侯文平 李慧英

( 天津醫(yī)院, 天津 300211 )

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在運用一些醫(yī)學(xué)證據(jù)證實是已經(jīng)循證非常好的有效的處理措施,對手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后患者身心應(yīng)激反應(yīng)大大減少,身體器官功能障礙得到很好的預(yù)防,使患者術(shù)后康復(fù)的速度,預(yù)后得到改善,醫(yī)療效果更加優(yōu)。 加速康復(fù)外科理念起源于快速康復(fù)外科(fast - track surgery,FTS)又稱“術(shù)后快速康復(fù)”(enhanced recovery after surgery,ERAS)[1]快速康復(fù)外科理念是Kehlet20 世紀(jì)90 年代提出,做為丹麥的一名外科醫(yī)生,優(yōu)化了外科圍術(shù)期處置工作,國內(nèi)外醫(yī)生已將該理念應(yīng)用于臨床,取得非常好的效果。對于骨科圍術(shù)期患者尤其在關(guān)節(jié)置換這種非常成熟的手術(shù)流程處理中得到很好的優(yōu)化處置和運用[2],患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)減輕。 使住院時間縮短,并發(fā)癥減少,住院期間醫(yī)療費用降低,很大程度降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險,醫(yī)療資源做到最大化的配置。 目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(toyal hip arthroplasty, THA)已經(jīng)成為老年髖部疾病最為常見的手術(shù)方法[3]。 THA 術(shù)后肢體功能康復(fù)能否達(dá)到預(yù)期效果,與術(shù)后合理有效的康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)。 因此,國外學(xué)者不斷改變和調(diào)整術(shù)后康復(fù)治療方法,最終ERAS 理念應(yīng)運而生。 我國自2006 年引入這一理念并應(yīng)用于臨床,并廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域。 近年來,探討ERAS 對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)療效的研究較多。 本研究綜述如下。

1 加速康復(fù)外科的概述

1.1 加速康復(fù)外科的概念演化

ERAS,主要目的是為患者提供最大的益處、最少的損傷和最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 1997 年由Kehlet[4]等提出,稱之為快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS),是指在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后一些醫(yī)學(xué)證據(jù)證實,已經(jīng)循證非常好的處理措施,減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥,縮短患者的康復(fù)時限。 經(jīng)過20 年的臨床實踐與研究,FTS 基于循證增加了許多新內(nèi)容,內(nèi)涵不斷地豐富,如今多稱之為ERAS。

1.2 加速康復(fù)外科的循證基礎(chǔ)

