孫藝揚(yáng)，陶俊良，何 寧

（天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，天津 301617）

2022年2月國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021-2025年）》指出要堅(jiān)持中西醫(yī)并重原則，保障中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理布局和資源配置。當(dāng)前，中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)的支柱，其床位資源又是其中的重要要素，直接關(guān)系到中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和社會(huì)功能實(shí)現(xiàn)[1]。本研究通過(guò)評(píng)價(jià)2011—2020年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置的公平性和效率，并預(yù)測(cè)其未來(lái)發(fā)展情況，旨在為天津市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和中醫(yī)醫(yī)院床位資源的良性發(fā)展提供參考及建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與資料來(lái)源 本研究以天津市中醫(yī)類醫(yī)院（包括中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱“中醫(yī)醫(yī)院”）床位為研究對(duì)象，以實(shí)有床位為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，研究數(shù)據(jù)來(lái)自2011—2020年《天津市衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)資料》《天津統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 床位配置情況分析 采用描述性分析方法分析2011—2020年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置基本狀況。

1.2.2 床位配置公平性分析 利用差別指數(shù)分析2011—2020年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置公平性。差別指數(shù)（indexofdissimilarity，ID）是某區(qū)域內(nèi)各地區(qū)某種資源相對(duì)比重與其對(duì)應(yīng)的人口、地理面積或GDP相對(duì)比重的差異，可以反映區(qū)域內(nèi)資源配置的公平程度[2]。計(jì)算公式為：式中，A為區(qū)域分組，A=1，2，3，4；RAn為第A組中醫(yī)醫(yī)療資源擁有量所占比例，RAp為第A組人口數(shù)、地理面積或GDP占總?cè)丝跀?shù)、總地理面積或總GDP的比例。差別指數(shù)取值在0～1，越接近0，表示資源配置差異越小，公平性越高；反之則差異越大，公平性越低[3]。參考聯(lián)合國(guó)開發(fā)計(jì)劃署等組織的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，小于0.20表示高度平均，0.20～0.29表示比較平均，0.30～0.39表示相對(duì)合理，0.40～0.59表示差距較大，0.60以上表示差距懸殊[4]。通常以0.40作為資源配置差距的警戒線[5]。

1.2.3 床位配置效率分析 利用歸一分析法建立床位效率指數(shù)模型，進(jìn)行床位配置效率的測(cè)量[6]。歸一分析法又稱床位效率指數(shù)法，綜合考慮周轉(zhuǎn)次數(shù)和使用率，直觀反映利用效率[7]。床位效率指數(shù)計(jì)算公式為：床位效率指數(shù)=（床位實(shí)際周轉(zhuǎn)次數(shù)/床位標(biāo)準(zhǔn)周轉(zhuǎn)次數(shù)）×床位使用率。式中，以天津市醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)周轉(zhuǎn)次數(shù)，效率指數(shù)大于1為高效狀態(tài)，等于1為等效狀態(tài)，小于1為低效狀態(tài)。

1.2.4 發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè) 通過(guò)建立灰色GM（1，1）模型[8]預(yù)測(cè)天津市2021—2025年中醫(yī)醫(yī)院床位配置情況、差別指數(shù)和床位效率指數(shù)發(fā)展趨勢(shì)。利用Matlab_R2021b進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置基本狀況 天津市中醫(yī)醫(yī)院床位由2011年的5 550張?jiān)鲩L(zhǎng)至2020年的9 443張，增長(zhǎng)率約為70.144%。但天津市中醫(yī)醫(yī)院床位主要集中分布于市內(nèi)六區(qū)[9]，除個(gè)別年份外，市內(nèi)六區(qū)中醫(yī)醫(yī)院床位均占全市中醫(yī)醫(yī)院床位總數(shù)的60%以上，且增長(zhǎng)率也遠(yuǎn)超其他3個(gè)區(qū)域，由2011年3 400張?jiān)黾又?020年6 192張，增幅約為82.118%；而人口和地理面積遠(yuǎn)超市內(nèi)六區(qū)的環(huán)城四區(qū)、濱海新區(qū)、遠(yuǎn)郊五區(qū)3個(gè)區(qū)域，10年間中醫(yī)醫(yī)院床位則分別增長(zhǎng)了57.288%、53.77%和46.408%，雖增長(zhǎng)較快但仍遠(yuǎn)低于市內(nèi)六區(qū)。（見表1）

