劉威池，徐旭英，呂春燕，郭 卉，焦琳茜

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種罕見的潛在威脅生命的進(jìn)行性感染疾病，是由細(xì)菌入侵皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染，可伴毒血癥、敗血癥及多器官衰竭等[1]，屬于外科危急重癥。治療關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)治療。主要治療原則包括：早期徹底清創(chuàng)引流，使用廣譜抗生素，予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，監(jiān)測(cè)生命體征，反復(fù)評(píng)估病情[2]。盡管對(duì)壞死性筋膜炎的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和治療手段不斷提高，但因其進(jìn)展快、早期癥狀不典型等特點(diǎn)，該病死亡率為12%～35%[3]。且壞死性筋膜炎患者的住院周期長(zhǎng)、清創(chuàng)次數(shù)多，創(chuàng)面較一般外科創(chuàng)面修復(fù)難度大，患者生存質(zhì)量較差[4-5]。中醫(yī)學(xué)對(duì)該病目前無(wú)確切定義，根據(jù)病程的不同癥狀表現(xiàn)將其歸屬于“爛疔”“流注”“癰疽內(nèi)陷”范疇?！吨T病源候論·丁瘡病諸候》曰：“亦有肉突起，如魚眼之狀，赤黑，慘痛徹骨，久結(jié)皆變至爛成瘡，瘡下深孔，如大針穿之狀……一二日瘡便變焦黑色，腫大光起，根硬強(qiáng)，全不得近……患此者，二三日便死?！盵6]中醫(yī)藥早期介入能夠有利于緩解臨床癥狀，改善疾病預(yù)后，減輕患者心身負(fù)擔(dān)[7-8]。

徐旭英教授，博士研究生導(dǎo)師，首都名中醫(yī)，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中醫(yī)外科學(xué)臨床、科研、教學(xué)工作二十余年，對(duì)于各種外科疾病的治療具有豐富的臨床實(shí)證經(jīng)驗(yàn)，尤善于使用中醫(yī)外科“陰陽(yáng)辨證”分期論治壞死性筋膜炎。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲敘述經(jīng)驗(yàn)如下。

1 壞死性筋膜炎半陰半陽(yáng)證的認(rèn)識(shí)

《瘍科綱要·論陰證陽(yáng)證》曰：“瘍科辨證，首重陰陽(yáng)?！盵9]《瘍醫(yī)大全》云：“癰疽之候，純陽(yáng)固多，純陰原少，惟半陰半陽(yáng)之證最多?！盵10]陰陽(yáng)作為外科辨證總綱，其貫穿于疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的整體過(guò)程。半陰半陽(yáng)證并非確定節(jié)點(diǎn)，可由陰陽(yáng)兩證轉(zhuǎn)化而來(lái)，也可由疾病本身表現(xiàn)出陰陽(yáng)特質(zhì)，是動(dòng)態(tài)的病理過(guò)程?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》對(duì)半陰半陽(yáng)證的描述為“似陽(yáng)微痛微焮腫，如陰半硬半腫高?！盵11]壞死性筋膜炎初起時(shí)癥狀多不典型，與蜂窩組織炎類似[12]，皮膚紅斑，形態(tài)平塌、邊界不清、不易潰破。但因其病位較深，感染迅速且循筋膜擴(kuò)散至肌肉組織層，引起局部炎癥反應(yīng)?；继幤ど霞t，皮溫升高，腫處高突或發(fā)硬，疼痛劇烈而拒按，全身伴惡寒發(fā)熱，心悸煩躁等。若感染控制不及時(shí)，皮損因組織大面積壞死則不易收口，瘡面愈合周期較長(zhǎng)；若感染泛及全身，患者易出現(xiàn)膿毒血癥休克，表現(xiàn)出高熱、煩渴、神亂，甚則陰盡陽(yáng)絕。《外科正宗》中描述半陰半陽(yáng)證：“五善雖兼有，七惡未全逃”[13]。徐旭英教授認(rèn)為壞死性筋膜炎局部瘡面與全身情況符合半陰半陽(yáng)證的特色表現(xiàn)，介于“癰”“疽”[14]之間，兼有兩者特性，但結(jié)合本病初起、進(jìn)展與預(yù)后的陰陽(yáng)特性，其陰性征象較陽(yáng)性征象重，故壞死性筋膜炎屬于陰重陽(yáng)輕的半陰半陽(yáng)證。

