王晶 曾嶸 賈文輝 成曉 趙曉霞 張琴琴 王慕 李兆婷

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育重要的組成部分。將分層遞進教學(xué)理念和模式落實在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的各個環(huán)節(jié)，是改進住培教育工作的需求[1]。神經(jīng)內(nèi)科因為神經(jīng)系統(tǒng)解剖的復(fù)雜性和神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的獨特性成為專業(yè)性較強的內(nèi)科學(xué)科，近年來因為腦卒中的高發(fā)病率和死亡率[2]，對高水平的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的需求漸強。臨床工作需要神經(jīng)內(nèi)科的臨床醫(yī)師具有扎實的理論基礎(chǔ)和熟練的臨床實踐操作能力，因此住培發(fā)揮著重要的作用。山西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科作為2014 年首批國家級住培基地，從零開始積極建設(shè)住培教學(xué)體系，在分層遞進教學(xué)理念指導(dǎo)下，不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善體系建設(shè)，致力于培養(yǎng)具備六大勝任力的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師。

1 建立健全住培管理體系

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視住培工作，構(gòu)建“三級管理機制”，由上至下分別為醫(yī)院住培領(lǐng)導(dǎo)小組、科教處住培辦公室、專業(yè)基地及帶教科室，分別在不同層面監(jiān)管住培工作。黨委書記、院長為教學(xué)管理的首要責(zé)任人，分管教學(xué)副院長和住培辦主任共同負(fù)責(zé)全院住培教學(xué)管理的具體工作。住培辦負(fù)責(zé)住培工作的組織、安排、考核等。各專業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室負(fù)責(zé)住院醫(yī)師日常管理、培訓(xùn)考核及師資培訓(xùn)、考核。三級管理人員各司其職，協(xié)調(diào)配合，共同完成住培質(zhì)量監(jiān)控、后勤保障、師資管理、培訓(xùn)管理等方面的工作，同時成立由各專業(yè)基地主任和教學(xué)主任組成的住培督導(dǎo)專家組。在住培領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)下，專家組定期開展教學(xué)活動及臺賬督導(dǎo)工作。

神經(jīng)內(nèi)科科主任同時擔(dān)專業(yè)基地主任，負(fù)責(zé)全面管理本基地住培事務(wù)。此外，科室設(shè)置專職教學(xué)主任一職，由高年資副主任擔(dān)任。建立專業(yè)基地教學(xué)小組，由主任醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)小組長組成。教學(xué)主任以教學(xué)小組的形式開展活動，其主要職責(zé)包括制定住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)計劃安排，規(guī)劃教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)帶教老師，以及組織教學(xué)活動。專職教學(xué)主任在整個教學(xué)管理過程中起到重要的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用，確保住培教學(xué)工作的順利進行。神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)基地配備教學(xué)秘書1 名，需由具備中級職稱且至少3年以上的醫(yī)師擔(dān)任，具體負(fù)責(zé)將醫(yī)院、基地主任及教學(xué)主任等各級各層下達(dá)的任務(wù)落地執(zhí)行，包括入專業(yè)基地教育、入科宣教、輪轉(zhuǎn)安排、日常排班、病例匯報，教學(xué)活動，出科考核、績效管理等。基地設(shè)立2 名骨干師資，協(xié)助教學(xué)主任、住培秘書完成日常工作的實施及督導(dǎo)，負(fù)責(zé)所有考核命題，保證命題的規(guī)范化、同質(zhì)化。為了充分調(diào)動在培住院醫(yī)師參與住培管理的積極性，科室安排每年級住培醫(yī)師選出1 名班長，協(xié)助教學(xué)秘書及教學(xué)管理人員工作。

2 分層遞進在管理中的體現(xiàn)

