彭思揚(yáng),田煜坤,?，|倩,李少紅,倪金霞,朱文增△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100007)

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是由自身抗體介導(dǎo)的獲得性神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病[1]。中國MG發(fā)病率為0.68/10萬,女性發(fā)病率略高,住院死亡率為14.69‰,死亡原因主要為肺部感染與呼吸衰竭[2]。MG的發(fā)病機(jī)制主要是自身抗體攻擊神經(jīng)-肌肉接頭,導(dǎo)致神經(jīng)興奮傳導(dǎo)障礙。與MG發(fā)病相關(guān)的抗體主要包括乙酰膽堿受體抗體、肌肉特異性酪氨酸激酶抗體、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4抗體等[3]。MG的主要臨床表現(xiàn)為受累骨骼肌的波動性無力和易疲勞,活動后加重、休息后可減輕。MG的治療包括膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、胸腺切除、血漿置換、免疫球蛋白及生物制劑等[4]。

中醫(yī)藥治療MG療效顯著且安全性高,能緩解MG患者的癥狀,減輕西藥不良反應(yīng),幫助減停西藥,是西醫(yī)治療很好的補(bǔ)充[5]。亦有部分眼肌型患者單純使用中醫(yī)藥療法,療效可觀[6]。朱文增教授長期從事針?biāo)幗Y(jié)合防治神經(jīng)免疫性疾病的研究,尤擅長辨治MG。朱文增治療MG,提倡辨病與辨證結(jié)合,重視益氣溫陽之法,前期一項(xiàng)納入356例MG患者的回顧性研究證實(shí),單純中藥或中西藥聯(lián)合治療MG,可以顯著改善患者臨床癥狀,減少西藥用量,防止病情進(jìn)展與復(fù)發(fā)[7]。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法,分析朱文增教授治療MG的用藥特點(diǎn)與組方規(guī)律,為研究本病的同道提供臨床參考與思路[8]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

2017年1月—2021年12月,就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院朱文增教授門診且診斷為MG的初診患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國重癥肌無力診斷和治療指南(2020 版)》[4]中MG的診斷標(biāo)準(zhǔn);初診病歷記錄完整,包括主訴與現(xiàn)病史、西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨病辨證、治則治法、中藥處方及劑量。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合MG診斷標(biāo)準(zhǔn);病歷資料不完整。

1.4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

參考《中華人民共和國藥典(2020年版)》[9]及“十三五”規(guī)劃《中藥學(xué)》[10]教材,對各處方中藥物名稱進(jìn)行規(guī)范。同種藥物因地域、炮制方法、別稱而區(qū)別,均記錄為同種藥物,如仙靈脾記為淫羊藿、黑順片記為附子、夜交藤記為首烏藤、川牛膝與懷牛膝均記為牛膝、清半夏與法半夏均記為半夏。其中性味功效相差較大者,記為不同藥物,如生地黃和熟地黃。同時參考《中藥學(xué)》教材,記錄藥物四氣五味、歸經(jīng)及功效類別,其中四氣五味去除其修飾詞,如“微寒”“微苦”統(tǒng)一為“寒”“苦”。

1.5 數(shù)據(jù)庫建立與統(tǒng)計分析

將納入的處方錄入Excel表格,錄入內(nèi)容包括處方序號及具體藥物組成。數(shù)據(jù)由一人獨(dú)立錄入,并由另外兩位研究者分別核查,以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。通過Excel數(shù)據(jù)庫對藥物使用頻次、功效、性味歸經(jīng)等進(jìn)行統(tǒng)計。運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。運(yùn)用Cytoscape 3.9.1軟件繪制關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖。運(yùn)用IBM SPSS Statistics 26.0軟件對藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,提取核心藥物組合。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計

納入初診處方212首,涉及藥物126味,所有藥物累計使用5 320次,單張?zhí)幏阶钌偈褂盟幬?0味,最多31味。對126味中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計,使用頻次≥60的藥物記為高頻藥物,共30味,見表1。

表1 朱文增治療重癥肌無力高頻藥物表(頻次≥60)

