赫文波 胡傳兵 田俊嚴(yán) 孫勁松 韓暖

尿道下裂是男童先天性畸形,在泌尿系統(tǒng)中較為常見,主要是因人體染色體顯性遺傳所致[1]。我國兒童患病率約為0.2%,主要表現(xiàn)為尿道口位置異常、尿流速異常、包皮分布異常、陰莖下彎,嚴(yán)重者不能站立排尿,成年后不能正常性生活,需盡早治療[2]。目前,手術(shù)為首選治療方案,傳統(tǒng)手術(shù)方案多樣化,均有各自優(yōu)劣性,尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。有研究表明,尿道板是成形新尿道的首選材料,其中以尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(TIP)、改良加蓋島狀皮瓣(OIF)術(shù)式最為常用,均保留了尿道板的連續(xù)性,避免新建尿道的環(huán)形吻合,最大限度降低尿道狹窄發(fā)生[4]。兩者手術(shù)方法效果不一。本研究比較了兩種手術(shù)的優(yōu)勢(shì),并分析了影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2013年2月～2021年2月本院治療的尿道下裂患兒164例,根據(jù)手術(shù)方式分為兩組。OIF組82例,平均年齡(4.59±1.22)歲,平均體重(16.89±2.11)kg;陰莖頭寬度(16.25±2.25)mm,陰莖下彎程度(17.42±3.34)°,尿道板寬度(8.51±1.62)mm;Duckett分型:冠狀溝型11例,陰囊型15例,陰莖陰囊型19例,陰莖體型37;Donnahoo分級(jí):0級(jí)24例,1級(jí)25例,2級(jí)20例,3級(jí)7例,4級(jí)6例;Barcat分型:前段型43例,中間型24例,后段型15例;首次手術(shù):是52例,否30例;術(shù)者經(jīng)驗(yàn):豐富73例,一般9例;尿道板:完整52例,橫斷30例;尿裂分度:Ⅰ～Ⅱ°64例,Ⅲ°18例。TIP組82例,平均年齡(4.53±1.45)歲,平均體重(16.77±2.54)kg;陰莖頭寬度(16.39±2.55)mm,陰莖下彎程度(17.37±3.52)°,尿道板寬度(8.65±1.53)mm;Duckett分型:冠狀溝型10例,陰囊型14例,陰莖陰囊型20例,陰莖體型38;Donnahoo分級(jí):0級(jí)23例,1級(jí)26例,2級(jí)19例,3級(jí)7例,4級(jí)7例;Barcat分型:前段型47例,中間型23例,后段型12例;首次手術(shù):是51例,否31例;術(shù)者經(jīng)驗(yàn):豐富70例,欠缺12例;尿道板:完整54例,橫斷28例;尿裂分度:Ⅰ°～Ⅱ°68例,Ⅲ°14例。兩組體重、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<15歲,符合手術(shù)適應(yīng)證;(2)陰莖下彎程度按照 Donnahoo分級(jí)均處于0～4級(jí);(3)尿道板發(fā)育較良好;(4)距離上次手術(shù)半年以上;(5).臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有性別發(fā)育異常、隱睪、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位等其他合并癥;合并陰囊皮膚感染性疾病;合并睪丸鞘膜積液。研究符合倫理審查的《赫爾辛基宣言》。

二、方法

1.OIF組:采用Onlay術(shù)式。剪除膜狀尿道后斜行修剪尿道口,在尿道板上做自尿道口至舟狀窩寬約0.4～0.6 cm的平行切口,近端繞過尿道口U形切開,并適當(dāng)游離。距冠狀溝約1.0 cm處環(huán)切包皮,將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部,矯正陰莖下彎,勃起試驗(yàn)陰莖伸直滿意。測(cè)量尿道口至陰莖頭舟狀窩處(尿道缺失)長度。橫裁包皮內(nèi)外板交界處帶陰莖背淺動(dòng)靜脈血管蒂的島狀皮瓣,寬約0.8 cm。分離出兩側(cè)陰莖頭翼。尿道放置8號(hào)氣囊尿管,將島狀包皮瓣繞至陰莖腹側(cè),與尿道口及尿道板做U形吻合。用血管蒂、肉膜覆蓋尿道?？p合陰莖頭翼,成形龜頭?？v切背側(cè)包皮及陰莖皮膚,包繞陰莖縫合。無菌敷料加壓包扎固定5～7天,留置尿管2～3周。