2.1 住培輪轉(zhuǎn)計劃分層定制

科學(xué)合理地定制與執(zhí)行住培輪轉(zhuǎn)計劃是提高和保障住培教學(xué)質(zhì)量的基石[3]。神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)計劃中輪轉(zhuǎn)科室和時間安排嚴(yán)格執(zhí)行國家頒布的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)”。實施基于六大崗位勝任力的分層遞進式輪轉(zhuǎn)計劃：在住培的第1 年，教學(xué)重點滿足執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能要求，首先于神經(jīng)內(nèi)科普通病房培訓(xùn)5 個月，初步掌握神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床診療常規(guī)和流程，隨后開始輪轉(zhuǎn)內(nèi)科其他科室，包括呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等。

第2、3 年將培養(yǎng)臨床思維及提升臨床操作技能作為教學(xué)核心，將神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)病和常見病的臨床診治作為重點，培養(yǎng)住院醫(yī)師基本的臨床思維和診療能力。第2 年神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)5 個月，其中包括神經(jīng)電生理和頸部血管彩超亞專業(yè)各1 月，并到神經(jīng)外科、精神科輪轉(zhuǎn)。第 3 年神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)7 個月、神經(jīng)內(nèi)科ICU 輪轉(zhuǎn)3 個月。

在每年住培輪轉(zhuǎn)計劃制定時，將基地學(xué)生分為4 組，合理設(shè)計輪轉(zhuǎn)順序和人員調(diào)配，在確保教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，兼顧神經(jīng)內(nèi)科和輪轉(zhuǎn)科室的順暢運行，為住院醫(yī)師提供較多的學(xué)習(xí)鍛煉機會。結(jié)合在住培帶教過程中發(fā)現(xiàn)的問題，動態(tài)調(diào)整下一學(xué)年住院醫(yī)師住培輪轉(zhuǎn)計劃，對帶教資源進行優(yōu)化配置。住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)嚴(yán)格按照輪轉(zhuǎn)計劃進行。并且督促住培醫(yī)師嚴(yán)格落實，不能隨意更改輪轉(zhuǎn)科室，保證輪轉(zhuǎn)計劃的有序?qū)嵤瑖?yán)格執(zhí)行考勤制度。定期召開學(xué)生座談會，每半年檢查輪轉(zhuǎn)手冊和考核手冊1 次，隨時發(fā)現(xiàn)問題，隨時解決。和相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室做好教學(xué)工作交流和反饋，完成神經(jīng)內(nèi)科基地要求。制定與調(diào)整住培輪轉(zhuǎn)計劃靈活機動的特點受到廣大師生的高度贊揚。

2.2 信息化教學(xué)管理平臺的搭建

醫(yī)院購置了“山西省人民醫(yī)院住培管理系統(tǒng)”（包括手機端APP 和電腦端信息管理系統(tǒng)），實現(xiàn)了科室輪轉(zhuǎn)、教學(xué)活動、學(xué)習(xí)資源共享、學(xué)習(xí)內(nèi)容審批、出科考核等的信息化管理。住培帶教老師和住院醫(yī)師能夠通過手機動態(tài)掌握輪轉(zhuǎn)情況、入出科提醒、分配帶教老師、入出科考核成績上報、教學(xué)活動開展情況上報、360°評價、師資培訓(xùn)等內(nèi)容。此外，利用山西省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息管理系統(tǒng)、微信公眾號、微信群等信息化平臺來完成住培招收宣傳及相關(guān)信息推送等工作，通過學(xué)習(xí)通、騰訊會議等方式完成線上教學(xué)。特別是在2020年上半年線下教學(xué)受限，信息化住培管理平臺在住培教學(xué)和管理工作中扮演了非常重要的角色。神經(jīng)內(nèi)科通過在線教學(xué)活動，積極響應(yīng)了教育部建議的“停課不停學(xué)”的號召。

