楊春睿，鈕曉紅

（南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

淋巴結(jié)結(jié)核是由于人體免疫力降低時原發(fā)性和/或繼發(fā)性感染結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，多見于頸項、腋窩、腹股溝等部位[1]。全身化療是淋巴結(jié)結(jié)核治療的基礎手段。但是，腫大淋巴結(jié)外的纖維包膜起到屏障隔離作用，常規(guī)抗結(jié)核藥物較難滲透入病灶內(nèi)，使局部達不到理想的血藥濃度[2]。目前國內(nèi)外對淋巴結(jié)結(jié)核的常規(guī)治療方法已不僅限于抗結(jié)核化療，中西醫(yī)聯(lián)合醫(yī)治淋巴結(jié)結(jié)核更具優(yōu)勢，在抗結(jié)核化療基礎上采用中醫(yī)辨證論治配合局部外治療效更佳[3]。因超聲電導入透皮給藥技術(shù)靶向給藥且無創(chuàng)的特點，中藥配合超聲電導入透皮給藥方法以提高外敷中藥治療效果是研究的熱點[3]。本研究旨在通過中藥“滋陰降火糊”超聲電導透入?yún)f(xié)同化療藥物治療陰虛火旺證淋巴結(jié)結(jié)核，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《臨床診療指南-結(jié)核病分冊》[4]制定標準。（1）結(jié)核病史或結(jié)核病密切接觸史；（2）初起頸部單側(cè)或雙側(cè)有單個或多個成核腫塊，皮色不變，推之移動，亦無疼痛，隨病情發(fā)展，核塊與皮膚粘連，有輕度疼痛，久之化膿破潰，形成竇道；（3）結(jié)核抗體檢測陽性；（4）淋巴結(jié)活檢或穿刺符合淋巴結(jié)結(jié)核病理。

1.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]制定標準：核塊逐漸增大，與皮膚粘連，皮色轉(zhuǎn)暗紅，午后潮熱，夜間盜汗乏力，消瘦；舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。

1.2 納入標準 （1）符合陰虛火旺證淋巴結(jié)結(jié)核診斷標準，頸部皮膚未破潰者；（2）年齡18～70歲；（3）腫塊面積4～36 cm2；（4）患者知情同意，依從性良好。

1.3 排除標準 （1）合并肺結(jié)核患者；（2）合并有造血系統(tǒng)、肝、腎及心腦血管等嚴重原發(fā)性疾病及繼發(fā)疾病者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者；（5）有免疫基礎疾病患者；（6）病灶面積＜4 cm2，或＞36 cm2。

1.4 研究對象 所有患者均為南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科2019年6月至2021年9月間住院患者，共240例。采用序貫、隨機對照的方法分為治療組、對照1組、對照2組，每組80例。其中男64例、女176例，年齡18～68歲。本研究方案經(jīng)南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準（批準編號：201902002）。

1.5 治療方法 常規(guī)治療：6HRZE抗結(jié)核化療。異煙肼（H），口服，0.3 g/次，1次/d（北京中新制藥廠，國藥準字H13022187）；利福平（R），口服，0.45 g/次，1次/d（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H35020382）；吡嗪酰胺（Z），口服，0.5 g/次，3次/d（常州制藥廠有限公司，國藥準字H32023303）；乙胺丁醇（E），口服，0.75 g/次，1次/d（常州制藥廠有限公司，國藥準字H65020041）。治療6個月。

1.5.1 對照1組 常規(guī)治療加中藥滋陰降火糊（院內(nèi)制劑，蘇藥制字Z04001252）外敷。方法：將滋陰降火糊10 g均勻涂在干凈紗布上，外敷固定于病灶橫徑最大處，1次/d，6 h/次。

1.5.2 對照2組 常規(guī)治療加利福平超聲導入治療。方法：將利福平貼片（超聲電導耦合凝膠貼片，每個貼片含利福平0.3 g）同儀器治療頭固定于治療部位，治療部位選取病灶橫徑最大處進行治療，1次/d，30 min/次，除去電極后，保留利福平貼片貼敷于患處6 h。