2.2 藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計

對126味中藥的四氣、五味和歸經(jīng)進(jìn)行頻次統(tǒng)計,同一藥物歸屬多條經(jīng)絡(luò),各經(jīng)絡(luò)均記錄1次。處方中選用的藥物以溫性藥為主,其次為寒性藥與平性藥,見表2;五味以甘味藥物使用頻次最多,辛味與苦味藥物次之,見表3;歸經(jīng)上,12條經(jīng)脈均有涉及,以肝、肺、脾、腎四經(jīng)藥物為主,見表4。

表2 朱文增治療重癥肌無力藥物四氣頻次統(tǒng)計表

表3 朱文增治療重癥肌無力藥物五味頻次統(tǒng)計表

表4 朱文增治療重癥肌無力藥物歸經(jīng)頻次統(tǒng)計表

2.3 藥物功效類別統(tǒng)計

126味中藥依據(jù)功效可分為16類,見表5,其中使用頻次最多的為補(bǔ)虛藥,使用頻次較多有解表藥、活血藥、平肝息風(fēng)藥、清熱藥和化痰止咳平喘藥。

表5 朱文增治療重癥肌無力藥物功效頻次統(tǒng)計表

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori算法,設(shè)定置信度>90%、支持度>80%,最大前項(xiàng)數(shù)5,對使用頻次≥170的15味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,其中具有代表性的三階、四階藥物關(guān)聯(lián)見表6、表7。運(yùn)用Cytoscape 3.9.1軟件繪制藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖,計算中藥在網(wǎng)絡(luò)中的拓?fù)鋵W(xué)特征,根據(jù)各個藥物的degree值大小提取20味核心藥物并構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)圖,見圖1。結(jié)果顯示朱文增教授臨床處方的核心藥物為黃芪、升麻、柴胡、甘草、馬錢子、紫河車、黨參等。

注:藥物節(jié)點(diǎn)顏色越深、直徑越大表示該藥物使用頻率越高,節(jié)點(diǎn)間連線越粗、顏色越深,表示兩藥關(guān)聯(lián)程度越強(qiáng)。圖1 朱文增治療重癥肌無力核心藥物網(wǎng)絡(luò)圖

表7 朱文增治療重癥肌無力藥物四階關(guān)聯(lián)規(guī)則表

2.5 系統(tǒng)聚類分析

對使用頻次≥38的前35味藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類,得到藥物聚類分析樹狀圖,見圖2,根據(jù)中醫(yī)理論與臨床實(shí)際,大致可歸為9類藥物組合,見表8。

圖2 朱文增治療重癥肌無力藥物聚類分析樹狀圖

表8 朱文增治療重癥肌無力藥物聚類組合表

3 討論

本研究通過整理朱文增治療MG的中藥處方,運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘相關(guān)方法進(jìn)行統(tǒng)計分析,較全面地展示了朱文增治療MG的用藥規(guī)律。以下將結(jié)合朱文增教授對MG病因病機(jī)、治則治法的認(rèn)識,對處方數(shù)據(jù)挖掘內(nèi)容進(jìn)行分析。