2.3 規(guī)范入科和入專業(yè)基地教育

住院醫(yī)師在完成醫(yī)院統(tǒng)一組織的入院教育和考核后，新入基地時還需參加神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的入專業(yè)基地教育以及入相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室教育[4]。目前參加住院醫(yī)師第一階段規(guī)范化培訓(xùn)的人員組成較復(fù)雜，普遍缺乏實際臨床工作經(jīng)驗。對住院醫(yī)師進行入科教育，可以使其熟悉工作流程和崗位要求，掌握基本技能，為今后的實操奠定基礎(chǔ)[5]。入專業(yè)基地培訓(xùn)主要涵蓋以下內(nèi)容：專業(yè)基地架構(gòu)和環(huán)境介紹，規(guī)章制度的詳細(xì)解釋，專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)的講解，輪轉(zhuǎn)手冊的填寫方法，醫(yī)風(fēng)醫(yī)德和醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，信息系統(tǒng)操作的指導(dǎo)，病歷書寫規(guī)范的要求，以及基本知識的教授和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢及腰穿等臨床技能培訓(xùn)考核等。在完成入專業(yè)基地教育后，住院醫(yī)師進入各輪轉(zhuǎn)科室，繼而參加入科教育，主要內(nèi)容包括：（1）科室介紹，包括科室概況、環(huán)境布局、規(guī)章制度、學(xué)科建設(shè)、亞專業(yè)分組及師資情況。（2）具體的工作流程。（3）基地教學(xué)活動安排。（4）輪轉(zhuǎn)方案和考核要求，績效管理規(guī)定。（5）醫(yī)學(xué)人文教育，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、禮儀規(guī)范等。（6）神經(jīng)內(nèi)科臨床知識、技能模擬訓(xùn)練與配套考核等。（7）急性腦卒中綠道流程（溶栓及取栓）培訓(xùn)。（8）單病種管理流程，按疾病診斷相關(guān)分組付費（diagnosis-related group system，DRG）工作介紹等新工作流程介紹。

2.4 分層遞進理念在教學(xué)活動各環(huán)節(jié)的實施

2.4.1 分層遞進教學(xué)目標(biāo)的設(shè)立

神經(jīng)內(nèi)科基地住培醫(yī)師分為三個年級，同時神經(jīng)內(nèi)科作為輪轉(zhuǎn)科室承擔(dān)內(nèi)科基地、全科基地、急診基地、神經(jīng)外科基地住院醫(yī)師的培訓(xùn)任務(wù)，每年承擔(dān)教學(xué)人數(shù)達(dá)200名左右。這些住院醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)知識、基本技能、科研創(chuàng)新等方面的水平參差不齊。滿足不同類型住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)需求，對神經(jīng)內(nèi)科住培工作是極大的挑戰(zhàn)。在工作中積累經(jīng)驗，面對神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師，基地有針對性地建立系統(tǒng)化分層遞進教學(xué)模式，在各年級具體實施。第1 年著重筑牢理論根基，全面培養(yǎng)住院醫(yī)師的基本技能；目標(biāo)是通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核。第2 年引導(dǎo)趨向獨立，住院醫(yī)師可在教師指導(dǎo)下完成簡單疾病的診治過程，進一步提升各項能力，加強神經(jīng)內(nèi)科?？婆R床知識學(xué)習(xí)，目標(biāo)是通過國家年度考核；第3 年具備獨當(dāng)一面的能力，重點優(yōu)化住院醫(yī)師對疾病的診療能力、突發(fā)情況的應(yīng)變能力，使其成為合格的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師和帶教老師，目標(biāo)是通過結(jié)業(yè)考核走向工作崗位。針對其他基地學(xué)員滿足他們的不同教學(xué)需求，將腦血管病作為教學(xué)重點，全科專業(yè)住院醫(yī)師著重培養(yǎng)全身系統(tǒng)性疾病的診治，體現(xiàn)“小病善治、大病善識，重病善治、慢病善管”的健康管理內(nèi)容[6]。

2.4.2 輪轉(zhuǎn)安排的分層管理

在分配帶教老師方面：一年級住院醫(yī)生由具有師資證書的主治醫(yī)師帶教，二、三年級住院醫(yī)生由具有師資證書的副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師帶教。