從床位相關(guān)指標(biāo)看，2011—2020年天津市每千人口中醫(yī)醫(yī)院床位逐年遞增，由2011年的0.410張?jiān)鲩L(zhǎng)至2020年的0.681張，但與全國(guó)每千人口中醫(yī)醫(yī)院床位0.813張（2020年）相比，仍有較大差距[10]；每床衛(wèi)生技術(shù)人員則逐年下降，從2011年1.515人減少至2020年的1.357人，降幅為10.441%，但仍遠(yuǎn)高于全國(guó)每床衛(wèi)生技術(shù)人員0.976人；每床護(hù)士在波動(dòng)中緩慢提升，10年間僅增長(zhǎng)1.172%，2020年每床護(hù)士0.503人，與全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院每床護(hù)士0.441人基本持平[11]。（見表2）

表2 2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位相關(guān)指標(biāo)

2.2 天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置公平性分析 2011—2020年，天津市中醫(yī)醫(yī)院床位按人口配置的差別指數(shù)基本呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，由2011年的0.280增加至2020年的0.363。按人口配置的差異逐漸加大，配置公平性逐漸降低，但公平性程度仍處于較合理狀態(tài)。按地理配置的差別指數(shù)在波動(dòng)中上升，總體處于0.5～0.7之間，按地理配置的差距懸殊且進(jìn)一步加劇，處于極不公平狀態(tài)；按GDP配置的差別指數(shù)在波動(dòng)中下降，由2011年的0.479減少至2020年的0.424，雖然配置差異在逐漸縮小，配置公平性緩慢提高，但公平性程度仍然不高。整體上看，10年間天津市中醫(yī)醫(yī)院床位按人口配置的公平性最高，按地理配置和按GDP配置的公平性均較低，特別是按地理配置的公平性已處于極不公平狀態(tài)。（見表3和圖1）

圖1 2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置的差別指數(shù)變化趨勢(shì)

表3 2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置的差別指數(shù)

2.3 天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置效率分析 2011—2020年，天津市中醫(yī)醫(yī)院病床使用率逐年下降，由2011年的90.642%下降到2020年的62.224%；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)也逐年降低，由2011年的26.163次降至2020年的19.073次。以天津市醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為床位標(biāo)準(zhǔn)周轉(zhuǎn)次數(shù)，計(jì)算2011—2020年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位效率指數(shù)。（見表4）

表4 2011—2020 年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置效率指數(shù)

2011—2020年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置均處于低效率狀態(tài)，且這種低效率狀態(tài)持續(xù)加重，床位效率指數(shù)從2011年較為接近等效狀態(tài)的0.907，逐年降低至2020年的0.532。天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置效率已處于較為嚴(yán)重的低效狀態(tài)[12]。

2.4 天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置狀況預(yù)測(cè)分析 運(yùn)用Matlab_R2021b構(gòu)建灰色預(yù)測(cè)模型GM（1，1）的一元一階微分方程，并根據(jù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行殘差修正[13]。計(jì)算結(jié)果表明，床位數(shù)、每千人口床位數(shù)、每床衛(wèi)生技術(shù)人員等11項(xiàng)指標(biāo)的后驗(yàn)方差C均小于0.35，最小誤差概率P均大于95%，預(yù)測(cè)效果較好。（見表5）

表5 2021—2025 年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位灰色預(yù)測(cè)模型及檢驗(yàn)結(jié)果

2.4.1 中醫(yī)醫(yī)院床位配置的相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)分析 通過(guò)灰色模型預(yù)測(cè)，2021—2025年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)、每千人口床位數(shù)、每床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)將可能延續(xù)此前10年的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。到2025年，天津市中醫(yī)醫(yī)院床位總數(shù)預(yù)計(jì)達(dá)到11 309張，每千人口床位數(shù)預(yù)計(jì)達(dá)到0.851張，但漲幅將會(huì)大幅度放緩；而每床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每床護(hù)士數(shù)在未來(lái)5年會(huì)有極小幅增長(zhǎng)，2025年將分別達(dá)到1.314人和0.508人，但每床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)仍低于2020年1.357人的水平，無(wú)法扭轉(zhuǎn)此前10年整體下降的趨勢(shì)；而平均住院日、病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)則可能逐年減少，預(yù)計(jì)到2025年分別降至10.591 d、58.772%和20.446次。（見表6）