1.5.3 治療組 常規(guī)治療加中藥滋陰降火糊超聲導入治療。方法：將中藥貼片（含有滋陰降火糊5 g）同儀器治療頭固定于治療部位，治療部位選取病灶橫徑最大處進行治療，1次/d，30 min/次，除去電極后，保存中藥貼片貼敷于患處6 h。

3組均治療14 d，但抗結(jié)核化療繼續(xù)。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效觀察指標 （1）中醫(yī)證候評分[1]：所有患者均于治療前后對全身及局部癥狀、體征進行評分。①全身癥狀：乏力、消瘦、午后潮熱、夜間盜汗按無、輕、中、重分別記1、2、3、4分。②局部癥狀：按腫塊范圍0 cm2、＜2 cm2、2～＜4 cm2、≥4 cm2及疼痛指數(shù)的無、輕、中、重度分別記1、2、3、4分；腫瘍膚色按照正常、微紅、暗紅、紫紅、暗紫分別記1、2、3、4、5分。（2）對比治療前后外周血中結(jié)核感染特異性T細胞（T-SPOT.TB）的變化。（3）對比治療前后淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量（取5 mL空針，超聲引導下在患者病灶中心穿刺并抽吸取得淋巴結(jié)樣本，必要時可反復多次同樣操作，取得樣本后，立即提取RNA進行實時熒光定量PCR檢測結(jié)核桿菌含量）。

1.6.2 免疫觀察指標 （1）對比治療前后外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的變化。（2）對比治療前后外周血中白介素-2（IL-2）的變化。（3）對比治療前后外周血中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的變化。（4）對比治療前后外周血中γ干擾素（IFN-γ）的變化。

1.6.3 安全性觀察指標 （1）對比觀察治療前后實驗室指標（血尿糞常規(guī)、肝腎功能）有無異常。（2）對比觀察治療前后局部有無過敏性皮疹。（3）對比觀察治療前后局部有無胃腸道反應（惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀）。（4）對比觀察治療前后有無心電圖異常改變。

1.7 療效標準 參照《中藥新藥臨床指導原則（試行）》[6]擬定。（1）治愈：腫塊消退，全身癥狀消失，化驗指標正常，隨訪6個月無復發(fā)；（2）顯效：腫塊縮小1/2以上，或數(shù)量減少1/2以上，化驗指標正常；（3）有效：腫塊縮小或數(shù)量減少不足1/2，化驗指標較前改善；（4）無效：腫塊大小及數(shù)量無改善，或有竇道形成。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用“均數(shù)±標準差”（）表示，符合正態(tài)分布的資料，采用單因素方差分析進行組間比較，多重比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用例和率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究完成情況 因不良反應及后期失訪等原因，共8例（治療組2例，對照1組4例，對照2組2例）退出研究。其余232例完成研究。

2.2 基線資料 3組患者性別、年齡、病程基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

2.3 3組患者臨床療效比較 治療組總有效率[91.03%（71/78）]明顯高于對照1組[65.79%（50/76）]、對照2組[71.79%（56/78）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 3 組患者臨床療效比較

2.4 3組患者中醫(yī)證候評分比較 3組患者治療前中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。3組患者治療后中醫(yī)證候評分均較治療前降低，且治療組患者中醫(yī)證候評分明顯低于對照1組、對照2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 3 組患者中醫(yī)證候評分比較 （，分）

表3 3 組患者中醫(yī)證候評分比較 （，分）

注：與治療組比較，aP＜0.01。

?

2.5 3組患者T-SPOT.TB水平及淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量比較 治療前3組患者外周血中T-SPOT.TB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后3組患者外周血中T-SPOT.TB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前3組患者淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后3組患者淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量均較治療前降低，且治療組患者淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量明顯低于對照1組、對照2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 3 組患者T-SPOT.TB 及淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量比較 （）

表4 3 組患者T-SPOT.TB 及淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量比較 （）

注：與治療組比較，aP＜0.01。

?