在值班安排方面：神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病房一二線班，提供診治各種神經(jīng)內(nèi)科疾病急診和處理急重癥患者的機會。內(nèi)科基地、全科基地的住院醫(yī)師重點掌握腦血管病的診斷治療，安排急性腦卒中綠色通道一線班，提供接診腦血管疾病的機會，快速提高腦血管病診治水平。

專業(yè)基地對輪轉(zhuǎn)科室的培訓(xùn)和考核內(nèi)容要求按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2022 版）》[7]完成。實施過程中，需要積極與各輪轉(zhuǎn)科室溝通協(xié)調(diào)，與輪轉(zhuǎn)科室教學(xué)主任及時溝通，嚴(yán)格把控本專業(yè)住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)及考核成績的審核及記錄，一旦基地發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)手冊和考核手冊出現(xiàn)問題，及時向輪轉(zhuǎn)科室教學(xué)主任反饋溝通并解決問題。

2.4.3 分層遞進式理論教學(xué)

在理論教學(xué)方面，強調(diào)神經(jīng)內(nèi)科理論教學(xué)和臨床實踐緊密結(jié)合，逐步建立臨床思維[8]。針對住培理論知識的教學(xué)，基地制定教學(xué)活動安排表，依據(jù)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)”覆蓋了所有神經(jīng)內(nèi)科基地要求病種，包括較高要求，對于少見疾病，如遺傳性共濟失調(diào)，進行性肌營養(yǎng)不良，通過疑難病例討論環(huán)節(jié)加強少見病種病例的學(xué)習(xí)效果。設(shè)置“教學(xué)床”，優(yōu)先收治少見病患者，滿足教學(xué)要求。

組織所有帶教師資進行“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)”的學(xué)習(xí)，強調(diào)分層遞進的帶教理念，每次教學(xué)活動針對不同年級，不同基地的住院醫(yī)生設(shè)置不同互動問題。

住培一年級熟練掌握神經(jīng)內(nèi)科常見疾病理論知識。

住培二年級重點銜接理論與實踐，學(xué)習(xí)形式包括教學(xué)查房、小講課、科內(nèi)病例討論等活動；通過多種形式的學(xué)習(xí)，初步掌握神經(jīng)內(nèi)科疾病診治，對患者進行健康宣教，了解本學(xué)科尤其自身研究方向的前沿動態(tài)；參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目；在教師指導(dǎo)下查閱相關(guān)文獻。

住培三年級重點培養(yǎng)良好的臨床思維能力，獨立收治患者；參加且主持教學(xué)活動；在帶教老師的監(jiān)督指導(dǎo)下，實踐給低年級住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)生講課，不斷扎實基礎(chǔ)理論和提升教學(xué)能力。

目前的工作重點是深入學(xué)習(xí)2021 與2022 年中國醫(yī)師協(xié)會頒布的14 項教學(xué)活動規(guī)范，從基礎(chǔ)到高階，六大核心勝任力相互交織、彼此銜接，且保持延續(xù)性[9]，并不斷實踐、提高教學(xué)質(zhì)量，提高住院醫(yī)師的理論水平和六大勝任力。

2.4.4 分層遞進式技能實踐教學(xué)

通過分層遞進式實踐教學(xué)，使住院醫(yī)師掌握體格檢查及腰穿、臨床閱片、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）檢查、腦電圖肌電圖檢查等臨床操作，理論服務(wù)于臨床實踐，并在臨床實踐中不斷發(fā)展。

住培一年級是建立良好臨床思維習(xí)慣的基礎(chǔ)階段。在教師的指導(dǎo)下完成接診患者的完整流程及?？萍寄懿僮鞯?。掌握一系列正確的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容，具體包括病歷書寫、病史問診、專科體檢以及規(guī)范的腰穿操作，常見病輔助檢査結(jié)果的判讀。

住培二年級是理論與臨床實踐相結(jié)合的重要階段。在帶教老師的監(jiān)督下嘗試獨立接診患者，判讀輔助檢査結(jié)果。系統(tǒng)參加小講課、教學(xué)查房、案例討論等教學(xué)活動，開始規(guī)范帶教見習(xí)和實習(xí)醫(yī)師。

