張藝璇 馬鵬 魯晉方 李永華 袁紅斌

戰(zhàn)創(chuàng)傷以爆震傷、沖擊傷、燒傷和多發(fā)傷居多[1]，可引起危及生命的危機事件，其中的循環(huán)障礙和氣道創(chuàng)傷更是戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的重要致死因素[2-3]。戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員通常傷情復(fù)雜且緊急，需要及時有效的評估和救治。麻醉軍醫(yī)作為戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中的重要力量[4]，不僅需要充實的理論知識基礎(chǔ)和熟練的技能操作，還需要具備優(yōu)秀的實踐分析、溝通和決策能力，即縝密的實踐思維、出色的危機事件處理能力以及良好的合作和人際溝通能力。學(xué)員實踐能力欠缺是傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端[5]，不利于提高衛(wèi)勤保障能力。越來越多研究證實情景模擬訓(xùn)練（scenario simulation training，SST）有助于提高教學(xué)效果和學(xué)員實踐能力[6-7]。教研室深刻領(lǐng)悟習(xí)近平強軍思想，在黨的絕對領(lǐng)導(dǎo)下，緊跟“能打仗、打勝仗”的需求，安排導(dǎo)師深入部隊，完善貼近實戰(zhàn)的教學(xué)案例，編寫情景模擬訓(xùn)練課程書籍，設(shè)立戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程，致力于培養(yǎng)學(xué)員處理危機事件的實戰(zhàn)能力，提升衛(wèi)勤保障能力。而建設(shè)一支高水平的創(chuàng)新師資團隊對保證課程的高質(zhì)量順利實施尤為重要，教研室建立“三級培訓(xùn)導(dǎo)師”制度，擇取培養(yǎng)戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程的導(dǎo)師，以新的教學(xué)方式提升戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉教學(xué)的實戰(zhàn)性。

1 設(shè)立戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程的必要性

1.1 教學(xué)現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)是按照“理論知識教學(xué)-臨床實踐”的方式培養(yǎng)學(xué)員，存在以下不足。

（1）不利于培養(yǎng)學(xué)員的實踐能力。傳統(tǒng)教學(xué)模式中導(dǎo)師按照教材分系統(tǒng)講解，學(xué)員被動學(xué)習(xí)知識，缺乏對實踐思維的培養(yǎng)，面對復(fù)雜的戰(zhàn)創(chuàng)傷傷情，學(xué)員欠缺全面、準(zhǔn)確分析傷情的能力[8]。理論知識學(xué)習(xí)只是使學(xué)員記住了危機事件的處理步驟，但危機事件情況緊急，實踐經(jīng)驗較少的學(xué)員會因驚慌而無法將所學(xué)的理論知識轉(zhuǎn)化為實踐應(yīng)用[9]。

（2）臨床實習(xí)時實踐操作機會減少?，F(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下，一方面部分傷員不愿由實習(xí)學(xué)員進行操作，另一方面，導(dǎo)師擔(dān)心學(xué)員操作出現(xiàn)并發(fā)癥而不讓學(xué)員動手訓(xùn)練，學(xué)員操作機會大大減少。而平時麻醉危機事件發(fā)生率低，學(xué)員在實習(xí)培訓(xùn)階段很難遇到全部危機事件且參與危機事件處理的機會較少，易導(dǎo)致學(xué)員在參加工作后緊急救治傷員能力不足。

1.2 SST 的優(yōu)勢

教研室通過增加戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉情景模擬訓(xùn)練課程彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。首先選取了15 個戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉危機事件：開放氣道、失血性休克、過敏性休克、心源性休克、多發(fā)傷評估與處理、胸部創(chuàng)傷、顱腦創(chuàng)傷和急性肺栓塞等，并添加了氣管插管、中心靜脈穿刺、周圍神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、擴展創(chuàng)傷超聲重點評估和基礎(chǔ)生命支持等麻醉軍醫(yī)實用臨床技能的講解和培訓(xùn)，采用教授集體討論定稿、逐一過關(guān)的方式，編寫了教材戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉情景模擬訓(xùn)練課程導(dǎo)師手冊和學(xué)員手冊。導(dǎo)師手冊提供了SST 所需的相關(guān)信息：構(gòu)建戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬場景所需的物品、戰(zhàn)創(chuàng)傷受傷史、傷情變化描述、學(xué)員需做到的處置要點、模擬傷員的檢驗檢查結(jié)果、模擬訓(xùn)練結(jié)束后需討論的問題以及處置要點的核查表。學(xué)員手冊提供了需自主學(xué)習(xí)的理論知識點和傷員信息卡（包括戰(zhàn)創(chuàng)傷受傷史、傷員初步情況和既往病史）。導(dǎo)師在課前依據(jù)導(dǎo)師手冊準(zhǔn)備創(chuàng)傷模擬人及救治物品，搭建模擬場景。在進行SST 時，導(dǎo)師提供傷員的相關(guān)傷情信息，學(xué)員通過扮演案例中的角色親身參與分析傷員傷情并給予相應(yīng)救治。