表6 2021—2025 年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)

2.4.2 中醫(yī)醫(yī)院床位配置的公平性預(yù)測(cè)分析 通過(guò)灰色模型預(yù)測(cè)，2021—2025年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位按人口配置的差別指數(shù)將由0.383遞增至0.469，配置差距加大。按人口配置的公平性將進(jìn)一步降低，特別需要關(guān)注的是在2022年有可能突破0.4的警戒線，進(jìn)入差距較大狀態(tài)；按地理配置的差別指數(shù)將由0.663遞增至0.715，配置差距進(jìn)一步擴(kuò)大，差距懸殊狀態(tài)持續(xù)加重，按地理配置的公平性極低；按GDP配置的差別指數(shù)將由0.417下降至0.382，配置差距逐漸縮小，有可能在2023年降至警戒線之下，按GDP配置的公平性將進(jìn)入較為合理的狀態(tài)。（見表7、圖2）

圖2 2021—2025 年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置的差別指數(shù)變化趨勢(shì)預(yù)測(cè)

表7 2021—2025 年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置的差別指數(shù)預(yù)測(cè)

2.4.3 中醫(yī)醫(yī)院床位配置的效率預(yù)測(cè)分析 通過(guò)灰色模型預(yù)測(cè)，2021—2025年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位效率指數(shù)有可能逐年遞減。預(yù)計(jì)將由2021年的0.548減少到2020年的0.458，仍將持續(xù)處于低效率狀態(tài)，且這種低效率狀態(tài)將進(jìn)一步加大，短期內(nèi)不能逆轉(zhuǎn)。（見表8）

表8 2021—2025 年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位效率指數(shù)預(yù)測(cè)

3 討論

3.1 天津市中醫(yī)醫(yī)院床位過(guò)度集中于市內(nèi)六區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院床位的區(qū)域統(tǒng)籌和整體規(guī)劃 研究顯示，天津市中醫(yī)醫(yī)院床位主要分布在市內(nèi)六區(qū)，市內(nèi)六區(qū)超過(guò)其他3個(gè)區(qū)域之和，且區(qū)域分化逐年加劇，地理配置失衡嚴(yán)重，床位過(guò)剩閑置和不足同時(shí)存在，這也是造成天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置公平性持續(xù)下降的主要原因[14]。針對(duì)這種情況，政府部門需加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院床位的統(tǒng)籌規(guī)劃。首先，應(yīng)控制市內(nèi)六區(qū)中醫(yī)醫(yī)院床位的過(guò)快增加，對(duì)于市內(nèi)六區(qū)中醫(yī)醫(yī)院增加床位的執(zhí)業(yè)變更許可應(yīng)從嚴(yán)審批[15]；其次，政府中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展經(jīng)費(fèi)應(yīng)較大幅度向環(huán)城四區(qū)、遠(yuǎn)郊五區(qū)和濱海新區(qū)傾斜，加強(qiáng)這3個(gè)區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)，同時(shí)采取多種措施鼓勵(lì)和吸引社會(huì)資本投入這3個(gè)區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院，多方共同推動(dòng)這3個(gè)區(qū)域中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展；最后，以市內(nèi)六區(qū)三甲中醫(yī)院為龍頭建立跨區(qū)域中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體[16]，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院床位的跨區(qū)域共享與利用[17]，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院床位資源的均衡發(fā)展。

