萬祖霖 肖戰(zhàn)說 沈 冬 劉星汝 楊逸軒 崔炳南

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029）

結(jié)節(jié)性癢疹（prurigo nodularis，PN）是一種慢性炎癥性皮膚病，以劇癢和疣狀結(jié)節(jié)性損害為主要特征，好發(fā)于四肢，小腿伸側(cè)多見[1]。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“馬疥”范疇，《諸病源候論·疥候》[2]165有言：“馬疥者，皮肉隱嶙起，作根墌，搔之不知痛?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段主要包括外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，以及系統(tǒng)治療如口服加巴噴丁、免疫抑制劑等[3]，這些治療方法亦會引發(fā)皮膚感覺異常、胃腸功能紊亂、肝腎功能受損等不良反應(yīng)，且停藥后疾病易反復(fù)，故患者依從性差。中醫(yī)藥治療結(jié)節(jié)性癢疹具有簡、便、廉、驗(yàn)等優(yōu)勢，且不良反應(yīng)較少，但由于醫(yī)家對本病病機(jī)認(rèn)識不一，故尚未形成結(jié)節(jié)性癢疹中醫(yī)藥診療專家共識。

“久病入絡(luò)”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》），由葉天士首次系統(tǒng)闡述。葉天士指出，若疾病發(fā)展至慢性階段，病邪則會深入絡(luò)脈，其在仲景“絡(luò)病證治”基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善了絡(luò)病的治則治法[4]。近現(xiàn)代不乏對絡(luò)病的研究，但大部分研究僅限于心腦血管、風(fēng)濕類疾病，鮮有皮膚病的相關(guān)報(bào)道。筆者發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)性癢疹形成與加重的重要因素為氣血凝滯絡(luò)脈，其發(fā)生發(fā)展責(zé)之風(fēng)濕熱邪侵襲、氣滯血瘀、氣血虧虛。臨證以活血通絡(luò)為基本治法，再根據(jù)不同病機(jī)予以遣方用藥，臨床療效顯著。本文試從“久病入絡(luò)”為切入點(diǎn)，探討結(jié)節(jié)性癢疹的病機(jī)及治則，以豐富結(jié)節(jié)性癢疹的臨床診療思路。

1 “久病入絡(luò)”理論溯源

《內(nèi)經(jīng)》首次提出“經(jīng)絡(luò)”概念，《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“經(jīng)絡(luò)之相貫，如環(huán)無端”[5]10，“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”[5]34，表明經(jīng)脈是深入分肉的主干，絡(luò)脈是經(jīng)脈在外淺表的分支?！鹅`樞·本臟》[5]83言：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，提示經(jīng)脈是氣血運(yùn)行之通道，且氣血灌注全身離不開諸多細(xì)小分支即絡(luò)脈的協(xié)助。張仲景在繼承《內(nèi)經(jīng)》“經(jīng)絡(luò)”理念基礎(chǔ)上發(fā)展了絡(luò)病學(xué)說，其創(chuàng)制的鱉甲煎丸、抵當(dāng)湯等方劑均應(yīng)用蟲類藥物以活血化瘀通絡(luò)為主旨，創(chuàng)蟲類通絡(luò)之先河。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·積聚》[6]178明確提出“久病入絡(luò)”理論：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，認(rèn)為多種內(nèi)傷雜病隨著病程發(fā)展，病邪由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血，并有“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司”[6]460之說，以絡(luò)脈氣血流行不利來解釋痛證、痹證的病因病機(jī)。

2 從“久病入絡(luò)”辨治結(jié)節(jié)性癢疹的理論基礎(chǔ)

2.1 絡(luò)脈與皮膚病變關(guān)系密切 絡(luò)脈廣泛分布于臟腑組織之間，溝通表里內(nèi)外[4]，身體淺表皮膚亦有分布?！端貑枴に臅r刺逆從論》[7]曰：“經(jīng)滿氣溢，入孫絡(luò)受血，皮膚充實(shí)”，正常狀態(tài)下皮膚的濡養(yǎng)有賴于絡(luò)脈的氣血充盈?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)脈證并治》[8]19云：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁”，揭示了絡(luò)脈與皮膚的密切關(guān)系?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》[8]1亦言：“經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因也……四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”，表明經(jīng)絡(luò)壅塞會影響氣血正常的輸布滲灌，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)皮膚病變?？梢娊j(luò)脈與皮膚病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。

