孫付杰 陳山成 聶文波 汪明星(通信作者)

( 單縣中心醫(yī)院, 山東 單縣 274300 )

椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)可以將脊柱前、中、后三柱貫穿,達(dá)到固定三維、三維矯形的效果。 目前,脊柱外科治療中椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)已經(jīng)替代傳統(tǒng)椎弓根螺釘治療,患者接受度更高,主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)椎弓根螺釘需大程度剝離患者肌肉,使骨性標(biāo)志充分暴露,不僅創(chuàng)傷大,且容易受患者骨量限制,特別是腰椎、骶骨操作時(shí),骨質(zhì)疏松患者因?yàn)楣橇勘容^少,骨組織結(jié)構(gòu)退化,螺釘容易出現(xiàn)松動(dòng)情況,影響內(nèi)置物穩(wěn)定性,而2 次翻修、常規(guī)椎弓根螺釘置釘失敗后重新置釘操作難度比較高,難以達(dá)到患者理想的治療效果。 2009 年就有相關(guān)文獻(xiàn)提出皮質(zhì)骨螺釘技術(shù),這種治療技術(shù)將置釘部位定在偏外、上傾位置,可以讓椎弓根復(fù)合體皮質(zhì)骨部分得到最大程度利用,確保螺釘表面和皮質(zhì)骨更多部分相互嵌合,有效提升了螺釘釘?shù)腊殉至?避免了傳統(tǒng)椎弓根釘?shù)雷倒L軸通道,為2 次翻修、常規(guī)椎弓根螺釘置釘補(bǔ)救提供了新方向[1]。 近年來,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)在腰椎骨折手術(shù)中廣泛應(yīng)用,并取得顯著效果。 本研究特收集我院收治的80 例腰椎骨折患者為研究對象,分析骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)治療效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—2020 年6 月收治的80 例腰椎骨折患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將80 例患者分為2 組,每組均為40 例。 對照組男性22 例,女性18 例,;年齡34 ～69 歲,平均年齡為(53.5 ±5.2)歲;手術(shù)原因:16 例(40.00%)為腰椎管狹窄,10 例(25.00%)為鄰椎病,10 例(25.00%)為腰椎間盤突出伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,4 例(10.00%)為強(qiáng)直性脊柱炎伴Anderson 病變;其中24 例(60.00%)為L4/5節(jié)段,11 例(27.50%)為L3～5、L5～S1和L3～5～S1共為5 例(12.50%)。 觀察組男性20 例,女性20 例;年齡32 ～68 歲,平均年齡為(52.5 ±5.5)歲;手術(shù)原因:15 例(37.50%)為腰椎管狹窄,11 例(27.50%)為鄰椎病,9 例(22.50%)為腰椎間盤突出伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,5 例為強(qiáng)直性脊柱炎伴Anderson 病變;其中25 例(62.50%)為L4/5節(jié)段,12 例(30.00%)為L3～5、L5～S1和L3～5～S1共為3 例(7.50%),2 組患者性別、年齡、手術(shù)原因等一般資料表現(xiàn)無明顯差異,具有可比性(P＞0.05)。 本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均存在明顯疼痛,影像學(xué)檢查確診為腰椎骨折;②存在明顯的腿部疼痛、神經(jīng)根壓迫癥狀,經(jīng)過保守治療無效;③臨床資料齊全;④入院前未接受脊柱手術(shù);⑤對研究內(nèi)容知情同意,且已簽署知情同意書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往脊柱創(chuàng)傷史;②脊柱嚴(yán)重畸形、感染疾病;③精神疾病、認(rèn)知、溝通障礙;④不配合者。