住培三年級的住院醫(yī)師提升和完善階段。培養(yǎng)目標(biāo)是能夠獨立規(guī)范地開展診療活動。不僅獨立接診患者，給出合理的診治方案，且在遇到突發(fā)事件時可擁有一定的應(yīng)對能力；能夠自主完成腰穿等操作；嘗試主持各種教學(xué)活動；動態(tài)追蹤學(xué)科前沿知識進展；教學(xué)相長，規(guī)范帶教實習(xí)醫(yī)師和低年級住院醫(yī)師。

通過近年來對學(xué)生的需求調(diào)研，基地設(shè)計了神經(jīng)內(nèi)科臨床思維與實踐的進階課程。授課形式為集中授課與考核。一年級：常見疾病主訴的臨床思維：如頭痛的問診與臨床思維、頭暈的問診與臨床思維、失眠的問診與臨床思維等。二年級：神經(jīng)疾病癥候?qū)W的診斷思維，如肢體癱瘓的診斷思維、顱神經(jīng)損害的診斷思維等。三年級：值班時神經(jīng)系統(tǒng)疾病危重癥的識別、癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物選擇、基底動脈尖綜合征的緊急處理、呼吸機的使用、如何下大面積腦梗死合并多臟器損害的醫(yī)囑等題目，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維。臨床勝任力既是衡量臨床醫(yī)師將所學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐的重要應(yīng)用能力[10]，也是評價住院醫(yī)師合格與否的重要指標(biāo)。

2.4.5 分層遞進模擬教學(xué)

模擬教學(xué)代替真實患者用于臨床教學(xué)和操作，住院醫(yī)師獲得充分實踐的機會，且給予“試錯”的可能，在“改錯”中得到成長和提升，最終達(dá)到熟練和規(guī)范操作的目的。

在模擬教學(xué)中，住培一年級醫(yī)師的主要目標(biāo)是于模擬人上熟練完成十八項基本技能操作，內(nèi)容涵蓋神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)科，同時掌握無菌原則；順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。在第二及第三年級的主要目標(biāo)是掌握閱片、腦電圖、肌電圖、TCD 等輔助檢查技能，獨立分析輔助檢查結(jié)果。同時，演練中重視醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，在情景模擬中實踐，更貼近真實工作環(huán)境，人文素養(yǎng)的訓(xùn)練滲透始終。

2.4.6 分層遞進培育科研思維

醫(yī)院特別建立住培導(dǎo)師制度，致力于培育住院醫(yī)師科研思維。一年級住院醫(yī)師在導(dǎo)師指導(dǎo)下熟練掌握數(shù)據(jù)庫等查閱文獻方法，培養(yǎng)良好習(xí)慣，參加科研講座和培訓(xùn)，建立科研思維。了解相關(guān)專業(yè)最新研究方向，對科學(xué)研究建立初步認(rèn)知。二年級住院醫(yī)師能夠獨立查閱、檢索文獻，撰寫文獻綜述。三年級住院醫(yī)師能夠撰寫科研論文或病例報告，可獨立或在住培導(dǎo)師指導(dǎo)下申報課題，逐步提升科研能力。

2.4.7 考核環(huán)節(jié)分層遞進管理

出科考核由骨干師資和教學(xué)秘書組題，考題涉及病種、題型、難度不同，滿足神經(jīng)內(nèi)科基地各年級、內(nèi)科基地、全科基地、急診基地、神經(jīng)外科基地的不同水平。內(nèi)科基地、全科基地、急診基地、神經(jīng)內(nèi)科基地一年級的考題難度一致，題型以A、B 型題為主，提高住院醫(yī)師對常見病多發(fā)病診斷水平。神經(jīng)外科基地、神經(jīng)內(nèi)科基地二三年級考題難度一致，增加多選題、臨床思維題型，通過考試提高住院醫(yī)師臨床思維能力[11]。日?？己诉x擇臨床操作技能直接觀察評估表（direct observation of procedural skills，DOPS）、迷你型臨床演練評估表（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）。出科考核包括理論考核、技能考核、病歷書寫、日常工作量、360°評價、教學(xué)活動考評等項目綜合考評。