2.6 3組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-2、TNF-α、IFN-γ水平比較 治療前3組患者外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-2、TNF-α、IFN-γ水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后3組患者外周血中CD4+、CD4+/CD8+、IL-2水平均較治療前升高，治療后3組患者外周血中CD8+、TNF-α、IFN-γ水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組患者治療后外周血中CD4+、CD4+/CD8+、IL-2水平均高于對照1組、對照2組，CD8+、TNF-α、IFN-γ水平均低于對照1組、對照2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表5～7）

表5 3 組患者CD4+、CD8+水平比較 （，%）

表5 3 組患者CD4+、CD8+水平比較 （，%）

注：與治療組比較，aP＜0.01。

?

表6 3 組患者CD4+/CD8+、IL-2 水平比較 （）

表6 3 組患者CD4+/CD8+、IL-2 水平比較 （）

注：與治療組比較，aP＜0.01。

?

表7 3 組患者TNF-α、IFN-γ 水平比較 （，pg/mL）

表7 3 組患者TNF-α、IFN-γ 水平比較 （，pg/mL）

注：與治療組比較，aP＜0.01。

?

2.7 3組患者不良反應發(fā)生情況比較 治療組出現(xiàn)肝功能損害1例；對照1組出現(xiàn)肝功能損害1例、皮疹2例；對照2組出現(xiàn)肝功能損害1例、胃腸道反應1例。對照1組不良反應例數(shù)（3例）略多于治療組（1例）及對照2組（2例），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。以上不良反應病例均退出研究。

3 討論

2020年結(jié)核病是繼新型冠狀病毒感染（COVID-19）之后的第二大單一感染源致死原因。與2019年相比，2020年全球死于結(jié)核病的人數(shù)不降反增，結(jié)核病發(fā)病率下降速度減緩，包含中國在內(nèi)的諸多高負擔國家的結(jié)核數(shù)據(jù)不容樂觀，結(jié)核病防控形勢依然嚴峻，在實現(xiàn)“終止結(jié)核病流行策略”里程碑和目標方面的進展受到新型冠狀病毒感染疫情的沉重打擊[7]。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報告》顯示：2021年，全世界結(jié)核病估計新增1 060萬例，發(fā)病率為134/10萬，比去年增加了4.5%，在30個結(jié)核病高負擔國家中，中國結(jié)核病發(fā)病數(shù)（78.0萬）排在第3位[8]。受新型冠狀病毒感染疫情影響，與2019年相比，2020年和2021年報告的新診斷結(jié)核病病例數(shù)大幅減少，意味著未診斷和未治療結(jié)核病的病例數(shù)有所增加[8]。肺外結(jié)核作為結(jié)核病的重要組成部分，約占全部結(jié)核的9.7%～11.9%，其中淋巴結(jié)結(jié)核約占肺外結(jié)核病的81%[9]。淋巴結(jié)結(jié)核屬中醫(yī)學“瘰疬”“老鼠瘡”范疇，多由情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁傷脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，發(fā)于頸項，日久痰濕化熱或肝郁化火，熱盛肉腐成膿，潰后膿水淋漓，經(jīng)久難愈，耗傷氣血[10]；或素體肺腎陰虧，易陰虛火旺，肺津不能輸布，常灼津為痰，痰火凝結(jié)頸項而成該病[10]。

瘰疬作為中醫(yī)外科之頑癥，其治療亦需要外治[11]。滋陰降火糊（蘇藥制字Z04001252）為我院院內(nèi)外用制劑，臨床治療陰虛火旺證淋巴結(jié)結(jié)核已有四十余年歷史，有滋陰降火、活血化瘀、消腫止痛之功效，臨床療效顯著。其組成：熟地黃、知母、黃柏、烏梅各20 g，肉桂6 g，地骨皮15 g，牡丹皮10 g，制乳香、制沒藥各6 g。超聲電導入透皮給藥法是一種靶向給藥的新型技術(shù)，可利用機械效應、溫熱效應、空化效應將藥物快速導入病灶，局部血藥濃度較高，可發(fā)揮良好的殺菌效果[12]。目前，已有多項研究[13-15]證明超聲電導透入抗結(jié)核西藥用于臨床治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核取得了初步的成效。另有研究稱超聲電導入抗結(jié)核西藥技術(shù)可以應用于無法耐受手術(shù)治療的胸壁結(jié)核患者，是一種非手術(shù)、無創(chuàng)的綜合治療方式[16]，經(jīng)胸壁超聲電導透藥治療結(jié)核性胸膜炎患者可使抗結(jié)核藥物在局部產(chǎn)生化療效果，明顯提升結(jié)核性胸膜炎的臨床療效，具有協(xié)同增效作用，不會增加抗結(jié)核藥物治療所致的不良反應[17]。

