張若琪 張培彤 王璐瑤 林月潔

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053

腫瘤相關(guān)性抑郁被定義為明確診斷惡性腫瘤后，與治療措施和疾病合并癥有關(guān)的情緒障礙，主要表現(xiàn)為不同程度的悲觀失落、興趣減退、自責(zé)自罪等消極情緒[1-2]。既往研究顯示，腫瘤相關(guān)性抑郁的檢出率約為35%[3]，其中大多數(shù)患者未接受過系統(tǒng)的心理或藥物治療[4]。其發(fā)病主要與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)、氧化應(yīng)激、免疫激活等有關(guān)[5]，上述病理改變能夠抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)、促進(jìn)腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移[6]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及疾病轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)學(xué)具有療效顯著、副作用小等特點(diǎn)，在防治腫瘤相關(guān)性抑郁方面優(yōu)勢(shì)明顯。形氣神一體觀根植于中國古代哲學(xué)，是中醫(yī)學(xué)意象思維的重要體現(xiàn)。

張培彤教授系中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院腫瘤學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，主持多項(xiàng)國家級(jí)及省部級(jí)科研基金，發(fā)表中英文學(xué)術(shù)論文三百余篇，在治療腫瘤疾病的同時(shí)關(guān)注患者的情志狀態(tài)，從形氣神一體觀論治腫瘤相關(guān)性抑郁效果頗佳。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將張教授的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 形氣神的思想內(nèi)涵

《淮南子·原道訓(xùn)》中記載：“形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也?！边@是對(duì)形氣神一體觀的最早描述和高度概括?！靶巍狈褐敢磺杏行螌?shí)體，既包括五臟六腑、四肢百骸、氣血津液等客觀存在，也包括這些結(jié)構(gòu)的抽象概括[7]。氣泛指構(gòu)成人體并維持生命活動(dòng)的精微物質(zhì)和動(dòng)力源泉，其功能的正常發(fā)揮離不開“氣機(jī)”的升降出入[8]?！兑讉鳌分休d：“神也者，妙萬物而為言者也?！睆V義之神泛指生命活動(dòng)和臟腑機(jī)能的表現(xiàn)和主宰，狹義之神是思維、情志等心理活動(dòng)的調(diào)控中樞[9]。形、氣、神之間相互依存，互相化生，協(xié)調(diào)配合，共同維持人體的平衡穩(wěn)態(tài)。當(dāng)致病邪氣和外界刺激超出機(jī)體協(xié)調(diào)能力的范圍，則會(huì)出現(xiàn)“一失位則三者傷矣”的形氣耗傷、氣機(jī)逆亂、神機(jī)衰減、百病叢生的局面。

2 腫瘤相關(guān)性抑郁的病因病機(jī)

腫瘤相關(guān)性抑郁歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，具有情感低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等“郁證”的典型表現(xiàn)。歷代醫(yī)家認(rèn)為肝氣郁結(jié)是本病的主要病機(jī)，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，心神失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，病位主要在肝，與心、脾關(guān)系密切[2]。張教授歸納其核心病機(jī)為肝郁氣滯，兼有臟腑虧虛、痰瘀與癌毒相互搏結(jié)，并強(qiáng)調(diào)腫瘤相關(guān)性抑郁較一般性抑郁在形、氣、神3 個(gè)維度存在特異性的病理改變，認(rèn)為形神相失是腫瘤相關(guān)性抑郁的重要病機(jī)，氣化失司是形神共病的中間環(huán)節(jié)?；颊咂剿厍橹静粫?，加之有形腫物留于人體影響氣機(jī)升降，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯而不得調(diào)達(dá)。精微之氣是心神活動(dòng)的化生源泉，氣機(jī)壅滯則臟腑功能失調(diào)，五臟藏神機(jī)制失衡，最終導(dǎo)致神氣不能正?；！皻鉃檠畮洝?，氣郁則血行受阻，加之瘤體病態(tài)生長(zhǎng)耗氣傷血，久之則在氣血不足的基礎(chǔ)上內(nèi)生瘀血；肝氣郁結(jié)日久內(nèi)乘脾土，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，氣郁不行則運(yùn)化不及，導(dǎo)致停痰留飲。氣郁、氣虛、血瘀、痰飲與癌毒相互搏結(jié)，共同構(gòu)成腫瘤相關(guān)性抑郁的病理因素。形、氣、神三者相互依存，一榮俱榮，一損俱損，其發(fā)病存在復(fù)雜的演變過程。

3 從形氣神一體觀論治腫瘤相關(guān)性抑郁

腫瘤相關(guān)性抑郁存在形、氣、神3 個(gè)維度的病理改變，應(yīng)從整體分析，綜合論治。攻伐腫瘤之形是總體治療方案的基石，是其他治療方法得以發(fā)揮作用的前提和保證。氣是溝通形神的橋梁，應(yīng)始終顧護(hù)氣之充實(shí)盈滿和升降自如，以維持臟腑的機(jī)能和生理活動(dòng)。腫瘤相關(guān)性抑郁患者的主要表現(xiàn)為情志失常，故適時(shí)御神在該病的治療中顯得尤為重要。