1.2 方法

對照組采取普通椎弓根釘技術(shù)進(jìn)行治療。 術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素,接受全身麻醉,保持俯臥位,隔空腹部,在X 線輔助下確定手術(shù)部位,對手術(shù)部位進(jìn)行消毒,放置鋪巾,于正中位置作切口,將棘突兩邊骨膜椎旁肌組織切開,充分暴露患關(guān)節(jié)突出外側(cè)緣,從脊柱人字脊位置進(jìn)針,在矢狀位從外到內(nèi)傾斜0 °～30 °,將開路錐從冠狀面5 ° ～15 °位置頭顱置入,保持上下終板平行,將導(dǎo)針置入,借助X 線將椎弓根釘置入,椎弓根釘半徑、長度分別為5.0 ～6.5 mm,40 ～50 mm,椎弓根釘置入后再融合減壓,將上、下關(guān)節(jié)突部分切除,充分暴露硬膜囊、椎間盤、神經(jīng)根,向內(nèi)牽引硬膜囊、神經(jīng)根,減壓神經(jīng)根管,將髓核切除,選擇合適的融合器,將上下終板軟骨刮除,放進(jìn)融合器孔,將椎弓根釘、融合器位置調(diào)整好,將連接棒置入,螺帽擰緊,再次用C 型臂透視確認(rèn)內(nèi)固定物位置無誤后沖洗傷口,留置引流管,并對傷口進(jìn)行縫合。觀察組采取骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)進(jìn)行治療。 患者接受全身麻醉,將腹部懸空;取腰椎病變節(jié)段正中作切口,將皮膚、腰背筋膜、皮下組織切開,椎旁肌從棘突向兩側(cè)剝開;頭端椎體后側(cè)及尾端椎體后側(cè)椎旁肌剝離至椎板峽外側(cè)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣;通過椎弓根探子找到峽部與橫突基底部交點(diǎn),螺釘從交點(diǎn)內(nèi)側(cè)3 mm 左右處釘入;表面堅(jiān)硬皮質(zhì)使用磨鉆磨除,使進(jìn)針方向向頭部傾斜25 ° ～30 °,再向外側(cè)傾斜10 ° ～20 °,在“C”型臂X 線機(jī)輔助下使用開路錐形成釘?shù)? 個(gè)近端釘?shù)揽谑褂霉窍炦M(jìn)行封閉,螺釘暫不植入;部分切除單側(cè)、雙側(cè)椎板,部分上關(guān)節(jié)突及下關(guān)節(jié)突,進(jìn)行減壓,將病變椎間盤髓核組織和上下椎體的軟骨終板清除;將顆粒狀自體骨塊填入椎間隙前部并植入融合器,再根據(jù)軌跡將螺釘植入,安裝好連接桿,加壓固定,再次用C 型臂透視確認(rèn)內(nèi)固定物位置無誤后沖洗傷口,留置引流管,術(shù)后3 天通過X 線片觀察患者腰椎正側(cè)位置,確定融合器、內(nèi)固定位置,術(shù)后3 個(gè)月需佩戴腰圍,切勿做彎曲、腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)觀察2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間。 (2)采取視覺模擬評分法(VAS)[2]對患者治療前,治療后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月及10 個(gè)月疼痛程度進(jìn)行評分。滿分為10 分,根據(jù)患者得分劃分為無痛(0 分),輕微疼痛(1 ～3 分),較為疼痛(4 ～6 分),劇烈疼痛(7～10 分)。 (3)記錄2 組手術(shù)前后C 反應(yīng)蛋白(CRP)和血紅細(xì)胞沉降率(ESR)。 (4)隨訪記錄患者腰椎后凸Cobb 角。 拍攝患者側(cè)位站立X 線片測量,病椎相鄰正常椎體上終板與下1 個(gè)正常椎體下終板延長線夾角為腰椎Cobb 角,計(jì)算術(shù)后Cobb 角、術(shù)前Cobb 角差值絕對值為矯正度數(shù),計(jì)算末次隨訪Cobb 角、術(shù)后Cobb 角之間的絕對差值為丟失度數(shù)。(5)設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表對2 組患者治療滿意度進(jìn)行調(diào)查。 調(diào)查表總分為100 分,超過80 分為非常滿意,61 ～79 分為基本滿意,低于60 分為不滿意,治療滿意度= (非常滿意例數(shù)+ 基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0 軟件對本次研究數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料;以(%)比較行χ2檢驗(yàn)表示計(jì)數(shù)資料,P＜0.05時(shí)提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)對比