本研究結(jié)果顯示：治療組患者臨床總有效率明顯高于對照1組、對照2組，中醫(yī)證候評分明顯低于對照1組、對照2組（P＜0.05）。治療后治療組患者淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量（實時熒光定量PCR檢測）明顯低于對照1組、對照2組，說明治療組局部抗結(jié)核作用最優(yōu)，將外敷中藥“滋陰降火糊”與超聲電導入透皮給藥法相結(jié)合，使中藥直達病變部位，達到靶向給藥目的，提高外用藥物治療效果，使用方便，易于被患者接受。治療后3組患者外周血中T-SPOT.TB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），下一步研究可延長觀察時間再評估。

結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）是一種主要存在于感染宿主器官肉芽腫巨噬細胞中的胞內(nèi)寄生菌，結(jié)核病的發(fā)病進程伴隨著結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)慢性并且持續(xù)的刺激，使機體表現(xiàn)為一種持續(xù)性的免疫應答，細胞免疫應答在機體抵抗MTB感染的過程中發(fā)揮著重要作用[18]。而血液中T淋巴細胞亞群比例及相關細胞因子的作用又是決定細胞免疫強弱的主要因素[19]。CD4+、CD8+細胞是T淋巴細胞亞群之一，當機體發(fā)生免疫病理改變時，CD4+細胞數(shù)量會明顯減少，細胞功能受損，CD8+細胞數(shù)量會明顯增高，監(jiān)控和殺傷結(jié)核菌[20]。CD4+/CD8+細胞比值則是重要的免疫狀態(tài)檢測指標[21]。在細胞免疫應答中輔助性T細胞分為Th1細胞和Th2細胞。Th1細胞以分泌IFN-γ、TNF-α和IL-2為特征，除了參與細胞介導的免疫反應，還在抵御細胞內(nèi)致病因子方面起重要作用，通過它們介導細胞免疫，激活單核巨噬細胞，加強其殺滅MTB的活力[22]。有研究[23]指出結(jié)核病免疫功能特征為細胞免疫功能低下，體液免疫水平升高。所以抗結(jié)核治療在殺菌或抑菌同時，更要增加機體免疫功能。本研究結(jié)果顯示：治療后3組患者外周血中CD4+、CD4+/CD8+、IL-2水平均較治療前升高，CD8+、TNF-α、IFN-γ的水平均較治療前降低，且治療組各項指標改善程度明顯高于對照1組、對照2組（P＜0.05）。說明3組方法均具有免疫調(diào)節(jié)作用，且中藥滋陰降火糊超聲電導透入治療免疫調(diào)節(jié)作用更為顯著，但其機制還有待于進一步研究。

不良反應發(fā)生情況比較中，3組對比無差異，說明中藥滋陰降火糊超聲電導透入治療安全可靠。

綜上所述，在西藥抗結(jié)核方案基礎上予中藥滋陰降火糊超聲電導透入治療陰虛火旺證淋巴結(jié)核能有效提高臨床療效，增強局部抗結(jié)核作用，減輕患者臨床癥狀，并提高其免疫水平，安全可靠，值得臨床推行。但本研究尚有不足之處，如：治療時間短，隨訪觀察時間只有6個月；未能確定中藥滋陰降火糊組方通過何種途徑影響這些細胞及細胞因子來發(fā)揮其治療功效，是否有相關的信號通路，尚需進一步研究。