2 病因病機(jī)

《外科正宗》稱半陰半陽(yáng)證：“腫而不潰因脾弱，潰而不斂為膿饒?！盵13]《醫(yī)門法律》卷二云：“論胃中水谷與精氣，與水谷之悍氣也，皆正氣也?！盵15]半陰半陽(yáng)證發(fā)病通常與脾胃相關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。壞死性筋膜炎常因火毒之邪引起，患者常伴隨免疫受損情況[16]。中醫(yī)認(rèn)為諸邪皆可化火，如肝經(jīng)濕熱化火好發(fā)于會(huì)陰部；也有因外傷后毒邪入侵而發(fā)病者，多見于體弱舊病，氣血虛損，衛(wèi)陽(yáng)不足，極易“內(nèi)陷”。故患者素體脾胃之氣必先受損，正氣不足，外傷火毒侵犯機(jī)體，氣血阻滯于經(jīng)絡(luò)筋膜之間郁而化熱，熱盛肉腐表現(xiàn)于皮肉外。

3 分期論治

壞死性筋膜炎常表現(xiàn)出陰重陽(yáng)輕的半陰半陽(yáng)證特性，患者在就診階段多為典型皮膚紅斑腫脹、水皰及不成比例疼痛等陽(yáng)性征象，故臨證時(shí)常將此病程階段歸為早期。清創(chuàng)術(shù)及抗感染治療作為治療壞死性筋膜炎的必要手段，可以逐漸減輕局部及全身陽(yáng)性征象，然瘡面仍有疼痛，瘡周仍有紅腫等表現(xiàn)，故為中期。后期則是針對(duì)壞死性筋膜炎瘡面潰后難斂、遷延反復(fù)等陰性征象特點(diǎn)，以及病程的不同階段，中藥內(nèi)服和局部外用制劑的治法不盡相同。

3.1 早期 壞死性筋膜炎早期呈明顯陽(yáng)性征象，表現(xiàn)為病損處邊界不清的紅斑或紅腫，腫處硬，皮溫?zé)幔弁磩×叶馨?，常伴隨明顯的全身癥狀如惡寒發(fā)熱、心悸煩躁、煩渴引飲等表現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)及時(shí)“給邪以出路”，剪除全部失活組織及壞死筋膜，充分引流，并沿切口擴(kuò)創(chuàng)觀察感染涉及范圍。術(shù)后以凡士林紗條填塞，加壓包扎患處?！动兛菩牡眉吩疲骸胺仓伟b疽、發(fā)背、疔瘡、乳癰、一切無(wú)名腫毒，先須托里，勿使毒入附延骨髓；托里之后，宣熱解毒、定痛排膿，是為急切功夫。”[17]故遣方中投白術(shù)、黃芪、升麻等以升陽(yáng)益氣，托里扶正；金銀花、車前草、苦地丁等以清熱解毒；玄參、知母、牡丹皮涼血定痛。金銀花和黃芪常以量大效專而作為瘍科名藥，如《名醫(yī)別錄》中載金銀花可治“寒熱身腫熱毒”[18]。其提取物金銀花醇具有抗炎活性[19]，可大劑量使用至30～60 g。黃芪味甘，具有補(bǔ)虛、托毒生肌、排膿止痛之功[20]，臨床可使用至90～120 g。

3.2 中期 《外科正宗》云：“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛，外形雖似有余，而內(nèi)臟真實(shí)不足，法當(dāng)純補(bǔ)，乃至多生。”[13]《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》曰：“五藏者，皆稟氣于胃，胃者五藏六腑之本也。”[21]患者清創(chuàng)引流術(shù)后氣血大失，結(jié)合本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，導(dǎo)致真陽(yáng)受損，表現(xiàn)為精神萎靡不振，大汗出，四肢逆冷，語(yǔ)聲低微，脈數(shù)無(wú)力等。考慮患者瘡周仍存在紅腫疼痛、腐肉未盡、膿液積蓄等陽(yáng)性臨床征象，治療原則上扶正大于祛邪，治法以補(bǔ)托氣血為主、清潔余毒為輔。常用黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣養(yǎng)血；當(dāng)歸、雞血藤兼有活血之功；陰津不足見潮熱盜汗，聲音嘶啞者，予五味子、麥冬等補(bǔ)氣養(yǎng)陰；真陽(yáng)不足見四肢逆冷、語(yǔ)聲低微者，加肉桂、干姜、附子等溫陽(yáng)救逆；另投入金銀花、生槐花、土茯苓等解毒清熱。針對(duì)創(chuàng)面應(yīng)使用蠶食清創(chuàng)術(shù)，從遠(yuǎn)端組織到近端組織、周邊到中間的原則，分次清除失活組織。同時(shí)配合朱紅膏紗條[22]填塞創(chuàng)面膿腔內(nèi)以化膿祛腐、煨膿長(zhǎng)肉。創(chuàng)周可配合復(fù)方化毒膏[23]，行箍圍解毒法收束創(chuàng)周，保持護(hù)場(chǎng)與根腳的穩(wěn)定。