ERAS 理念源于辯證的循證醫(yī)學(xué),它在患者圍術(shù)期治療過程中更多地體現(xiàn)了全面、人性化、有針對性的優(yōu)點。

1.2.1 圍術(shù)期的療護(hù)內(nèi)容

療護(hù)內(nèi)容:(1)術(shù)前護(hù)理。 體現(xiàn)手術(shù)前準(zhǔn)備新理念,由于ERAS 理念為患者提供了“住院時間少”“康復(fù)快速”的佳音,同時也帶來了更加有限的術(shù)前準(zhǔn)備時間,術(shù)前應(yīng)開展更加專業(yè)、全面的術(shù)前干預(yù),是對護(hù)理人員的全面考驗。 包括①體格評估:保障患者以較佳體質(zhì)應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激,術(shù)前做好適當(dāng)?shù)捏w格評估。 Harse[5]等指出,手術(shù)麻醉的重要前提是對患者的心肺功能做好術(shù)前評估,如心臟病、高血壓等合并癥的治療和術(shù)前篩查,也是術(shù)后康復(fù)的重要因素。除此以外,另外一個主要因素是術(shù)前感染的篩查,身體一些其它部位的感染, 任何感染癥狀都應(yīng)在術(shù)前得到及時控制,包括由于口腔、皮膚、尿路感染等部位的感染,癥狀可能通過血液傳播至關(guān)節(jié)假體而引發(fā)術(shù)后感染,②術(shù)前宣教:ERAS 成功與否,個體化的宣教是的獨立預(yù)后因素[6],患者術(shù)后主要心理問題是焦慮、緊張,對手術(shù)恐懼。 懼怕術(shù)后疼痛。 醫(yī)護(hù)人員緩解其緊張焦慮與恐懼,向患者及家屬耐心解釋手術(shù)的相關(guān)知識,讓患者和家屬順利接受手術(shù),有利于盡快你康復(fù)。 ③減少禁食禁飲時間:國外在麻醉學(xué)指南提出“患者在術(shù)前6 小時進(jìn)食,術(shù)前2 小時進(jìn)水,沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率”[7]。 一方面有利于減少患者的、饑餓、口渴、緊張、煩躁等不良反應(yīng),保證能量需求;另一方面,緩解分解代謝,加快康復(fù)。④超前鎮(zhèn)痛:研究顯示,超前鎮(zhèn)痛能提高對療效的滿意度,疼痛對心血管、呼吸、泌尿系統(tǒng)及胃腸道功能都有影響,減少患者的應(yīng)激反應(yīng)[8]。 THA 的老年患者術(shù)后忍痛不利于組織修復(fù),機(jī)體耗氧量增加,交感神經(jīng)興奮。 疼痛會引起患者煩躁、焦慮,不配合治療和護(hù)理,它也影響術(shù)后康復(fù)鍛煉的效果。 (2)術(shù)中管理。 提出術(shù)中護(hù)理的新理念:①麻醉方式的選擇:首選椎管內(nèi)麻醉,有利于減少腸麻痹、減輕心血管負(fù)擔(dān)、保護(hù)心肺功能,進(jìn)行有效止痛,方便術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管,減輕患者的應(yīng)激反應(yīng),促使患者早期功能鍛煉。 ②術(shù)中保溫:術(shù)中保溫影響快速康復(fù)效果,低溫身體過冷可引起凝血功能障礙,復(fù)溫可將增加心血管負(fù)擔(dān),加重全身應(yīng)激反應(yīng),增加切口感染率[9]?？梢酝ㄟ^減少出血、調(diào)節(jié)手術(shù)間室內(nèi)溫度、保暖毯等加溫設(shè)備防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。 ③不放置引流管:髖關(guān)節(jié)術(shù)后傷口引流每延長1 天,傷口感染風(fēng)險增加42%,將延長患者住院時間[10]。 術(shù)中嚴(yán)格止血,不放置引流管,減少并發(fā)癥的發(fā)生率,有利于患者早期下床活動,促進(jìn)康復(fù)。 ④限制靜脈也是快速康復(fù)理念中備受重視的問題,有效的術(shù)中止血,可以保持正常血壓,防止過量補(bǔ)液帶來的組織水腫和心肺功能障礙等問題。 Nicholas[11]等報道,限制靜脈補(bǔ)液可降低術(shù)后導(dǎo)尿率,從而有效避免導(dǎo)尿給患者帶來的不適體驗和并發(fā)癥,限制靜脈輸液還有助于促進(jìn)術(shù)后早期功能鍛煉和活動,能有效減少住院時間。 (3)術(shù)后處理。 提出術(shù)后康復(fù)的新理念:①早期肢體功能鍛煉:可按照標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方法進(jìn)行訓(xùn)練,麻醉消失后ERAS 強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉,促進(jìn)腸功能恢復(fù),有效改善患者的肺功能,預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生[12]。 大部分專家和學(xué)者在鍛煉時提出,手術(shù)后當(dāng)天,患側(cè)肢體麻醉消失后,即開始功能鍛煉,鍛煉要求循序進(jìn)行;另外,肌力訓(xùn)練力度不宜過大,一般每次鍛煉時間做多不宜超過1 小時;還有,功能鍛煉應(yīng)得到專業(yè)指導(dǎo),循序漸進(jìn),鍛煉強(qiáng)度的增加和減少,應(yīng)以患者鍛煉的實際情況而制訂,不能以時間為標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械地安排肢體功能鍛煉強(qiáng)度[13]。 ②疼痛控制:ERAS 強(qiáng)調(diào)術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管、聯(lián)合應(yīng)用口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥等多模式的術(shù)后疼痛控制,是影響術(shù)后康復(fù)的一個重要因素,促進(jìn)患者心理、食欲、康復(fù)進(jìn)展[14]。 ③早期拔除尿管:夾閉導(dǎo)尿管,患者定時開關(guān)或有尿意,進(jìn)行膀胱肌功能訓(xùn)練,術(shù)后1 天即可拔出尿管,減少患者下尿管不適,降低泌尿系感染概率[15]。 ④睡眠護(hù)理:身心健康得到很好的保證,依靠良好的睡眠質(zhì)量.Krenk[16]等觀察研究在加速康復(fù)理念模式下,患者術(shù)后仍然出現(xiàn)睡眠障礙現(xiàn)象,術(shù)后睡眠質(zhì)量水平與術(shù)前比較有明顯下降,術(shù)后第4天睡眠質(zhì)量逐漸恢復(fù),患者術(shù)后睡眠障礙可能與環(huán)境陌生、焦慮、藥物副作用、以往失眠史、疼痛不適感、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、體位擺放不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。 因此,今后應(yīng)開展著眼于術(shù)后藥物管理、傷口管理、疼痛管理等方向的研究,以提高患者手術(shù)后睡眠質(zhì)量。⑤出院指導(dǎo):ERAS 理念式下,髖、膝關(guān)節(jié)置換患者減少了住院時間,后期的康復(fù)鍛煉時間將在家中完成,患者在后期家中康復(fù)鍛煉時間會遇到許多未預(yù)料的問題,充分運用網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和遠(yuǎn)程多媒體設(shè)施,如電話、微信、網(wǎng)站等成為醫(yī)護(hù)人員與患者溝通的方式,使得所遇到的問題得到非常有效的解決[17]。 另外,術(shù)后患者按時到醫(yī)院復(fù)查,醫(yī)務(wù)人員隨訪和術(shù)后評估,對掌握患者的康復(fù)情況、評估康復(fù)效果、有效指導(dǎo)也十分必要。 護(hù)士可采取多種形式的評估。