對照組:術(shù)中出血量為(255.83 ±40.76)mL,手術(shù)時(shí)間為(156.47 ±11.42)分鐘,臥床時(shí)間為(3.37±0.65)天,切口長度為(10.23 ±0.41)cm,住院時(shí)間為(12.83 ± 1.72) 天;觀察組:術(shù)中出血量為(181.54 ±17.86)mL,手術(shù)時(shí)間為(132.25 ±7.24)分鐘,臥床時(shí)間為(2.67 ± 0.53)天,切口長度為(6.12 ±0.91)cm,住院時(shí)間為(12.10 ±1.87)天;對比用t進(jìn)行計(jì)量資料(±s)檢驗(yàn)有:t=10.558 1,11.328 5,5.278 6,26.043 4,4.331 4,P=0.000 0,0.000 0,0.000 0,0.000 0,0.000 0,觀察組術(shù)中出血量比對照組少,手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均比對照組短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2 組患者不同時(shí)間段疼痛程度對比

對照組治療前為(8.12 ±0.85)分、治療后1 周為(4.25 ± 0.68) 分、治療后3 個(gè)月為(3.34 ±0.76)分、治療后6 個(gè)月為(2.79 ±0.63)分、治療后10 個(gè)月為(2.13 ±0.38)分;觀察組治療前為(8.05±0.86)分、治療后1 周為(4.02 ±0.73)分、治療后3 個(gè)月為(3.04 ±0.87)分、治療后6 個(gè)月為(2.67 ±0.62)分、治療后10 個(gè)月為(2.08 ±0.35)分;對比用t進(jìn)行計(jì)量資料(±s)檢驗(yàn)有:t=0.366 1,1.458 0,1.642 4,0.858 6,0.612 1,P= 0.715 3,0.148 8,0.104 5,0.393 2,0.542 2,2 組患者治療前、治療后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月及10 個(gè)月疼痛評分無明顯差異(P＞0.05)。

2.3 2 組治療前后血沉、CRP 對比

對照組治療前血沉為(50.61 ±19.23)mm/h,CRP 為(16.91 ±6.12)mg/L,治療后血沉為(12.42±5.23)mm/h, CRP 為(5.72 ±2.11)mg/L;觀察組治療前血沉為(46.60 ± 20.20) mm/h, CRP 為(15.92 ± 6.57) mg/L,治療后血沉為(13.43 ±5.17)mm/h, CRP 為(4.90 ±2.15)mg/L;對比用t進(jìn)行計(jì)量資料(±s)檢驗(yàn)有:t=0.909 3,0.697 3,0.868 6,1.721 5,P= 0.366 0,0.487 7,0.387 7,0.089 1,2 組患者治療前后血沉、CRP 均無明顯差異(P＞0.05)。

2.4 2 組Cobb 角改善情況對比

對照組術(shù)前Cobb 角為(18.10 ± 6.12),術(shù)后1 周為(29.87 ±1.54),末次隨訪為(28.01 ±1.45),矯正為(11.65 ±6.23),丟失為(1.76 ±1.21);觀察組術(shù)前Cobb 角為(19.23 ± 5.71),術(shù)后1 周為(29.51 ±1.92),末次隨訪為(27.78 ±3.23),矯正為(9.98 ±3.45),丟失為(1.42 ±1.10);對比用t進(jìn)行計(jì)量資料(±s) 檢驗(yàn)有:t= 0.853 8,0.925 0,0.410 8,1.483 1,1.314 9,P= 0.395 8,0.357 8,0.682 3,0.192 4,2 組術(shù)前Cobb 角、術(shù)后1 周、末次隨訪、矯正、丟失均無明顯差異(P＞0.05)。