SST 存在無風(fēng)險、不受危機事件發(fā)生率限制、可重復(fù)的優(yōu)點，使學(xué)員可以親身參與處理多種麻醉危機事件[10]，用于醫(yī)學(xué)教學(xué)存在以下優(yōu)勢。

（1）鞏固理論知識，提升救治水平。通過模擬訓(xùn)練，做到理論和實踐相結(jié)合，增加親身親歷的機會，提高教學(xué)質(zhì)量[11]。與傳統(tǒng)教學(xué)中通過聽和看進行學(xué)習(xí)的方式相比，SST 通過親身經(jīng)歷的學(xué)習(xí)方式有助于學(xué)員牢記危機事件處理的方法，使其敢于參與救治，提升救治水平[12]。

（2）鍛煉臨床操作，加快救治速度。熟練掌握臨床操作技能需要多次練習(xí)，但臨床現(xiàn)狀使學(xué)員缺少操作機會。教研室依托實戰(zhàn)需求，開展多項麻醉軍醫(yī)實用技能的講解和培訓(xùn)，學(xué)員可以在模擬人上進行反復(fù)練習(xí)，熟練掌握臨床操作，給予傷員更快速、更規(guī)范的救治。

（3）培養(yǎng)實踐思維和危機處理能力。學(xué)員將在導(dǎo)師的幫助下依靠自己和團隊成員對危機事件進行分析和處置，鍛煉實踐思維和危機事件處理能力，宋雪松等[13]的研究結(jié)果不僅驗證了這一觀點，還發(fā)現(xiàn)SST 可降低學(xué)員在危機事件中驚慌和處置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生。心肺復(fù)蘇存在“黃金四分鐘”的救治時間，4 min 內(nèi)開始進行有效心肺復(fù)蘇可使傷員存活率＞46%，時間推遲使傷員存活率大幅度下降，15 min 后開始心肺復(fù)蘇的傷員存活率將＜5%[14]。所以麻醉軍醫(yī)具備正確、快速、有效的危機事件處理能力對挽救傷員生命和改善傷員預(yù)后至關(guān)重要。

（4）培養(yǎng)合作和人際溝通能力。團隊合作是臨床工作中的一項必備技能，研究顯示良好的團隊合作有助于改善傷員預(yù)后[15]。危機事件傷情復(fù)雜且緊急，更考驗軍醫(yī)之間的合作和人際溝通能力，通過默契協(xié)作保證所有救治措施快速到位。這種默契協(xié)作需要臨床工作經(jīng)驗積累，欠缺合作能力的學(xué)員會因驚慌而無法加入搶救，甚至影響他人正常救治，F(xiàn)lentje M 等[16]已證實SST 可加強團隊成員之間的合作與溝通。

2 戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程導(dǎo)師要求

傳統(tǒng)教學(xué)的上課模式是“導(dǎo)師講-學(xué)員聽”，導(dǎo)師通常按照教學(xué)目標(biāo)講解教材知識和解答學(xué)員問題。SST 是以學(xué)員為主體的教學(xué)模式，看似削弱了導(dǎo)師的存在感，但實際上導(dǎo)師需要做到組織引導(dǎo)、綜合指導(dǎo)和全面評價，對導(dǎo)師的知識儲備和教學(xué)能力提出了更高的要求。

2.1 組織引導(dǎo)