3.1 張培彤教授認(rèn)為治療應(yīng)以祛形為基

有形癌瘤是腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)生發(fā)展的主要因素，針對(duì)腫瘤的有效治療對(duì)于改善患者的抑郁情緒具有積極意義。惡性腫瘤的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，機(jī)體正虛為先，痰、瘀、滯、毒等病理產(chǎn)物膠結(jié)而成有形癌瘤。針對(duì)其“正虛、痰阻、血瘀、氣滯、毒聚”并存的復(fù)雜病機(jī)，張教授認(rèn)為中醫(yī)治則主要為扶正解毒、化痰祛瘀、行氣導(dǎo)滯并施，酌情配合清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)等法。臨證常用陳皮-半夏藥對(duì)合二陳湯健脾行氣、燥濕祛痰，桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍等藥合血府逐瘀湯補(bǔ)血活血化瘀，石見穿-貓爪草、山慈菇-白花蛇舌草等藥對(duì)清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)，柴胡-黃芩藥對(duì)清熱疏肝，雞內(nèi)金-炒山楂藥對(duì)健胃消食、和胃導(dǎo)滯?，F(xiàn)代研究表明，上述藥物可通過多種途徑發(fā)揮抗腫瘤、抗感染和調(diào)節(jié)免疫等作用，進(jìn)而改善患者的情志狀態(tài)[10-18]。在應(yīng)用時(shí)需注意根據(jù)病情調(diào)整治療重點(diǎn)，在抗癌抑瘤的同時(shí)達(dá)到提高生活質(zhì)量、緩解不良情緒的目的。對(duì)于部分嚴(yán)重抑郁或抑郁已久的腫瘤患者而言，控制腫瘤后可能依舊無法有效緩解抑郁情緒，故在腫瘤治療有效后仍需重點(diǎn)改善患者的情志狀態(tài)，以提高臨床的治療效果和患者的生活質(zhì)量。

3.2 張培彤教授認(rèn)為應(yīng)將調(diào)氣貫穿治療始終

氣化是臟腑功能發(fā)揮作用的前提和基礎(chǔ)，氣化失司則五臟六腑失其所主，表現(xiàn)出一系列癥狀和體征。在腫瘤相關(guān)性抑郁的患者中可表現(xiàn)為軀體癥狀，如較一般腫瘤患者更為明顯的疲乏無力、睡眠障礙、食欲減退和癌性疼痛等[19]?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣?！睆埥淌谡J(rèn)為氣虛、氣郁與腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)生發(fā)展的關(guān)系尤為密切。臨證常以黃芪-陳皮藥對(duì)為君藥意在補(bǔ)氣行氣，使補(bǔ)而不滯、正氣充盛而抗癌有源。使用黃芪的初始劑量一般為45 g，可根據(jù)病情變化增減，氣虛尤甚者可用至140 g?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪、陳皮在抑制腫瘤進(jìn)展、提高免疫功能、改善負(fù)性心理等方面具有重要作用[17，19-22]。

氣化失司在腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)生發(fā)展過程中并非一成不變，需根據(jù)患者的主要癥狀仔細(xì)辨別。腫瘤進(jìn)展與抑郁情緒是腫瘤相關(guān)性抑郁治療中需要權(quán)衡的兩個(gè)方面，但兩者往往處在各自疾病進(jìn)程的不同階段，應(yīng)根據(jù)二者的輕重緩急判斷總體治療方案的側(cè)重點(diǎn)。當(dāng)惡性腫瘤處于初期或進(jìn)展期時(shí)，應(yīng)將治療重心放在控制腫瘤上，稍佐疏肝解郁類藥以調(diào)暢情志，常用柴胡、佛手、郁金等藥，眠差者可配伍龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜養(yǎng)心安神，現(xiàn)代研究表明，以上藥物均可改善抑郁等負(fù)性情緒[23-30]。當(dāng)腫瘤處于平穩(wěn)期或終末期而患者的抑郁情緒突出時(shí)，可酌情將改善抑郁狀態(tài)放在治療方案的主體位置，此時(shí)可從病機(jī)傳變角度分階段論治抑郁。腫瘤相關(guān)性抑郁的初期階段以肝郁氣滯多見，方可用柴胡疏肝散加減；中期主要責(zé)之于脾胃，多虛實(shí)夾雜，變化多端，當(dāng)根據(jù)具體情況辨證論治；末期主要治以寧心安神，可以百合類方為基本方進(jìn)行加減化裁。