藥物使用頻次統(tǒng)計顯示,所有處方中均使用了黃芪、馬錢子、紫河車,此結(jié)果也與藥物三階關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果相符,可見此3味藥為朱文增治療MG的最核心藥物。黃芪甘溫,入肺脾經(jīng),補(bǔ)氣升陽,益衛(wèi)固表。張錫純稱其為“補(bǔ)藥之長”,能補(bǔ)氣,兼能升氣,善治胸中大氣下陷、肢體痿廢[11]。朱文增將生黃芪作為補(bǔ)虛起痿的基礎(chǔ)藥,將肺脾氣虛視為MG的核心病機(jī)之一。藥理學(xué)研究表明,黃芪具有提高免疫力、促進(jìn)代謝與正性肌力作用[12]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示,黃芪治療MG具多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn),與黃芪治療MG的相關(guān)活性成分包括異鼠李素、山柰酚、毛蕊異黃酮、異黃烷酮、槲皮素等[13]。馬錢子苦溫,入肝脾,張錫純謂其“開通經(jīng)絡(luò),透達(dá)關(guān)節(jié)之力,遠(yuǎn)勝于他藥”[11]。 為治療麻木癱瘓之常用藥。眼周經(jīng)絡(luò)瘀阻可致眼肌麻痹,出現(xiàn)視物成雙、眼球活動障礙;肢體經(jīng)絡(luò)瘀阻、經(jīng)氣輸布障礙,可出現(xiàn)肢體無力。臨床應(yīng)用馬錢子,體現(xiàn)朱文增重視脈絡(luò)瘀阻這一病理環(huán)節(jié)在MG發(fā)病中的作用。藥理研究表明,馬錢子有類膽堿酯酶抑制劑的作用,其中含有的番木鱉堿能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng),改善肌肉無力癥狀[14],現(xiàn)常用于治療MG、運(yùn)動神經(jīng)元病等多種神經(jīng)肌肉疾病。況時祥認(rèn)為馬錢子在與黃芪、淫羊藿、黨參等合用時,亦有益氣扶正之效[15]。紫河車甘咸溫,入肺肝腎經(jīng),為血肉有情之品,擅長溫腎補(bǔ)精、益氣養(yǎng)血。方中必用此藥,說明腎陽虛亦為MG的核心病機(jī)。藥理研究表明紫河車含有多種激素、免疫因子、細(xì)胞因子及微量元素等活性物質(zhì)。這些活性物質(zhì)使紫河車具有增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、提高免疫力、激素樣作用等功效[16]。MG作為自身免疫病,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫是治療的重點(diǎn)[17],朱文增應(yīng)用紫河車治療MG,除針對MG腎陽虛之中醫(yī)病機(jī)外,亦參考其藥理作用。

使用頻次前15的藥物中,黃芪、黨參、甘草、柴胡、當(dāng)歸、升麻、白術(shù)、陳皮為補(bǔ)中益氣湯的藥物組成,說明補(bǔ)中益氣湯為朱文增治療MG的基礎(chǔ)方劑,以健脾益氣升提為主要功效[18]。脾主升提清陽之氣以養(yǎng)頭面官竅,脾虛則目竅失養(yǎng),可見眼瞼下垂。脾主四肢肌肉,脾胃陽氣虛弱、肌肉失其濡養(yǎng),可致肢體無力;足太陰脾經(jīng)上膈,夾咽,連舌本,散舌下[19],脾虛則咽喉、舌竅不利,可見言語不利、飲水嗆咳、吞咽困難等咽喉肌、舌肌受累表現(xiàn)。補(bǔ)中益氣湯治療MG臨床療效顯著[20]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)結(jié)果顯示,補(bǔ)中益氣湯對MG的治療作用體現(xiàn)了中藥多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn),可能通過晚期糖基化終末產(chǎn)物-晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products and receptor for advanced glycation end products,AGE-RAGE)信號通路、白介素(interleukin,IL)-17信號通路、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)信號通路、T細(xì)胞受體信號通路、Toll樣受體信號通路等發(fā)揮治療MG的作用[21]。

藥物性味歸經(jīng)與功效規(guī)律上,甘溫補(bǔ)益、辛溫解表、辛溫活血類藥物使用最多。以黃芪、紫河車、鹿角膠、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等溫補(bǔ)脾腎陽氣之虛;以麻黃、細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)等溫散其襲表之邪;以馬錢子、川芎、當(dāng)歸等溫通其脈絡(luò)瘀阻。MG患者眼外肌麻痹時可出現(xiàn)復(fù)視、眼球轉(zhuǎn)動欠靈活等表現(xiàn),使用天麻、全蝎、蜈蚣、地龍、刺蒺藜等入肝經(jīng)、息風(fēng)通絡(luò)的藥物,可緩解眼外肌麻痹,故歸肝經(jīng)、平肝息風(fēng)的藥物使用頻次較多[22]?？嗪鍩崴幙芍萍s大量溫補(bǔ)藥物之燥,平調(diào)寒熱。朱文增教授認(rèn)為長期服用糖皮質(zhì)激素的患者,容易出現(xiàn)手足心熱、口干、盜汗等傷陰的表現(xiàn),須配伍知母、黃柏、麥冬、地骨皮、牡丹皮等寒涼藥物,清熱滋陰。化痰止咳平喘藥常用于針對肺脾兩虛、痰濕壅盛之病理因素,多配合苦溫藥物以燥濕化痰。以上用藥特點(diǎn)反映朱文增重視MG肺脾腎陽氣虧虛之基本病機(jī)的同時,亦關(guān)注外邪襲表、脈絡(luò)瘀阻、痰濕壅盛等病理因素,治療上除益氣溫陽外,常配合固表祛邪、活血通絡(luò)、燥濕祛痰之法。

