藤20,琥珀粉(包)6 g,紅參6 g,14劑,水煎三次,早晚分服。另:逍遙丸3瓶、歸脾丸3瓶,各一次40粒煎入藥中;天王補(bǔ)心丸2瓶,一次20丸,睡前一小時(shí)服用。

2020年4月2日復(fù)診,心絞痛未作。心慌、氣短、雙下肢水腫、乏力均減輕。四肢涼減輕。夜寐改善。胃納可,胃脹明顯減少。排便乏力,腰酸?？诟蓵r(shí)作,偶咽痰。舌淡紅苔薄白脈細(xì)。3月19日方去大腹皮、生蒲黃;增量:水蛭9 g,附子15 g,鹿角片12 g,補(bǔ)骨脂15 g;加瓜蔞皮15 g,薤白頭15 g,穞豆衣15 g。煎服方法照前。另:桂附地黃丸3瓶、歸脾丸3瓶、天王補(bǔ)心丸2瓶,煎服方法照前。守方隨證加減治療3月,癥狀明顯減輕。

按:本案以“胸悶、胸痛、水腫”為主證。患者心陽(yáng)不振,水飲凌心,故胸悶胸痛、氣短心慌;腎陽(yáng)虧虛,陰寒內(nèi)盛,故形寒肢冷,腰膝酸痛;腎間真元不固,氣化無(wú)權(quán),故下肢浮腫;形體失于溫養(yǎng),血瘀水停,津聚成痰,進(jìn)一步加重病情。

針對(duì)主證,嚴(yán)世蕓使用強(qiáng)心飲加減,顧護(hù)心腎陽(yáng)氣,利水消腫。附子、桂枝回陽(yáng)救逆,溫助心陽(yáng),使君火在上,如日照當(dāng)空;淫羊藿、補(bǔ)骨脂、牛膝補(bǔ)腎陽(yáng)、益腎氣,使君火得助,散寒止痛;鹿角屬血肉有情之品,補(bǔ)腎益精;茯苓、豬苓利水寧心;白術(shù)、白芍燥濕健脾、活血利水;車前子、大腹皮增強(qiáng)利水之功。諸藥配伍,補(bǔ)其陽(yáng)而和之,溫心腎而調(diào)之,使君相安位,五臟安和,標(biāo)本兼治,邪得以出。

因患者另有氣滯血瘀之象,故以榮通氣血為輔。紅參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?使行氣有源;葛根、柴胡升清陽(yáng),達(dá)暢氣機(jī);三棱、生蒲黃破血行氣,除瘀止痛;枳實(shí)破氣消積;桃仁、川芎、桔梗、枳實(shí)除胸中瘀血;水蛭搜剔絡(luò)脈,活血化瘀,共奏調(diào)和血?dú)庵Α?/p>

針對(duì)失眠癥狀,以知母、石菖蒲、天竺黃、夜交藤、琥珀粉、酸棗仁合歸脾丸、天王補(bǔ)心丸助眠養(yǎng)心、祛痰安神;逍遙丸疏肝解郁,使情志平和;最后以甘草調(diào)和諸藥。

二診患者癥狀減輕,進(jìn)一步溫助陽(yáng)氣、活血化瘀。因出現(xiàn)口干、咽痰,加瓜蔞薤白滌胸中之痰,穞豆衣養(yǎng)陰。處方正中病機(jī),藥證合拍,故見(jiàn)效迅速。綜觀全方,方大藥多,實(shí)則環(huán)環(huán)相扣,雜中有法,亂中有序。全方以“和”為用,陰陽(yáng)得以調(diào)和,君相得以安位,氣血得以條暢,情志得以平和,則正氣來(lái)復(fù),而為向愈,體現(xiàn)了嚴(yán)世蕓合方而治、和其不和的“和法”治療精髓。