貼近實戰(zhàn)和實用性強的實踐教學(xué)案例是進行SST 的基礎(chǔ)，前期教研室已請多位教授討論編寫了15 個戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉的教學(xué)案例。導(dǎo)師需做好教學(xué)前的各項準(zhǔn)備工作，包括通過預(yù)先演習(xí)教學(xué)案例和依據(jù)案例構(gòu)建模擬場景。但案例編寫得再完善，眾多學(xué)員分析問題的差異可能導(dǎo)致SST 偏離主題[17]。導(dǎo)師需要在教學(xué)過程中時刻關(guān)注學(xué)員對傷情的分析和采取的治療方法，在學(xué)員出現(xiàn)偏差時，避免以直接否定或必須要求的方式壓制學(xué)員自主思考的能力，可通過提問引導(dǎo)學(xué)員思考討論的方式糾正偏差，在鼓勵學(xué)員敢于思考的同時保障SST 順利進行。

2.2 全面指導(dǎo)

SST 需要導(dǎo)師的全程、全面指導(dǎo)。在訓(xùn)練前，導(dǎo)師安排學(xué)員自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識并給予指導(dǎo)。在訓(xùn)練中，學(xué)員可通過思考與討論提出較多問題，導(dǎo)師需具備豐富的知識儲備為學(xué)員答疑解惑并進行知識交流。在訓(xùn)練后，導(dǎo)師依據(jù)導(dǎo)師手冊提供的問題和此次訓(xùn)練中的情況進行討論和總結(jié)，幫助學(xué)員發(fā)現(xiàn)不足，鞏固處理危機事件的訓(xùn)練效果。

2.3 綜合評價

傳統(tǒng)教學(xué)模式的評價方式更看重考試成績，而情景模擬訓(xùn)練課程偏重于以指導(dǎo)性和全面性的評價評估學(xué)員的綜合能力。導(dǎo)師手冊中提供了傷情治療要點的核查表，用于幫助導(dǎo)師記錄學(xué)員對治療要點的完成度，導(dǎo)師也可在表中添加對學(xué)員綜合能力的評定，用于幫助學(xué)員明確自己的優(yōu)勢和不足。

3 戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程師資隊伍的培養(yǎng)

導(dǎo)師作為“領(lǐng)路人”，自身的知識儲備、臨床能力和教學(xué)水平等方面均會或多或少對學(xué)員產(chǎn)生影響[18]，所以建設(shè)一支高水平的情景模擬訓(xùn)練課程師資隊伍是教學(xué)成功的基礎(chǔ)，師資隊伍的建設(shè)需要完善的教學(xué)案例、導(dǎo)師自身出色的綜合能力和合理的教學(xué)任務(wù)分工。

3.1 深入部隊基層，不斷完善教學(xué)案例

按照“名師必曉于實戰(zhàn)”的要求，把“新手”送到基層去摔打、讓“秀才”走進一線去歷練、將“名師”融入實戰(zhàn)去淬火。教研室安排導(dǎo)師深入部隊基層，結(jié)合基層實際情況和醫(yī)療需求編寫了15 個貼近實戰(zhàn)且實用性強的教學(xué)案例，并將持續(xù)依據(jù)部隊基層的變化完善更新教學(xué)案例庫，以最實用、最真實的教學(xué)案例培養(yǎng)學(xué)員的實踐能力，挽救傷員生命。

3.2 提升導(dǎo)師自身的綜合能力

（1）加強自我學(xué)習(xí)。在SST 中，導(dǎo)師不僅需要精通醫(yī)學(xué)知識，還需要具備人際溝通、引導(dǎo)訓(xùn)練進程、指導(dǎo)學(xué)員思考、鼓勵學(xué)員討論和全面評價學(xué)員的能力。導(dǎo)師可利用文獻書籍、網(wǎng)絡(luò)課程、教研室導(dǎo)師之間交流學(xué)習(xí)、高級別導(dǎo)師帶教、SST 演練和外出學(xué)習(xí)等途徑加強醫(yī)學(xué)知識和情景模擬教學(xué)方式的學(xué)習(xí)。

（2）加強課后總結(jié)。在每次SST 課程結(jié)束后，給學(xué)員發(fā)放導(dǎo)師評價表，從組織引導(dǎo)課程的能力、指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)的能力、學(xué)員的課程滿意度和人際溝通能力四個方面對導(dǎo)師進行評價，學(xué)員也可自行添加評價項目。有助于導(dǎo)師進行課后總結(jié)與反思，明確教學(xué)過程的不足之處，優(yōu)化教學(xué)方式。