2.4.8 思政教育貫穿住培全過程

住院醫(yī)師往往偏重專業(yè)課，對于思政課缺乏主觀積極性[12]。但是優(yōu)秀醫(yī)生需要高尚的醫(yī)德和優(yōu)秀的人文修養(yǎng)，因此思政教育理念應(yīng)該融合于整個醫(yī)學(xué)住培教育過程中。思政教育融入在住院醫(yī)師入院教育、入專業(yè)基地教育、入輪轉(zhuǎn)科室教育、晨交班、臨床工作、日常教學(xué)等各個環(huán)節(jié)當(dāng)中。師資以身作則、言傳身教。設(shè)計不同年級的思政課程。分層帶教課程講座：一年級：如何進行醫(yī)患溝通：學(xué)生角色扮演。二年級：怎樣做一名優(yōu)秀的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。三年級：職業(yè)規(guī)劃與如何面對職業(yè)倦怠。同時充分發(fā)揮學(xué)生黨支部的引領(lǐng)作用，開展線上與線下學(xué)習(xí)相結(jié)合模式，通過看電影、聽報告等形式，提升住院醫(yī)師的歷史責(zé)任感和顯示使命感。

2.5 師生座談會

重視學(xué)生座談會，神經(jīng)內(nèi)科基地住院醫(yī)師組織一季度一次的座談會，預(yù)先設(shè)計會議主題，包括醫(yī)院住培工作重點、基地住培工作重點、教學(xué)工作情況總結(jié)和要求、醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)、對住院醫(yī)師的工作要求，征集住院醫(yī)師意見反饋，做到師生溝通渠道暢通，有問題及時反饋，及時解決。并且在座談會時檢查住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)手冊和考核手冊填寫，檢查重點包括病種數(shù)完成情況、教學(xué)活動完成情況、考核項目合格情況，發(fā)現(xiàn)工作中的不足和督促住院醫(yī)師工作學(xué)習(xí)。住培醫(yī)師承擔(dān)著大量基礎(chǔ)工作，長期處于高度緊張的狀態(tài)，部分學(xué)員出現(xiàn)職業(yè)倦怠、缺乏歸屬感等問題[13]，通過師生座談會發(fā)現(xiàn)問題，及時予以人文關(guān)懷及心理疏導(dǎo)。內(nèi)科基地、全科基地、急診基地、神經(jīng)外科基地住院醫(yī)師在出科時組織座談會，搜集反饋意見，將意見及時反饋給帶教師資，修正住培工作制度，滿足住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)要求。

2.6 績效的分層管理

根據(jù)考核結(jié)果對住培醫(yī)師進行分層管理。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科ICU 和普通病房的不同工作量、值班工作量、考勤情況等綜合評價設(shè)立細(xì)化后的考核評分表，考核合格（即成績≥60 分）者，嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放：第1 年、第2 年、第3 年有醫(yī)師資格證并在醫(yī)院注冊，分別為當(dāng)月所在科室平均績效的20%、30%、50%；無醫(yī)師資格證未在醫(yī)院注冊者，分別為5%、10%、15%。考核不合格（即成績＜60 分），均需要在上述基礎(chǔ)上進行減半。神經(jīng)內(nèi)科住培基地班長額外獎勵1%；對于臨床工作表現(xiàn)突出的住培醫(yī)師由科室給予額外的績效獎勵。對于不遵守規(guī)章制度、有醫(yī)療投訴、不遵守考勤制度、病歷書寫不合格等情況嚴(yán)格按照評分表予以扣除相應(yīng)比例，嚴(yán)重時予以終止住培。