2.5 2 組患者治療滿意度對比

對照組18 例(45.00%) 為非常滿意,12 例(30.00%)為基本滿意,10 例(25.00%)為不滿意,總體滿意度為75.00% (30/40);觀察組31 例(77.50%)為非常滿意,8 例(20.00%)為基本滿意,1 例(2.50%) 為不滿意,總體滿意度為97.50%(39/40);對比用χ2進(jìn)行計(jì)數(shù)資料(%) 檢驗(yàn)有:χ2=8.537 5,P=0.003 4,觀察組治療滿意度明顯比對照組高(P＜0.05)。

3 討論

椎弓根螺釘在脊柱三柱中三維固定效果突出,一直廣泛應(yīng)用在各類脊柱外科手術(shù)治療中,但仍存在螺釘拔出、斷裂、松動(dòng)并發(fā)癥,特別是骨質(zhì)疏松患者,更容易發(fā)生螺釘松動(dòng)問題。 關(guān)于骨質(zhì)下降比較嚴(yán)重的患者如何提高椎弓根螺釘穩(wěn)定性、把持力一直以來都是臨床待解決問題。 以往傳統(tǒng)方法中主要以延長脊柱固定節(jié)段和骨水泥強(qiáng)化釘?shù)澜Y(jié)合改善骨質(zhì)疏松患者脊柱內(nèi)固定穩(wěn)定性,但這種方式也存在許多的不足,使用骨水泥溫度比較高,容易損傷患者神經(jīng)根、脊髓,還可能發(fā)生骨水泥外溢、疲勞斷裂、栓塞,而延長脊柱固定節(jié)段不僅手術(shù)時(shí)間比較長,且出血量大,并發(fā)癥多,為彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療缺陷,基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘提出椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定技術(shù)。早在2009 年Santoni[3-4]在尸體生物中對骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),相較于傳統(tǒng)置釘技術(shù),骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)置入扭矩提高1.7 倍,且抗軸向拔出力更好,釘點(diǎn)偏向內(nèi)側(cè),可以擴(kuò)大釘?shù)琅c皮質(zhì)骨之間的接觸面積,界面強(qiáng)度、微創(chuàng)更好。