1.2.2 圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方法

標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方法:(1)術(shù)前康復(fù)。 ERAS 理念患者入院后,術(shù)前醫(yī)護(hù)和康復(fù)師對患者進(jìn)行全面評估,制定個性化的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案。 ①入院時告之患者功能鍛煉的方法和目的,取得患者的知情同意,同時告知患者術(shù)后保護(hù)髖關(guān)節(jié)的方法。 ②肌力訓(xùn)練,術(shù)后早期主要進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練,包括股四頭肌、髂腰肌、臀大肌等長收縮;后期主要進(jìn)行肌肉等張收縮訓(xùn)練,包括髖外展、仰臥位直腿抬高等。 ③關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練,包括CPM 機(jī)的應(yīng)用,除患肢外的其他各關(guān)節(jié)活動、直腿抬高運動。 ④負(fù)重與行走訓(xùn)練,包括雙手提拉站立、站立位平衡、助行器步行、單拐步行、全負(fù)重步行等。 ⑤生活自理能力訓(xùn)練,包括臥-坐-站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、日常起居、如廁等動作訓(xùn)練。 (2)術(shù)后1—3 天。 術(shù)后當(dāng)天,麻醉消失后,患者清醒,開始選擇正確、有效的鍛煉方法,指導(dǎo)患者采取等長和等張收縮相結(jié)合,應(yīng)保證肌力訓(xùn)練為主,以盡快恢復(fù)肌力,包括進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)跖曲背伸運動,腿部肌肉繃緊10—15 秒以后放松。 術(shù)后第3 天,開始通過CPM 機(jī)訓(xùn)練增加肌力和髖、膝關(guān)節(jié)的活動度,開始角度20 ° ～30 °,以后增加5 ° ～10 °,另外指導(dǎo)患者直腿抬高訓(xùn)練。 (3)術(shù)后1 周。 在充分控制疼痛的前提下,盡量早期開始訓(xùn)練,從初步肌力訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練過渡到患者肌力訓(xùn)練,逐漸增加髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練并逐漸過渡到輔助器具下站立訓(xùn)練,最后指導(dǎo)步態(tài)訓(xùn)練,走路時患肢始終外展30 °,教會患者先使用雙拐,再使用單拐,單拐放在患者的健側(cè),責(zé)任護(hù)士做好對患者的保護(hù),以防墜床和摔傷意外的發(fā)生,同時指導(dǎo)患者避免屈髖90°。 (4)術(shù)后2—8 周。 增加肌力訓(xùn)練和柔韌性,幫助患者逐步恢復(fù)到正常步態(tài)。 訓(xùn)練期間按時進(jìn)行評估,循序漸進(jìn),及時調(diào)整康復(fù)方案。 在患者能夠正常行走時,開始上臺階、單腿站立等訓(xùn)練。 (5)術(shù)后延續(xù)護(hù)理的形式。 多種形式的延續(xù)護(hù)理,促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的快速康復(fù),追蹤患者的康復(fù)過程和康復(fù)結(jié)果:①電話回訪:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人,術(shù)后需要臥床休息,再加上老年患者體質(zhì)較弱,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生比較常見。 在患者出院后采用延續(xù)護(hù)理模式是護(hù)士工作向院外延伸,通過實施可控,有目標(biāo)的護(hù)理干預(yù),在患者出院后進(jìn)行電話隨訪方式針對老年人的病情狀況制定有計劃的隨訪追蹤卡,康復(fù)期功能鍛煉計劃,用藥指導(dǎo)等。 研究[18]指出,通過對患者進(jìn)行隨訪,及時發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的問題,并采取有效的措施,從而促進(jìn)患者康復(fù)。 髖部骨折術(shù)后需要結(jié)合功能鍛煉才能有效促進(jìn)康復(fù),定期電話回訪是一種經(jīng)濟(jì)、方便及有效的溝通方式,可以對患者進(jìn)行出院后的用藥指導(dǎo),督促康復(fù)訓(xùn)練的一種延續(xù)護(hù)理形式。 可以有效提高老年人髖部骨折術(shù)后治療的依從性,促進(jìn)康復(fù),提高生活質(zhì)量。 ②家庭訪視:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者對服藥和功能鍛煉依從性降低,對出院后的患者實施家庭訪視可以有效提高老年人功能鍛煉依從性,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)。 熊英[19]于出院后1 周對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行第1 次家庭訪視,了解患者的生活環(huán)境和起居習(xí)慣,以后每2 周訪視1 次,對患者進(jìn)行程序化功能鍛煉指導(dǎo),為期3 個月,有效促進(jìn)了患者肢體功能恢復(fù),提高其生活質(zhì)量。 本研究在家庭隨訪中隨訪者能夠根據(jù)患者的情況針對性的制定康復(fù)訓(xùn)練計劃,正確指導(dǎo)患者如何開展有效的功能鍛煉,使患者在康復(fù)期間肢體進(jìn)行主動或被動的運動,促進(jìn)肢體的血液循環(huán),并刺激運動神經(jīng),從而達(dá)到促進(jìn)功能障礙肢體功能恢復(fù)的目的。 通過家庭隨訪可以對患者實施健康教育,也可以讓家屬了解如何功能鍛煉對患者起到督促作用,讓患者意識到康復(fù)訓(xùn)練的重要性,從而促使患者主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 ③網(wǎng)絡(luò)隨訪:顏妙芳[20]等的相關(guān)研究也指出,借助互聯(lián)網(wǎng)不斷發(fā)展的背景,通過微信平臺對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù),基本不受時間和空間的限制,可以縮短醫(yī)護(hù)人員知曉患者病情的時間,加深護(hù)患之間的互動性,護(hù)患之間信息反饋更加方便,微信傳遞信息也更加豐富直觀,更有利于患者的接受和理解。采用網(wǎng)絡(luò)隨訪模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理,可節(jié)省時間,滿足患者院外需求,實現(xiàn)延續(xù)護(hù)理模式的應(yīng)用效果。

1.3 ERAS 在THA 中的應(yīng)用現(xiàn)狀

ERAS 理念興起以來,國內(nèi)外一些專家學(xué)者以此理念為基礎(chǔ)對骨科疾病進(jìn)行圍術(shù)期處理路徑的優(yōu)化,尤其是在關(guān)節(jié)置換這種非常成熟的手術(shù)流程和并發(fā)癥發(fā)生率、致死率均較高的重大創(chuàng)傷處理中,應(yīng)用ERAS 可有效減輕應(yīng)激水平,有利早進(jìn)行功能鍛煉,從而減少恢復(fù)時間,獲得更好的預(yù)后效果。ERAS 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中主要體現(xiàn)在圍術(shù)期的指導(dǎo)和訓(xùn)練。 例如,Misiolek H[21]等人于2014 年的一項研究表明預(yù)防性鎮(zhèn)痛在圍術(shù)期疼痛治療中有重要作用,因為疼痛會對機(jī)體造成短期和長期的不利影響,影響患者早期下床活動、增加住院時間等,影響患者康復(fù),因此應(yīng)重視疼痛的有效控制和管理。 劉蕓[22]等人于2016 年的一項研究中,將ERAS 理念應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者,該項研究隨機(jī)對30 例患者應(yīng)用該理念的優(yōu)化措施對圍術(shù)期進(jìn)行管理,觀察手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harrtis 評分、并發(fā)癥發(fā)生率以及患者滿意度等,結(jié)果顯示,術(shù)后3 個月髖關(guān)節(jié)Harrtis 評分優(yōu)良率、術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率與對照組的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 表明ERAS 理念有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,同時提高患者的滿意度,促進(jìn)醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系和諧。 徐肖[23]等人將康復(fù)外科理念融入老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理,觀察患者手術(shù)前后焦慮狀態(tài)和疼痛情況,結(jié)果顯示,術(shù)后的焦慮狀態(tài)和疼痛評分均低于術(shù)前(P＜0.05),但觀察組較對照組下降更明顯(P＜0.05)。 表明ERAS 理念有利于改善焦慮水平,減輕術(shù)后疼痛反應(yīng)。