3 分層遞進建設(shè)師資隊伍

3.1 建立健全師資選拔制度

住培師資選拔是師資隊伍建設(shè)的基礎(chǔ)和根本，高質(zhì)量的教學(xué)管理水平才能創(chuàng)造高質(zhì)量的住培教學(xué)成果[14]。醫(yī)院科教處住培辦制定住培師資選拔制度及方案，住培臨床帶教老師需具備主治及以上職稱，且至少3 年臨床工作經(jīng)驗。住培導(dǎo)師需具備副主任醫(yī)師及以上職稱。教師需獲得醫(yī)院發(fā)放的師資合格證書后方可上崗。經(jīng)個人申請，由科室推薦，并通過科教處住培辦崗前培訓(xùn)且考核合格后可獲得該資質(zhì)。該選拔制度在明晰住培導(dǎo)師及帶教老師的崗位職責(zé)的基礎(chǔ)上，配備考評方法及細(xì)則。帶教考評結(jié)果將納入醫(yī)院綜合考核管理體系中，與教學(xué)績效的發(fā)放、年度評優(yōu)評先、職稱晉升與崗位聘任等掛鉤。

3.2 住培師資培訓(xùn)

3.2.1 醫(yī)院層面師資培訓(xùn)

醫(yī)院每年選派各級住培管理和教學(xué)人員，包括專業(yè)基地主任、教學(xué)主任、住培導(dǎo)師、教學(xué)秘書、骨干師資等，分批分次參加各個層次各種類型住培師資培訓(xùn)班，盡可能實現(xiàn)各級住培教師培訓(xùn)全覆蓋，制訂具體管理和考核辦法，促進各地各級基地醫(yī)院之間的縱向和橫向聯(lián)系[13]。確保培訓(xùn)流程規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化，盡量實現(xiàn)培訓(xùn)效果同質(zhì)化。基地連續(xù)多年選派骨干師資外出參加培訓(xùn)，同時邀請外省優(yōu)秀住培基地師資來院講學(xué)，通過“送出去，請進來”的方式，為全省的住培師資搭建一個共同交流學(xué)習(xí)的平臺，促進教學(xué)質(zhì)量共同提升。

3.2.2 基地層面師資培訓(xùn)

教學(xué)主任在每個季度組織舉辦基地教學(xué)例會，時間1 h 左右，組織全體師資進行教學(xué)學(xué)習(xí)，更新教學(xué)理念：學(xué)習(xí)新的教學(xué)方法如以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL），促進教學(xué)工作，提高崗位勝任力[15-16]。近年來國外也有研究發(fā)現(xiàn)，采取以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式能夠促進學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，增強學(xué)習(xí)效果，提高學(xué)習(xí)效率[17-18]。參照中國醫(yī)師協(xié)會頒布的14 項教學(xué)活動指南的學(xué)習(xí)，提高14 項教學(xué)活動質(zhì)量?？己松婕暗臉?biāo)準(zhǔn)、Mini-CEX、DOPS 新考評方法的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，評分同質(zhì)化?？己耸謨缘膸熧Y培訓(xùn)使帶教老師明確怎樣正確填寫、作為考核小組成員簽名。

3.2.3 以賽促教

醫(yī)院組織形式多樣的住培教學(xué)技能競賽，在準(zhǔn)備與參與教學(xué)競賽過程中，住培帶教老師通過査閱收集資料，研磨教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計教學(xué)方式、探索講課技巧等，不斷錘煉教學(xué)基本功，促進教學(xué)水平提升?；貛熧Y在教學(xué)查房專項教師教學(xué)競賽、教師教學(xué)競賽理論授課中都獲得優(yōu)秀名次。通過參加教學(xué)競賽，鍛煉了住培教師的教學(xué)技巧，提高了住培教師的教學(xué)能力?！耙岳蠋隆苯恿Ψ绞竭M行教學(xué)比賽訓(xùn)練，帶動了年輕住培教師的積極性和工作熱情，大大提高了教學(xué)能力和業(yè)務(wù)水平。