2.2 氣血凝滯絡(luò)脈是結(jié)節(jié)性癢疹的核心病機(jī) 氣血凝滯絡(luò)脈的病理變化主要表現(xiàn)為頑固性結(jié)節(jié)與瘙癢。頑固性結(jié)節(jié)的形成有諸多原因，不論是感受外來的風(fēng)濕熱邪，或是內(nèi)生毒邪、痰濕，均可阻滯絡(luò)脈；絡(luò)脈受阻，則氣血失暢，凝滯絡(luò)脈，再與諸邪結(jié)聚，久成瘡候。《靈樞·百病始生》[5]111亦言：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈”，外邪侵襲肌表致使?fàn)I衛(wèi)失和，在表則衛(wèi)陽不固，在里則營陰不暢，邪氣不得疏散，病久氣血凝滯絡(luò)脈而發(fā)病。同時，氣血凝滯絡(luò)脈亦影響氣血環(huán)流周身，肌膚不能正常滲灌濡養(yǎng)，形成“因滯而虛”“因虛留滯”的惡性循環(huán)?！吨T病源候論·風(fēng)瘙癢候》[2]177言：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)……邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”，瘙癢屬疼痛較輕的表現(xiàn)，也是后世中醫(yī)皮膚病學(xué)“癢為痛之漸，痛為癢之甚”[9]的理論源頭。致病邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛；而痛癢同源，氣血凝滯絡(luò)脈亦能致癢。

2.2.1 風(fēng)濕熱毒，絡(luò)脈阻滯 外感風(fēng)濕熱毒之邪侵襲肌膚，位于肌表的絡(luò)脈首當(dāng)其沖，邪氣乘虛入里，藏匿于絡(luò)，阻隔絡(luò)脈，日久則氣血運(yùn)行不暢，皮膚失養(yǎng)，故而出現(xiàn)瘙癢、干燥、脫屑等皮膚病變，正如《諸病源候論·久惡瘡候》[2]164所云：“夫體虛受風(fēng)熱濕毒之氣，則生瘡”，可知風(fēng)濕熱毒之邪是結(jié)節(jié)性癢疹形成與加重的重要原因。此外，內(nèi)生痰濕毒邪亦可阻滯絡(luò)脈，使絡(luò)脈氣血凝滯，進(jìn)而影響結(jié)節(jié)性癢疹轉(zhuǎn)歸。該型結(jié)節(jié)性癢疹病程相對較短，表現(xiàn)為淡紅色結(jié)節(jié)，抓后滲血疼痛，舌紅、苔薄白，脈弦滑。

2.2.2 氣滯血瘀，絡(luò)脈不通 絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，《靈樞·百病始生》[5]112有言：“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散?！睔鉃檠畮?，氣行則血行，凡因外感、內(nèi)傷各種原因?qū)е碌慕j(luò)氣郁滯均易使體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)化失常，氣機(jī)不暢則無力行血，日久易產(chǎn)生瘀血。氣滯血瘀，阻滯絡(luò)脈，結(jié)而為腫，最終形成結(jié)節(jié)性癢疹?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”，心能行血、藏神，若血脈阻塞，氣血運(yùn)行不暢，病久亦會因心神失養(yǎng)而現(xiàn)浮越之象，出現(xiàn)急躁易怒、失眠等，進(jìn)一步加重瘙癢癥狀。該型結(jié)節(jié)性癢疹病機(jī)以氣滯血瘀為主，表現(xiàn)為灰褐色堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)，舌暗紅、苔薄白，脈弦滑。

2.2.3 氣血虧耗，絡(luò)脈虛滯 瘙癢病機(jī)除“不通則癢”外，亦有“不榮則癢”。若絡(luò)中氣血充沛、輸布正常，則五臟六腑皆得其養(yǎng)。結(jié)節(jié)性癢疹病程日久，致使氣血耗傷，血虛則生內(nèi)風(fēng)，引發(fā)“不榮則癢”。同時，絡(luò)脈氣血虧虛亦會導(dǎo)致氣血凝滯，正如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[8]26言：“五勞虛極羸瘦……經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)生干血”，氣屬陽而主動，血屬陰而主靜，氣虛則無力行血，形成“因虛留滯”。此型結(jié)節(jié)性癢疹或是遷延日久，或因失治誤治、應(yīng)用大量破血藥耗氣傷血，或因年老氣血俱虛，導(dǎo)致血虛生風(fēng)作癢，其病機(jī)關(guān)鍵在于氣血虧虛不能濡養(yǎng)肌膚，表現(xiàn)為淡色結(jié)節(jié)，皮膚干燥、脫屑，舌淡、苔薄，脈細(xì)。