2.TIP組:采用TIP術(shù)式。修剪膜狀尿道后在尿道板上做從尿道口至舟狀窩寬約0.8 cm的平行切口,近端U形繞過尿道口,切口深達(dá)陰莖海綿體白膜,距冠狀溝約1.0 cm處環(huán)切包皮至Buck筋膜,并脫套至陰莖根部,切斷陰莖腹側(cè)纖維組織充分松解攣縮組織,矯正陰莖下彎。分離兩側(cè)陰莖頭翼瓣,于尿道板中央做縱行切口達(dá)陰莖海綿體白膜層,向兩側(cè)適當(dāng)分離,圍繞F8雙腔氣囊尿管縫合成尿道。橫裁背側(cè)包皮帶陰莖背淺動(dòng)靜脈血管蒂的島狀皮瓣,剪除皮膚,將皮下淺筋膜繞至陰莖腹側(cè),覆蓋成形尿道。關(guān)閉陰莖頭翼瓣成形尿道口,縱切背側(cè)包皮及陰莖皮膚,包繞陰莖縫合。無菌敷料加壓包扎固定5～7天,留置尿管2～3周。

3.觀察比較指標(biāo):比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、治愈率。治愈效果評(píng)價(jià)[5]:治愈:修復(fù)后尿道口位于陰莖頭正位,外觀基本正常,陰莖下彎完全矯正,能夠正常站立排尿;未治愈:陰莖下彎復(fù)發(fā),外觀恢復(fù)欠佳,無法正常站立排尿,且排尿費(fèi)力、尿線細(xì)、尿頻。

4.隨訪:小兒年齡、首次手術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式、術(shù)前尿道下裂分度、陰莖頭寬度、Donnahoo分級(jí)、術(shù)中Barcat分型。按照陰莖下曲程度Donnahoo分級(jí)分為0～4級(jí);手術(shù)經(jīng)驗(yàn)判斷:工作年限≥10年判定為術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富;術(shù)前尿道下裂分度:Ⅰ°:輕度(龜頭型或冠狀溝型的尿道下裂);Ⅱ°:中度(陰莖陰囊型或陰莖型,會(huì)伴有陰莖彎曲);Ⅲ°:重度(會(huì)陰型或陰囊型,伴有陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰囊分裂)。Barcat分型分為后段型(會(huì)陰、陰囊、陰莖陰囊交界)、中間段(陰莖體)、前段型(冠狀溝、陰莖頭)。根據(jù)治愈情況分為兩組,即預(yù)后不佳組(未治愈,13例),預(yù)后良好組(治愈,151例)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較見表1。結(jié)果表明,兩組術(shù)中出血量、術(shù)后 VAS評(píng)分、下床活動(dòng)及住院時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),OIF組手術(shù)時(shí)間長于TIP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組治愈率比較見表2。結(jié)果表明,OIF組手術(shù)治愈率高于TIP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.兩組并發(fā)癥比較見表3。結(jié)果表明,OIF組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TIP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.單因素分析見表4。經(jīng)單因素分析,兩組Donnahoo分級(jí)、首次手術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、尿道板寬度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)前尿道下裂分度、Barcat分型、陰莖頭寬度、陰莖下彎程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這兩種術(shù)式的適應(yīng)證為無嚴(yán)重陰莖下彎的遠(yuǎn)端型和中間型尿道下裂(Donnahoo分級(jí)0～3級(jí)),且尿道板發(fā)育良好; 禁忌證為需要橫斷尿道板才能矯正陰莖下彎的病例(Donnahoo分級(jí)4級(jí)),或不健康的尿道板:很薄或切開后不足以加寬。

5.多因素Logistic回歸分析:以預(yù)后情況為因變量(賦值:0=預(yù)后良好,1=預(yù)后不佳),以Barcat分型(0=前段型,1=中間型,2=后段型),手術(shù)方式(0=TIP組,1=OIF組),術(shù)前尿裂分度(0=Ⅰ°～Ⅱ°,1=Ⅲ°)為自變量,納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,Barcat分型為后段型、尿裂分度Ⅲ°是影響尿道下裂患兒預(yù)后因素(P<0.05),陰莖頭寬度、陰莖下彎程度、手術(shù)方式屬于可疑因素。見表5。

6.多因素Logistic回歸預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率分析見表6。研究模型整體預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為94.5%。經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合度檢驗(yàn)分析模型擬合優(yōu)度,結(jié)果顯示,模型觀測(cè)值和擬合值吻合程度一致;Chi=5.959,P=0.652>0.05,說明拒絕原定假設(shè),本次模型擬合優(yōu)度好。

7.驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型:自抽樣次數(shù)B=1 000進(jìn)行內(nèi)驗(yàn)證。根據(jù)篩選出的獨(dú)立影響因素,得到一個(gè)預(yù)測(cè)模型,即Logit(P)=0.144×陰莖頭寬度+0.115×陰莖下彎程度+1.911×中間型+3.818×后段型+(-1.262)×手術(shù)方式。數(shù)值分布見表7。