3.3 建立完善師資評價、考評、退出機制

住培師資管理系統(tǒng)體系是確保師資質(zhì)量的最重要部分。為保障住培師資質(zhì)量，優(yōu)化師資結(jié)構(gòu)，醫(yī)院采取多維度、交互式評價體系。由科教處住培管理辦公室、輪轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師、帶教老師共同參與，交叉互評，盡可能全方位覆蓋，采用百分制考核標(biāo)準(zhǔn)。住培管理辦公室每月對住培帶教老師及科室進行考評，包括常規(guī)評價和隨機抽查兩種方式，避免片面性?？荚u結(jié)果即時反饋回帶教科室，對需整改科室及人員，1 月內(nèi)不定時“回頭看”，未整改者予以懲戒。每年度開展優(yōu)秀帶教老師評選，獎懲分明，提高教師積極性。嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，建立退出機制，對于出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療差錯、事故或因醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)等問題受到單位或上級部門通報或記過以上處分者，取消帶教師資資格。神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)基地根據(jù)考核內(nèi)容對指導(dǎo)教師進行年度考評，內(nèi)容包括教學(xué)質(zhì)量評估、專業(yè)基地對帶教工作總體評價、年度教學(xué)工作考核（教學(xué)任務(wù)和數(shù)量完成）、個人教學(xué)工作總結(jié)。評選第一名上報競選院級、省級優(yōu)秀師資。在教學(xué)過程中以評促進、以評促改，有效提升學(xué)員的學(xué)習(xí)能力和教師的教學(xué)水平，達(dá)到了較好的評價目的[19]。

通過分層遞進式教學(xué)，住院醫(yī)師在理論、臨床實踐、科研能力、人文素養(yǎng)等方面獲得全面提升，同時領(lǐng)導(dǎo)力也在潛移默化的增長。所謂領(lǐng)導(dǎo)力，通常是指一個有影響力的過程[20]，在與他人互動的過程中，通過影響他人的態(tài)度、行為和價值觀從而獲得他人的支持和理解，實現(xiàn)共同目標(biāo)[21]。醫(yī)療工作的特殊性對醫(yī)生提出了更高的要求，除具備專業(yè)能力外，需兼具勇氣、智慧、判斷力及決策力及團隊合作能力。這些品質(zhì)需要后天的培養(yǎng)和經(jīng)驗的積累，隨著年資增長，學(xué)生擔(dān)任角色的重點逐步由學(xué)生向住院醫(yī)師轉(zhuǎn)化，承擔(dān)的學(xué)習(xí)和工作內(nèi)容逐步外延，在實踐中提高自身領(lǐng)導(dǎo)力。

住培體系建設(shè)的不斷完善需要長久的耐心和持續(xù)的熱情，住培教學(xué)質(zhì)量與國家醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)及醫(yī)療水平進步密切相關(guān)。在分層遞進教學(xué)理念指導(dǎo)下，從各個環(huán)節(jié)豐富神經(jīng)內(nèi)科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系建設(shè)內(nèi)涵，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)基地的實際情況，將工作落到實處是成功關(guān)鍵所在。近7 年來醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住培結(jié)業(yè)考核通過率和醫(yī)師資格考試首次通過率的排名，均位居山西省住培基地名列前茅。近5 年，本專業(yè)基地結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師就業(yè)率達(dá)100%，其中90%為公立三級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)。通過定期隨訪，用人單位對本基地培養(yǎng)的住培結(jié)業(yè)醫(yī)師工作能力及綜合素質(zhì)給予較高評價。醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)基地作為山西省神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)人才培養(yǎng)機構(gòu)之一，會不斷學(xué)習(xí)其他優(yōu)秀住培基地的成功經(jīng)驗，不斷探索和改進工作，為培養(yǎng)具備六大勝任力的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)人才不斷努力，為滿足社會發(fā)展的切實需要和人民群眾日益增長的健康需求繼續(xù)努力。