骨皮質(zhì)軌跡螺釘以椎弓根峽部外側(cè)為入釘點(diǎn),該位置皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)良好,在脊柱中椎弓根最為堅(jiān)強(qiáng),為椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突力匯合部位,脊柱后部至椎體力均從該部位經(jīng)過,因此,椎弓根也是脊柱力核。 但椎弓根并非松質(zhì)骨中心骨柱,是一種復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu),相較于椎弓根外下部,椎弓根內(nèi)上部皮質(zhì)不僅厚度更高,且相較于皮質(zhì)骨,椎弓根內(nèi)松質(zhì)骨含量更高,這也是同等壓力椎弓根中心軸線置釘和內(nèi)側(cè)壁相比,外側(cè)壁更容易出現(xiàn)骨折的原因,由于內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)不同,釘?shù)榔珒?nèi)可以避免椎弓根破裂。 利用這一特點(diǎn),骨皮質(zhì)軌跡螺釘將釘點(diǎn)盡量靠內(nèi),使螺釘和骨皮質(zhì)接觸面積最大化,螺釘和椎弓根后內(nèi)側(cè)、入釘點(diǎn)背側(cè)、前外側(cè)、椎體邊緣接觸,有效提升了皮質(zhì)骨-螺釘把持界面。 螺釘在穩(wěn)定性判斷方面,主要以螺釘軸向拔出力、置入扭矩、固定節(jié)段活動(dòng)度,而螺釘?shù)穆菁y參數(shù)、形狀、螺釘長度、椎體骨密度、直徑直接影響螺釘固定牢固程度。 隨著腰椎手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛,翻修、2 次手術(shù)患者比例明顯升高,據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì),腰椎融合術(shù)5 年內(nèi)有20%的患者接受再次手術(shù),由于患者初次置入多以常規(guī)椎弓根釘為主,再次進(jìn)行手術(shù)時(shí),需先將內(nèi)固定拆除,在減壓、固定,對患者機(jī)體創(chuàng)傷較大,手術(shù)時(shí)間較長,輸血、感染風(fēng)險(xiǎn)比較高。 而骨皮質(zhì)軌跡螺釘直徑小,且長度短,可充分接觸患者皮質(zhì)骨集中區(qū)域,有利于提高骨-螺釘界面強(qiáng)度。 在腰椎翻修手術(shù)中,而骨皮質(zhì)軌跡螺釘可在初次手術(shù)螺釘基礎(chǔ)上再次植入,無需剝離,可避免患者初次植入瘢痕再次牽開,避免軟組織、骨再次創(chuàng)傷[5-6]。 在骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用中骨量大量丟失患者,傳統(tǒng)椎弓根螺釘受松質(zhì)骨把持面積影響,穩(wěn)定性和抗拔出力較差,而骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)根據(jù)患者情況,將釘點(diǎn)向上、向前、下移、外偏,再進(jìn)行置釘,能更好把持椎體上終板、椎管內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁、椎弓根外側(cè)、椎板骨皮質(zhì),有利于提高椎弓根復(fù)合體骨面內(nèi)固定生物力強(qiáng)度,穩(wěn)定性更好[7-8]。 在普通腰椎骨折患者手術(shù)中骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)能盡可能減輕小關(guān)節(jié)損傷,避免威脅侵襲椎管[9-10]。 研究表明,腰部病變無骨質(zhì)疏松患者治療中,傳統(tǒng)椎弓根螺釘和骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)在單節(jié)段PLIF 治療中雖然療效和融合率沒有明顯的差異,但是和傳統(tǒng)椎弓根螺釘進(jìn)行對比,骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)在關(guān)節(jié)損傷方面明顯更輕,由于骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)和傳統(tǒng)椎弓根螺釘釘?shù)啦煌?可以降低椎管侵襲危險(xiǎn)。 但骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)也存在一些缺點(diǎn),和傳統(tǒng)椎弓根螺釘進(jìn)行對比,骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)整個(gè)釘?shù)儡壽E都是皮質(zhì)骨,需要使用鉆頭進(jìn)行開路,和傳統(tǒng)椎弓根螺釘植入過程相比手感比較差,對臨床醫(yī)生操作技術(shù)要求比較高,需要不斷學(xué)習(xí)新的技術(shù),另外,骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)在植入時(shí)射線暴露更多,如果長時(shí)間手術(shù),會(huì)增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。 本研究觀察結(jié)果顯示,2 組患者治療前、治療后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月及10 個(gè)月疼痛評分無明顯差異(P＞0.05);觀察組術(shù)中出血量比對照組少,手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均比對照組短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2 組患者治療前后血沉、CRP 均無明顯差異(P＞0.05);2 組術(shù)前Cobb 角、術(shù)后1 周、末次隨訪、矯正、丟失均無明顯差異(P＞0.05);觀察組治療滿意度明顯比對照組高(P＜0.05)。 進(jìn)一步證明,骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)在腰椎疾病治療中優(yōu)勢效果顯著。 但本研究受研究時(shí)間限制,抽取的樣本量和觀察指標(biāo)比較少,研究結(jié)果準(zhǔn)確性還有待提升,因此,后續(xù)在研究中為提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性,需延長研究時(shí)間,擴(kuò)大樣本量,從而為腰椎骨折治療中提供更準(zhǔn)確參考依據(jù)。

綜上所述,骨皮質(zhì)軌跡螺釘技術(shù)在腰椎骨折治療中不受骨質(zhì)疏松影響,在腰椎疾病治療中穩(wěn)定性更高,患者疼痛程度更輕,可有效減少患者術(shù)中出血量,縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,能有效促進(jìn)患者病情盡快恢復(fù),且患者治療滿意度明顯提升,值得臨床推廣應(yīng)用。