構(gòu)建的核心藥物網(wǎng)絡(luò)中,包含了朱文增教授自擬的黃芪強(qiáng)力湯,藥物組成為黃芪、升麻、柴胡、黨參、馬錢子、紫河車、當(dāng)歸、白術(shù)、甘草、附子、陳皮、川芎。此方亦以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ),加用馬錢子、川芎活血通絡(luò),紫河車、附子溫腎益精,以健脾益腎、益氣溫陽為主要功效,為朱文增治療MG的核心方,臨床隨證加減應(yīng)用,療效可觀。若氣虛嚴(yán)重,黨參可換用人參、紅參,熱象明顯可改用西洋參。

系統(tǒng)聚類圖將使用頻次≥38次的35味藥物歸入9個大類,第1類藥物包括柴胡、升麻、黨參,以益氣升提為主要功效,針對氣虛之核心病機(jī)。第2類藥物中,半夏、浙貝母、桂枝、枇杷葉降肺化痰,麻黃附子細(xì)辛湯溫補(bǔ)腎陽。全身型MG患者,肺脾腎虛、痰阻咽喉而出現(xiàn)吞咽困難時常用此類藥物。第3類藥物包括當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、葛根,以養(yǎng)血活血、養(yǎng)陰生津?yàn)橹饕π?前四味為四物湯易熟地為生地黃,可避免熟地黃滋膩礙胃,且生地黃擅長清熱養(yǎng)陰,可制約方中諸溫補(bǔ)藥物之燥熱。第4類藥物包括天麻、蜈蚣、枸杞子、菊花、陳皮、穿山龍、全蝎,以明目通絡(luò)為主要功效。菊花、枸杞子明目,天麻、蜈蚣、全蝎、穿山龍通絡(luò),眼肌型患者眼外肌麻痹出現(xiàn)復(fù)視、眼球活動障礙時多用此類藥物。第5類藥物包括白術(shù)、肉蓯蓉、防風(fēng)、鹿角膠、麥冬、甘草,以益氣溫陽固表為主要功效。白術(shù)、防風(fēng)合黃芪為玉屏風(fēng)散,若患者脾肺氣虛,畏風(fēng)、汗出、易外感癥狀明顯,可合用此方[23]。鹿角膠與紫河車同為血肉有情之品,善于溫陽,患者陽虛明顯時可以選用。第6類藥物包括山藥、芡實(shí)、淫羊藿、巴戟天,以溫補(bǔ)脾腎陽氣為主要功效,患者脾虛陽氣虧虛,大便溏稀、畏寒明顯時可用此類藥物。第7、8、9類藥物為黃芪、紫河車和馬錢子,此三味為朱文增治療MG最常用的藥物。

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對朱文增治療MG的處方進(jìn)行了統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)朱文增以肺脾腎三臟陽氣虧虛為MG的基本病機(jī),重視痰濕、瘀血、外邪等病理因素在MG發(fā)病中的作用,治療上以益氣溫陽為基本的遣藥組方原則,同時重視活血通絡(luò)、固表祛風(fēng)、燥濕祛痰藥物的配合應(yīng)用。本研究闡釋了朱文增治療MG的用藥規(guī)律和經(jīng)驗(yàn),探索的結(jié)果與朱文增教授提出以益氣溫陽為治療MG的基本原則相吻合[24]。