3.3 后期 經(jīng)上述治療，患者正氣稍復(fù)后瘡面疼痛及瘡周紅腫減輕，瘡面肉芽組織可呈淡紅色正常生長(zhǎng)，但皮瓣潛腔內(nèi)殘存壞死組織易包裹肉芽出現(xiàn)水腫，瘡周皮色暗淡伴結(jié)痂死皮，瘡面難以收口。此時(shí)疾病呈現(xiàn)出明顯陰證征象，應(yīng)“透陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”[24]，在黃精、黃芪、黨參等健脾益氣基礎(chǔ)上予肉桂、桂枝等溫陽(yáng)通絡(luò)；瘡面疼痛持續(xù)，可配伍皂角刺、白芷通絡(luò)止痛。壞死筋膜炎常見基礎(chǔ)疾病為糖尿病[25]，后期則可加入墨旱蓮、女貞子、烏梅等“滋補(bǔ)腎陰，陰中寓陽(yáng)”[26-27]。外治清創(chuàng)前提是不損害肉芽組織，使用朱紅膏紗條配合蠶食清創(chuàng)術(shù)清除剩余壞死組織，瘡周皮膚逐漸收束后覆以甘草油紗條[28]解毒生肌，瘡周則可使用回陽(yáng)生肌膏[29]溫陽(yáng)益氣。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，59歲，2020年12月16日初診。主訴：左肩背紅腫疼痛破潰1個(gè)月，加重3 d。1個(gè)月前患者因左肩頸紅斑、水皰伴痛癢就診，診斷為“蛇串瘡”后并予相應(yīng)治療。10 d后皮損處出現(xiàn)一個(gè)雞蛋大小紅腫斑塊，中心破潰黃白色膿液，分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌，建議行清創(chuàng)術(shù)，患者拒絕并自行擠壓瘡周排膿。3 d前腫塊范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫最高為38.9 ℃。刻下癥見：左肩背紅腫破潰，疼痛，伴大量黃色濃稠分泌物，發(fā)熱，體溫38 ℃，精神煩躁，納差，眠欠安。舌紅，苔黃，脈數(shù)。既往病史：2型糖尿病30年、1級(jí)高血壓病30年、高血脂癥半年余、左腎癌切除術(shù)后10年。專科檢查：左肩背部有一塊范圍約20 cm×20 cm腫物，中央皮膚呈皮革樣壞死，色鮮紅，邊界欠清，張力增高?？梢?處約1 cm×1 cm大小破潰，伴大量黃色濃稠分泌物流出（見圖1），波動(dòng)感欠佳，皮溫高，壓痛陽(yáng)性。淺表組織B超：肩背部皮下可見不均質(zhì)回聲，范圍約15 cm×12 cm×1.7 cm，邊界欠清，可見血流信號(hào)，部分病變累及皮下，未見明顯液化。血常規(guī)檢查示：WBC 30.25×109/L，Hgb 10.4 g/dL，ALB 28.7 g/L，CRP 187.5 mg/L，PCT 1.14 ng/mL，Cr 116.8μmmol/L，UREA 8.81mmol/L，ALT 68.9U/L，AST 52.9U/L，HbA1C 9.2%，GLU 12.01 mmol/L，Na+125.1 mmol/L，LAC 3.66 mmol/L，LRINEC評(píng)分11分。西醫(yī)診斷：壞死性筋膜炎？低鈉血癥；肝功能異常；慢性腎功能不全；2型糖尿??；1級(jí)高血壓病；高脂血癥。中醫(yī)診斷：爛疔（濕熱毒聚證）。治法：益氣祛邪，清熱解毒。方選五神湯加減，處方：金銀花45 g，茯苓30 g，車前子30 g，黃芪30 g，升麻30 g，苦地丁6 g，懷牛膝10 g，蒼術(shù)6 g，牡丹皮10 g，生知母15 g，生地黃20 g，當(dāng)歸20 g，麩炒白術(shù)15 g，枳殼10 g，甘草10 g。1劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。并立即行清創(chuàng)引流術(shù)治療?；A(chǔ)治療方面予抗感染、控制血糖及支持治療。