3.2 天津市中醫(yī)醫(yī)院床位總量迅速增長(zhǎng)的同時(shí)配置的公平性與效率卻連年下降，需轉(zhuǎn)變中醫(yī)醫(yī)院床位的發(fā)展模式 2011—2020年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位增長(zhǎng)了70.144%，到2020年已經(jīng)達(dá)到了9 443張，中醫(yī)醫(yī)院床位資源得到大幅度提升，但與之相伴隨的卻是10年間中醫(yī)醫(yī)院床位按人口配置和按地理配置的公平性逐年降低，特別是按地理配置的差距極為懸殊，而床位配置效率也始終處于低效率狀態(tài)且仍然不斷下降。10年間天津市中醫(yī)醫(yī)院床位發(fā)展呈現(xiàn)出總量增長(zhǎng)迅速但公平性與效率下降的粗放型發(fā)展模式[18]，過(guò)度追求量的提升而忽略整體布局與結(jié)構(gòu)優(yōu)化。因此，未來(lái)幾年應(yīng)在保證中醫(yī)藥服務(wù)需求的基礎(chǔ)上減少天津市中醫(yī)醫(yī)院床位的盲目擴(kuò)張，一方面醫(yī)院內(nèi)部嚴(yán)格績(jī)效核算，核減床位過(guò)剩科室床位或向其他科室轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院床位內(nèi)部控制與流動(dòng)；另一方面，衛(wèi)生行政部門需從整體上調(diào)整中醫(yī)醫(yī)院床位結(jié)構(gòu)，統(tǒng)計(jì)測(cè)算中醫(yī)醫(yī)院床位在不同專業(yè)方向、級(jí)別、區(qū)域的最佳構(gòu)成比例[19]，通過(guò)院際合作、雙向轉(zhuǎn)診等多種形式[20]，提高中醫(yī)醫(yī)院床位的利用效率，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院床位向集約化、精細(xì)化發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變。

3.3 天津市每千人口中醫(yī)醫(yī)院床位增長(zhǎng)與每床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)下降，需加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)提升床位的利用效率 研究發(fā)現(xiàn)，天津市每千人口中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)與中醫(yī)醫(yī)院床位總量同步增長(zhǎng)，但與之相反的是每床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的明顯下降，即沒(méi)有與床位增長(zhǎng)相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員的增加，其結(jié)果必然是中醫(yī)醫(yī)院床位利用效率的下降。10年間，天津市中醫(yī)醫(yī)院病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均大幅度下滑，并顯著低于天津市和全國(guó)的平均水平[21]，直接造成天津市中醫(yī)醫(yī)院床位效率始終處于低效率狀態(tài)并進(jìn)一步加劇。因此，提升天津市中醫(yī)醫(yī)院床位利用效率，不能僅僅從床位配置本身著手，而應(yīng)著重于中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍的建設(shè)，在著力增加中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總量的同時(shí)，重視中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員服務(wù)能力的質(zhì)的提高。一是根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)量，動(dòng)態(tài)調(diào)整人員編制[22]；二是通過(guò)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等措施進(jìn)一步挖掘現(xiàn)有中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人力資源的潛能；三是完善繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)，鼓勵(lì)多種方式師承教育[23]，切實(shí)提升中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)能力，為提高中醫(yī)醫(yī)院床位利用效率提供充足的人力和技術(shù)支持。

3.4 “十四五”期間天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置公平效率存在“雙降”的風(fēng)險(xiǎn)，需多方面重視和警惕 灰色模型預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，2021—2025年天津市中醫(yī)醫(yī)院床位按地理和人口配置的差別指數(shù)仍將逐年上升，床位效率指數(shù)則繼續(xù)下降，這意味著“十四五”期間天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置的公平和效率程度將可能進(jìn)一步走低，這也是“十四五”期間天津市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的一大難題[24]。而解決這一問(wèn)題，則是一個(gè)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工程。一方面，衛(wèi)生行政部門應(yīng)開展深入調(diào)研和全面普查，也可以委托科研院所和高等院校相關(guān)科研人員針對(duì)天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和研究分析，充分掌握天津市中醫(yī)醫(yī)院床位配置狀況及存在問(wèn)題，進(jìn)而以國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021—2025年）》為依據(jù)，統(tǒng)籌規(guī)劃全市中醫(yī)醫(yī)院床位的總量與結(jié)構(gòu)，大力扶持環(huán)城四區(qū)和遠(yuǎn)郊五區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展，推動(dòng)市內(nèi)六區(qū)與其他3個(gè)區(qū)域中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和資源共享，逐步縮小不同區(qū)域間的差距；另一方面，各中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)從內(nèi)部對(duì)床位資源進(jìn)行自我調(diào)整和優(yōu)化，并與天津市中醫(yī)醫(yī)院床位整體規(guī)劃相適應(yīng)，注重提高中醫(yī)藥服務(wù)的水平和效率[25]。多方共同努力，推動(dòng)天津市中醫(yī)藥事業(yè)科學(xué)化、集約化發(fā)展，為居民提供高質(zhì)高效的中醫(yī)藥服務(wù)。