3 絡(luò)以通為用

3.1 疏風(fēng)清熱，除濕通絡(luò) 《靈樞·經(jīng)脈》[5]27曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。”對于因外邪入里或是內(nèi)傷所致痰飲、水濕等病邪阻滯絡(luò)脈所致的結(jié)節(jié)性癢疹，應(yīng)以祛邪通絡(luò)為要?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌穂10]云：“通絡(luò)之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也?！备鶕?jù)不同致病因素，可采用祛風(fēng)、清熱、化痰、除濕等不同治法，使病邪得祛，絡(luò)脈得暢。葉天士認(rèn)為“絡(luò)以辛為泄”，其在《臨證指南醫(yī)案·瘧》[6]340中有言：“通血脈，攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨?！苯Y(jié)節(jié)性癢疹發(fā)病之初病機(jī)主要為絡(luò)氣郁閉，可選用辛香草木之品如荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、白芷等，能散能行，不僅祛邪于絡(luò)外，更能恢復(fù)氣血通暢。若結(jié)節(jié)性癢疹日久不愈，凝痰敗瘀混處絡(luò)中，可選用蟲類通絡(luò)藥如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇等以搜剔伏于絡(luò)脈之邪，達(dá)疏風(fēng)清熱、除濕通絡(luò)之目的。

3.2 行氣活血，通絡(luò)止癢 《普濟(jì)方·血榮氣衛(wèi)論》[11]云：“氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”，氣機(jī)條暢方能維持血脈正常運(yùn)行。絡(luò)脈、經(jīng)脈同為氣血運(yùn)行通道，若氣機(jī)郁滯則絡(luò)脈亦瘀滯。氣滯血瘀、絡(luò)脈不通者，臨證可選用川芎、紅花、當(dāng)歸、首烏藤、絲瓜絡(luò)、三棱、莪術(shù)等活血通絡(luò)、破血消癥之品。唐容川《血證論》[12]17有言：“載氣者，血也，而運(yùn)血者，氣也”，故在運(yùn)用活血化瘀藥時，可配伍白蒺藜、香附、木香等以助行血。因邪留日久亦可致瘀，可輔以清熱解毒、祛風(fēng)除濕等相應(yīng)之法，務(wù)求解除致瘀之因。若血絡(luò)瘀阻，血不養(yǎng)心導(dǎo)致心神失養(yǎng)浮越，可加龍骨、牡蠣、磁石等重潛之品以收斂浮越之心神。

3.3 益氣養(yǎng)血，息風(fēng)通絡(luò) 《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》[6]442言：“久泄不止，營絡(luò)亦傷，古謂絡(luò)虛則痛也”，而“癢為痛之漸”，氣血虧虛亦可致瘙癢。氣血虧耗、絡(luò)脈虛滯者，臨證多以益氣養(yǎng)血法治之，首選生地黃、當(dāng)歸、白芍、何首烏等養(yǎng)血之品，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。若氣虛明顯，亦可加用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等以健脾益氣，脾為后天之本，氣血生化之源，應(yīng)用健脾益氣之法能使氣充而血行，使瘀消結(jié)散、瘙癢自止。《血證論》[12]28謂：“舊血不去，則新血斷然不生……瘀血之去，乃新血日生?！币虼嗽谧⒅匾鏆怵B(yǎng)血的同時，適當(dāng)配伍活血化瘀之品，不但有利于血脈通暢、結(jié)消癢止，更符合“祛瘀生新”之理，使新血得充以防癢疹復(fù)發(fā)。