2 討論

ERAS 理念主要是指為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院天數(shù)等而采取的一種多學(xué)科圍術(shù)期的護(hù)理措施。 TAH 術(shù)后患者避免預(yù)防因術(shù)后長時間臥床而引起危及生命的并發(fā)癥,及早給予干預(yù)。 ERAS 理念,能夠保障手術(shù)順利完成的前提下,為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理。 與傳統(tǒng)常規(guī)療護(hù)模式相比,ERAS 的優(yōu)勢有以下幾個方面:(1)ERAS認(rèn)為, 該理念支持禁食6 小時、禁飲2 小時而非常規(guī)療護(hù)的禁食12 小時、禁飲4 小時。 研究證明[24],縮短禁食、禁飲時間沒有明顯增加誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生,使患者處于較好的合成代謝狀態(tài),可以更好地從術(shù)后營養(yǎng)中獲益,減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。 (2)ERAS 手術(shù)前患者不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。 研究顯示[25],腸道準(zhǔn)備是造成術(shù)后感染和術(shù)后吻合口瘺的高危因素,術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 (3) ERAS 認(rèn)為術(shù)中和術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液的速度和量。 研究表明[26],大量補(bǔ)液血容量急劇增加、血漿膠體滲透壓下降,增加了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,不利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。 (4)ERAS 認(rèn)為術(shù)后早期活動有利于創(chuàng)口愈合。 研究發(fā)現(xiàn)[27],ERAS 模式中約有55%的患者,患者住院時間平均縮短1.21 天,且并沒有顯著增加患者30 天內(nèi)再入院率。 常規(guī)護(hù)理模式中僅有2%患者當(dāng)天下床活動。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好指導(dǎo)的前提下,患者可早期活動期間,為患者制定個性化的正確的活動計劃。(5)ERAS 主張視疼痛情況做到術(shù)后有效止痛。 研究表明[28],充分有效的止痛,大手術(shù)后患者采用PCA 等侵入性鎮(zhèn)痛方法,非-阿片類止痛藥用于術(shù)后輕度疼痛的患者,最佳持續(xù)應(yīng)用時間約為3 天,可以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢和復(fù)早期下床活動,并減輕患者恐懼、焦慮程度。 (6) ERAS 鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)食。 該理念認(rèn)為患者術(shù)后2 小時胃腸蠕動發(fā)生,麻醉清醒6 小時可少量飲水,逐步過渡到飲食,ERAS 通過使用止痛藥、止嘔藥促進(jìn)患者胃腸蠕動,從而實現(xiàn)早期進(jìn)食。 術(shù)后早期進(jìn)食可以減少分解代謝,減輕應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[29],縮短住院時間。

3 展望

ERAS 理念的實施涉及診療活動的各個環(huán)節(jié),是一項系統(tǒng)工程,目前將ERAS 實施落實到臨床實踐缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的模式,Ahmed[30]等確定了19 個ERAS項目,研究的11 個臨床試驗都沒有包括所有項目。因此,ERAS 有待多學(xué)科融合,提倡建立由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臨床護(hù)士、康復(fù)師、以及心理專家共同參與的規(guī)范化管理團(tuán)隊,制定明確、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo),擁有相適應(yīng)的管理模式及臨床實施的規(guī)范化流程,遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù),尊重患者的客觀實際,踐行ERAS使患者最大獲益和個體化原則。