圖1 局部瘡面表現(xiàn)

2診：2020年12月17日，訴瘡面存在壞死組織及膿液，瘡周暗紅疼痛，體溫恢復(fù)正常，有大汗出、乏力，精神萎靡等癥。舌暗紅，苔黃膩，脈數(shù)無(wú)力?？紤]患者氣血大失，真陽(yáng)衰微，暫不予清熱解毒之法，投黑順片、肉桂、姜炭以溫陽(yáng)救逆。方選八珍湯合陽(yáng)和湯加減，處方：生黃芪90 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，紅參片10 g，當(dāng)歸30 g，赤芍12 g，生地黃30 g，肉桂15 g，厚樸6 g，陳皮6 g，五味子10 g，麥冬15 g，白芷15 g，黑順片6 g，姜炭10 g，炙甘草10 g。1劑，煎服法同前。外治采用蠶食換藥法，瘡內(nèi)填塞朱紅膏紗條以化膿祛腐、煨膿長(zhǎng)肉，瘡周外敷復(fù)方化毒膏箍聚瘡毒，透膿外出。

3診：2020年12月18日，訴瘡面壞死組織較前減少，汗出緩解，仍心悸煩躁。血常規(guī)檢查示：WBC 29.05×109/L，CRP 90.5 mg/L。予2診方去黑順片，肉桂減至12 g，加金銀花30 g。3劑，煎服法同前。外治法同前。

4診：2020年12月21日，訴已無(wú)心悸煩躁，汗出，偶有乏力，瘡面有新鮮淡紅色肉芽組織生長(zhǎng)，瘡周色暗紅，疼痛較前明顯緩解。血常規(guī)檢查示：WBC 13.93×109/L，CRP 63.5 mg/L?？紤]患者陽(yáng)氣稍復(fù)，可行清解余毒之法。予3診方去紅參片，金銀花減至15 g，生黃芪減至60 g，五味子減至6 g，麥冬減至6 g，加玄參15 g，黨參30 g，滇雞血藤30 g以補(bǔ)氣養(yǎng)血。3劑，煎服法同前。外治繼予朱紅膏紗條蠶食換藥以化膿祛腐、煨膿長(zhǎng)肉。住院9 d后考慮患者全身癥狀較前好轉(zhuǎn)，瘡面控制尚可，予其出院繼行中藥口服及外治治療。

5診：2020年12月31日，訴瘡周皮膚較前收束，肉芽組織因少量壞死組織包裹呈現(xiàn)水腫狀態(tài)，瘡周無(wú)明顯疼痛，舌淡光滑，苔薄黃有裂紋，脈細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，溫陽(yáng)通絡(luò)。方選益氣養(yǎng)陰湯加減，處方：當(dāng)歸10 g，黃精10 g，黃芪45 g，黨參15 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，青黛3 g，紫草5 g，白芷20 g，皂角刺10 g，金銀花30 g，赤芍10 g，烏梅5 g，冬瓜皮30 g，土茯苓10 g，生槐花10 g。10劑，煎服法同前。外治繼予朱紅膏紗條蠶食換藥，外覆以甘草油紗條解毒生肌。

6診：2021年1月11日，訴右側(cè)瘡面出現(xiàn)較多壞死組織，且瘡周右側(cè)呈紅腫之勢(shì)，炎癥侵潤(rùn)明顯，伴發(fā)熱惡寒，舌淡，苔薄黃有裂紋，脈細(xì)數(shù)?？紤]患者正氣尚未完全得復(fù)，局部余毒復(fù)發(fā)，予上方加肉桂10 g溫補(bǔ)脾腎，野菊花20 g清解余毒。14劑，煎服法同前。外治法同前。