4 驗(yàn)案舉隅（沈冬主診）

楊某某，男，64歲。2023年2月7日初診。

主訴：四肢多發(fā)淡紅色丘疹伴瘙癢半年。患者于半年前著涼后四肢多發(fā)淡紅色丘疹、結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，自覺奇癢。曾外用糠酸莫米松乳膏涂抹，療效不佳。刻下：四肢多發(fā)豌豆大小淡紅色丘疹、結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，伴大量抓痕及血痂，平素急躁易怒，納可，眠差，大便秘結(jié)，小便調(diào)，舌淡紅、苔黃膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性癢疹；中醫(yī)診斷：馬疥（風(fēng)濕郁毒證）。治以疏風(fēng)清熱，除濕通絡(luò)。予烏蛇驅(qū)風(fēng)湯加減。處方：

酒烏梢蛇10 g，蟬蛻6 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，白芷6 g，黃連6 g，黃芩10 g，金銀花15 g，生甘草6 g，生牡蠣30 g，珍珠母30 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2023年2月21日二診：患者皮損處瘙癢較前減輕，仍有急躁易怒、眠差、大便秘結(jié)，伴口苦，舌脈同前。予初診方加白鮮皮15 g、炒梔子10 g，黃芩用量增至12 g，14劑。

2023年3月14日三診：患者皮損處丘疹、結(jié)節(jié)逐漸消散，瘙癢明顯減輕，抓痕及血痂較前減少，大便仍秘結(jié)，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。予二診方去白鮮皮、炒梔子，加黃柏10 g、鹽杜仲10 g、當(dāng)歸10 g，14劑。

2周后隨訪，患者訴服藥后瘙癢已無，丘疹、結(jié)節(jié)進(jìn)一步消散。后自行外用糠酸莫米松乳膏治療，患者結(jié)節(jié)、瘙癢癥狀未再復(fù)發(fā)。

按：本案患者為老年男性，年過半百正氣虧虛，因外感風(fēng)濕之邪，犯溢肌膚，以致絡(luò)脈氣血凝滯，故出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、瘙癢等皮損之癥?；颊卟〕滔鄬^短，故皮損膚色為淡紅色；風(fēng)濕之邪入里化熱，熱擾心神，故而急躁易怒；熱灼津液，故大便秘結(jié)；舌淡紅、苔黃膩、脈沉滑均為風(fēng)濕郁毒，入里化熱之象。故治以疏風(fēng)清熱、除濕通絡(luò)，予朱仁康教授經(jīng)驗(yàn)方“烏蛇驅(qū)風(fēng)湯”[13]加減。方中酒烏梢蛇善行走竄于絡(luò)內(nèi)，蟬蛻靈動透邪于膚外，相輔相成，以搜剔絡(luò)脈隱伏之邪；荊芥、防風(fēng)、白芷、羌活辛能透散，助酒烏梢蛇、蟬蛻使久郁之邪從肌表外驅(qū)；風(fēng)濕入里化熱，則用黃連、黃芩、金銀花、生甘草清熱解毒；心神躁擾，故予生牡蠣、珍珠母等介殼類重潛藥物，取“重可去怯”之意。二診患者仍有急躁易怒，伴口苦，結(jié)合舌紅、苔黃膩表現(xiàn)，可知濕熱仍重，故增黃芩用量，并佐以白鮮皮、炒梔子增清熱祛濕之功。三診患者諸癥較前減輕，表明濕熱已去，偶有瘙癢，舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)提示長期用藥后有氣血虧虛之兆，故去白鮮皮、炒梔子，加黃柏、鹽杜仲、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，使絡(luò)脈氣血得充，肌膚得養(yǎng)。綜觀診治全程，無論是疏風(fēng)清熱、除濕止癢，抑或補(bǔ)益氣血，均在于使絡(luò)脈氣血順暢而不凝滯，是基于“久病入絡(luò)”治療結(jié)節(jié)性癢疹辨治思路的體現(xiàn)。

5 結(jié)語

結(jié)節(jié)性癢疹作為一種慢性瘙癢性皮膚病，其劇癢和結(jié)節(jié)性損害嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。究其原因，主要責(zé)之于致病邪氣閉阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血流通不暢，久病致絡(luò)脈氣血凝滯，肌膚失養(yǎng)。臨證應(yīng)緊抓氣血凝滯絡(luò)脈之關(guān)鍵病機(jī)，謹(jǐn)守活血通絡(luò)之基本治法，并根據(jù)病機(jī)之不同采取相應(yīng)之法，應(yīng)用時相互配合，可取得良好的療效。