（3）加強外出交流。導(dǎo)師應(yīng)加強外出交流，觀摩他人的模擬教學(xué)，學(xué)習(xí)他人的教學(xué)經(jīng)驗，取長補短，分享自己的教學(xué)心得，改善不足，提高自己的模擬教學(xué)能力。

3.3 建立戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬教學(xué)“三級培訓(xùn)導(dǎo)師”制度

依據(jù)“理論知識教學(xué)-VR 教學(xué)訓(xùn)練平臺-操作技能培訓(xùn)-情景模擬訓(xùn)練-臨床實踐”的教學(xué)模式，教研室建立了戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬教學(xué)“三級培訓(xùn)導(dǎo)師”制度，依據(jù)不同級別導(dǎo)師的能力合理分配教學(xué)任務(wù)。（1）一級培訓(xùn)導(dǎo)師的任務(wù)：依托教學(xué)模型進行技能培訓(xùn)教學(xué)；輔助三級培訓(xùn)導(dǎo)師構(gòu)建模擬場景；在三級培訓(xùn)導(dǎo)師進行理論知識和SST 授課時，參與旁聽學(xué)習(xí)和輔助授課；深入部隊基層擔(dān)任技能培訓(xùn)助手。（2）二級培訓(xùn)導(dǎo)師的任務(wù)：實施實踐教學(xué)，帶領(lǐng)學(xué)員熟悉臨床實踐工作；參與部分簡單的理論課程教學(xué)；深入部隊基層進行技能培訓(xùn)和知識講解，輔助三級培訓(xùn)導(dǎo)師完善教學(xué)案例。（3）三級培訓(xùn)導(dǎo)師的任務(wù)：進行理論知識和SST 授課；指導(dǎo)一、二級培訓(xùn)導(dǎo)師參與教學(xué)；對一、二級培訓(xùn)導(dǎo)師的晉升做出判定與評價；深入部隊基層完善更新教學(xué)案例庫，進行技能培訓(xùn)和知識講解，組織模擬教學(xué)集體備課。

“三級培訓(xùn)導(dǎo)師”制度不僅可通過合理的任務(wù)分工提高教學(xué)水平，還可通過“老帶新”和直接參與授課相結(jié)合的方式提升一、二級培訓(xùn)導(dǎo)師的教學(xué)能力，培養(yǎng)師資隊伍中的新生力量。教研室通過參與教學(xué)的時間、課程試講、學(xué)員評價和三級培訓(xùn)導(dǎo)師評價的方式嚴(yán)格把控一級、二級、三級培訓(xùn)導(dǎo)師的晉升，保證師資隊伍具備高水平的教學(xué)能力。

總之，教研室堅持實戰(zhàn)導(dǎo)向，聚焦轉(zhuǎn)型，構(gòu)建的戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程從實戰(zhàn)性、重復(fù)性、標(biāo)準(zhǔn)化三個方面設(shè)置教學(xué)，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。有助于培養(yǎng)軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員和任職教育學(xué)員的戰(zhàn)創(chuàng)傷實踐思維、危機事件處理能力和合作溝通能力，切實提高了基層麻醉軍醫(yī)勝任力。教研室將繼續(xù)把那些政治思想覺悟高、業(yè)務(wù)能力強、教學(xué)意愿強的麻醉醫(yī)師不斷充實到師資隊伍中，按照戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程“三級培訓(xùn)導(dǎo)師”制度，規(guī)范麻醉學(xué)師資培訓(xùn)，提高其科學(xué)施教能力，努力培養(yǎng)一批優(yōu)秀的中青年教學(xué)骨干。教研室從深入部隊一線完善貼近實戰(zhàn)的教學(xué)案例庫、提升導(dǎo)師自身綜合能力和建立“三級培訓(xùn)導(dǎo)師”制度三個方面入手，造就一支上講臺能授課、到部隊能打仗、坐下來能治病的復(fù)合型戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬教學(xué)師資隊伍，全面提升戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉學(xué)教學(xué)實戰(zhàn)性。