7診：2021年2月1日，訴瘡面右側(cè)腫勢(shì)漸消，瘡周皮膚較前收束。舌淡紅，苔白，脈弦。予上方去野菊花，加澤蘭10 g，牡丹皮10 g繼以活血消腫。10劑，煎服法同前。外治予瘡周外敷回陽(yáng)生肌膏溫陽(yáng)益氣。后隨訪，患者狀況平穩(wěn)，瘡面愈合，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者診斷為壞死性筋膜炎，患者既往有2型糖尿病、左腎癌切除史等，素體正氣虧虛日久，外感火毒后氣血阻滯筋絡(luò)發(fā)病，中醫(yī)辨病為爛庁，辨證屬濕熱毒聚證。早期呈典型陽(yáng)性征象，故見局部紅腫破潰，疼痛，伴大量黃色濃稠分泌物，發(fā)熱等表現(xiàn)。外治及時(shí)予“給邪以出路”同時(shí)，內(nèi)治以清熱解毒，涼血定痛，方以五神湯加減投之，君藥金銀花搭配苦地丁清熱解毒，配伍牛膝補(bǔ)中散毒，更添黃芪、麩炒白術(shù)、升麻等以升陽(yáng)益氣、托里排膿。2診、3診時(shí)患者清創(chuàng)術(shù)后余毒未盡，但出現(xiàn)氣血大失，甚則陽(yáng)氣衰微，表現(xiàn)為全身呈乏力，大汗出，脈數(shù)無(wú)力，故予八珍湯合陽(yáng)和湯加減，方以大劑量黃芪配以麩炒白術(shù)、茯苓健脾益氣；當(dāng)歸、赤芍、生地黃養(yǎng)血活血；紅參、黑順片、肉桂溫陽(yáng)益氣；佐以麥冬、五味子斂陰清熱。外治予朱紅膏紗條填塞瘡內(nèi)祛腐引流，瘡周使用復(fù)方化毒膏箍聚瘡毒，建立護(hù)場(chǎng)。4診時(shí)患者陽(yáng)氣稍復(fù)，繼續(xù)秉持扶正祛邪思想，逐漸減量清熱解毒之品，加玄參、黨參、滇雞血藤等補(bǔ)托氣血，配合朱紅膏紗條祛腐生肌。5診時(shí)患者全身?xiàng)l件尚可，瘡面見長(zhǎng)勢(shì)良好的水腫肉芽，可行“透陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”原則，方選益氣養(yǎng)陰湯加減，方中黃芪、黨參溫陽(yáng)通絡(luò)；黃精、女貞子、墨旱蓮益氣養(yǎng)陰；針對(duì)水腫肉芽，在金銀花、青黛、皂角刺清熱活血基礎(chǔ)上加冬瓜皮、土茯苓、生槐花利濕解毒。外治在朱紅膏紗條填塞瘡面基礎(chǔ)上外覆甘草油紗條解毒生肌。6診時(shí)考慮患者機(jī)體氣血生發(fā)不足，瘡面余毒復(fù)發(fā)，瘡周呈紅腫之勢(shì)，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱狀，在益氣養(yǎng)陰扶正基礎(chǔ)上加以金銀花清解余毒，佐以肉桂溫陽(yáng)通絡(luò)，外治法同前。7診時(shí)患者瘡周紅腫較前減輕，則佐以澤蘭、牡丹皮活血消腫；外治法使用回陽(yáng)生肌膏溫陽(yáng)通絡(luò)。后患者瘡面愈合，未再?gòu)?fù)診。治療過(guò)程中，徐旭英教授根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段進(jìn)行分期治療，內(nèi)、外治法相互配合，隨證辨治，靈活加減，臨床效果顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

壞死性筋膜炎是少見的外科危急重癥，臨床死亡率較高，且存活患者生存質(zhì)量不高。徐旭英教授以陰陽(yáng)辨證為綱，指出壞死性筋膜炎屬于陰重陽(yáng)輕的半陰半陽(yáng)之證，并根據(jù)疾病發(fā)展不同階段分為早、中、后期，分別遵循“給邪以出路”“扶正兼祛邪”“透陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”的治療原則，采用中醫(yī)內(nèi)外治法結(jié)合治療壞死性筋膜炎，臨床療效顯著。