表2 兩組治愈率比較(例,%)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

表4 對(duì)比預(yù)后良好和預(yù)后不佳患兒的單因素分析

表5 影響尿道下裂患兒預(yù)后因素的Logistic回歸分析

表6 多因素Logistic回歸預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率

表7 方程式中的變量 Bootstrap

討論

尿道下裂是屬于男童常見先天性畸形類疾病之一,發(fā)病率占兒童先天畸形的8%[6]。目前,以手術(shù)治療為主,由于術(shù)后并發(fā)癥較多,如尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室、陰莖復(fù)彎等[7-8],尚無一種令人滿意的,可適用于各型尿道下裂的手術(shù)方式。新尿道原材料的選擇直接關(guān)系到手術(shù)預(yù)期效果。尿道板血運(yùn)豐富、取材方便、延展性好、不易生長毛發(fā),可作為新尿道的首選材料。在保留尿道板的術(shù)式中,以TIP手術(shù)及OIF手術(shù)開展最為廣泛。TIP用于手術(shù)中,無需仔細(xì)游離、轉(zhuǎn)移背側(cè)皮瓣,恢復(fù)充足血運(yùn),簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟,縮短手術(shù)后時(shí)間,利于術(shù)后恢復(fù)[9]。OIF是在橫裁包皮內(nèi)板形成島狀皮瓣基礎(chǔ)上改進(jìn)的術(shù)式,利用包皮具有抗尿液刺激性強(qiáng)、取材方便等優(yōu)勢(shì),是尿道成形理想材料,且該項(xiàng)手術(shù)利用了陰莖血供特性,恢復(fù)局部血供,提高存活率[7]。

本研究結(jié)果表明,OIF組手術(shù)治愈率高于TIP組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TIP組,說明OIF能夠更能夠提高手術(shù)成功率,降低術(shù)后并發(fā)癥。分析原因:一方面改良后OIF術(shù)式利用陰囊肉膜瓣覆蓋吻合口,可起到保護(hù)、支撐作用,且術(shù)式充分利用陰莖皮膚的生理特點(diǎn),充分分離血管蒂,避免術(shù)后狹窄,并用血管帶蒂作為覆蓋物,可緊貼貼合表面包皮瓣和創(chuàng)面,利于新尿道生長、存活;另一方面,OIF利用尿道基底平臺(tái)和帶蒂包皮皮瓣相嵌吻合,更接近尿道生理特點(diǎn),避免了皮瓣缺血壞死,保證局部血供,提高手術(shù)成功率,降低術(shù)后并發(fā)癥[10]。但OIF手術(shù)時(shí)間長于TIP,因TIP僅需正中縱行切開尿道板擴(kuò)展構(gòu)成尿道,手術(shù)難度低,耗時(shí)更短。OIF需進(jìn)行長時(shí)間尿道連續(xù)縫合,且在分離血管蒂組織時(shí),需做好保護(hù)措施,從而延長了手術(shù)時(shí)間,且OIF術(shù)容易引起瘢痕組織[11]。

OIF、TIP術(shù)均具有各自利用價(jià)值,但本次手術(shù)未治愈仍高達(dá)8.02%,為了改善預(yù)后,提高治愈率,本次進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,尿道下裂分度、術(shù)中Barcat分型是影響尿道下裂患兒預(yù)后獨(dú)立因素,手術(shù)方式、術(shù)前尿道板發(fā)育情況、陰莖頭寬度屬于可疑因素。在單因素分析中,未治愈的患兒多為后段型,且經(jīng)多因素回歸分析,其是獨(dú)立影響因素,是因位于后段尿道下裂意味著尿道開口位置越靠近近端,尿道缺失越長,相應(yīng)的修復(fù)的尿道也更長,血供難以保證,導(dǎo)致皮瓣成活率下降[12];尿裂分度Ⅲ°意味著患兒多合并嚴(yán)重陰莖彎曲及陰莖發(fā)育不良,會(huì)延長尿道缺損,增加術(shù)后尿道瘺形成危險(xiǎn),影響整體治療效果[13];此外,彭潛龍等[14]在研究中顯示,尿道板直徑寬度可預(yù)測(cè)小兒尿道成形術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),但本研究中,經(jīng)單因素分析,兩組尿道板寬度并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性,不屬于危險(xiǎn)因素,可能與本次病例選擇時(shí)將尿道板發(fā)育明顯不良者排除在外,以及所使用治療方法有關(guān)。與TIP術(shù)式相比,OIF術(shù)式對(duì)尿道板寬度依賴性較小?；谟绊戭A(yù)后因素,需注意以下幾點(diǎn):(1)需在手術(shù)前做好適應(yīng)證評(píng)估,將尿道下裂分度、術(shù)前尿道下裂類型納入考慮范圍;(2)使用合適的血管活性藥。

綜上所述,OIF、TIP術(shù)均具有一定治療效果,但對(duì)于尿道下裂患兒,OIF治愈率更高,TIP操作更簡(jiǎn)捷,手術(shù)時(shí)間更短,具有各自推廣價(jià)值。對(duì)于不宜長時(shí)間手術(shù)者,建議采用TIP術(shù)式;對(duì)于尿道板發(fā)育較差的患兒建議采用OIF術(shù)式。尿道下裂分度、Barcat 分型是影響患兒預(yù)后的獨(dú)立影響因素,對(duì)此需注意適應(yīng)證篩查。