3.3 張培彤教授認(rèn)為可以適時(shí)御神

“得神者昌，失神者亡”，“御神”思想在腫瘤相關(guān)性抑郁患者的治療中不容忽視，在腫瘤疾病的穩(wěn)定期或終末期可適時(shí)將御神放在治療的主體地位?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》記載：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐。”人體的臟腑機(jī)能可通過七情五志表現(xiàn)于外，在治療方面亦可通過調(diào)節(jié)臟腑功能來達(dá)到調(diào)節(jié)情志的目的。張教授認(rèn)為腫瘤相關(guān)性抑郁的病位主要在肝，與心、脾關(guān)系密切，從肝論治可選用逍遙散、柴胡疏肝散等，肝郁化熱者可配伍茵陳、虎杖等藥以清熱解毒，血瘀征象明顯者可配伍乳香、沒藥等藥以活血化瘀。從心論治可選用甘麥大棗湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，酌情配伍菖蒲-遠(yuǎn)志藥對(duì)以寧心安神、暢達(dá)情志。從脾論治可選用半夏厚樸湯、二陳湯、六君子湯等，脾虛濕盛者可酌加生薏苡仁淡滲利濕。腫瘤患者往往存在對(duì)疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的擔(dān)憂和恐懼心理[31-34]。腎主恐，臨證可配伍淫羊藿、枸杞子、女貞子、五味子等藥物培補(bǔ)腎氣、鎮(zhèn)驚安神；根據(jù)五行生克乘侮原則，思勝恐，亦可通過健脾定思達(dá)到緩解恐懼的目的，可選用中成藥健脾益腎顆粒。張教授在為患者診治疾病時(shí)還常通過肢體動(dòng)作、語言關(guān)懷等方式鼓勵(lì)患者樹立信心，并倡導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的體育鍛煉，以幫助其更快更好地康復(fù)。

4 病案舉隅

患者，女，51 歲，2019 年11 月5 日主因“咳嗽、胸痛2 個(gè)月，加重1 周”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查后診斷為“肺惡性腫瘤”，行左肺上葉尖后段切除術(shù)，術(shù)后病理示：（左肺上葉）高中分化腺癌，腫瘤最大徑為1.3 cm，未累及臟層胸膜及段支氣管，未見脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，TNM 分期為：pT1bN0M0。2020 年4 月復(fù)查胸CT 示：（與2019 年11 月比較）左肺術(shù)后，右肺中葉微小結(jié)節(jié)，大者短徑約0.4 cm，腫瘤標(biāo)志物cyfra21-1：4.07，余未見明顯異常。2020 年5 月10 日初次就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，癥見時(shí)有咳嗽、咳痰，偶有胸悶氣短，活動(dòng)后尤甚，情緒低落，乏力，納可，眠差，二便可。舌暗紅，苔黃，脈沉細(xì)。行焦慮抑郁自評(píng)量表評(píng)分結(jié)果示：中度焦慮抑郁狀態(tài)。西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤伴焦慮抑郁；中醫(yī)診斷：積聚類病、郁病，辨證為氣虛血瘀、痰熱互結(jié)證，治以益氣活血、清熱化痰為法。處方以自擬肺癌方加減，具體藥物如下：生黃芪45 g、陳皮10 g、生薏苡仁30 g、冬瓜子15 g、蘆根30 g、桔梗15 g、瓜蔞15 g、桃仁15 g、浙貝母30 g、知母10 g、杜仲10 g、山茱萸15 g、雞內(nèi)金30 g、炒山楂10 g、當(dāng)歸10 g、白花蛇舌草30 g、金銀花10 g、連翹10 g、淡竹葉10 g、蓮子心6 g、百合15 g、甘草10 g。中成藥配服消癌平滴丸和健脾益腎顆粒。

2020 年8 月21 日二診，服藥后咳嗽咳痰、胸悶氣短較前好轉(zhuǎn)，偶有頭疼、耳鳴，心情低落，口干，納可，入睡困難，二便可。舌暗紅苔薄黃，脈沉細(xì)。辨證為氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)，兼有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治以益氣活血、健脾化痰、平肝熄風(fēng)為法，處方將生黃芪劑量增至60 g，去生薏苡仁、冬瓜子、蘆根、桔梗，加天麻10 g、鉤藤10 g、醋柴胡10 g、茵陳30 g、虎杖10 g、牛膝10 g。

2023 年2 月18 日三診，患者諸癥較前減輕，復(fù)查病情穩(wěn)定，腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常，癥見情緒急躁，喜怒無常，擔(dān)憂病情復(fù)發(fā)，入睡困難，舌暗紅苔黃，舌尖紅，脈沉細(xì)。辨證為心肝火旺、痰瘀互結(jié)，治以疏肝清心、化痰祛瘀為法。處方：淡竹葉10 g、蓮子心6 g、金銀花10 g、連翹10 g、生甘草10 g、黃連10 g、醋柴胡10 g、瓜蔞15 g、丹參15 g、丹皮15 g、赤芍15 g、莪術(shù)10 g、山慈菇15 g、白花蛇舌草30 g、金蕎麥15 g、茵陳30 g、虎杖10 g、五味子6 g。2023 年5 月隨訪，患者病情及情緒均較為穩(wěn)定。本研究經(jīng)過中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2021-121-KY）。

按語：患者系中年女性，早中期肺腺癌，行根治性手術(shù)治療，未接受放化療等其他西醫(yī)治療。初診時(shí)距手術(shù)時(shí)間已過半年，腫瘤標(biāo)志物水平存在異常，癥見時(shí)有咳嗽、咳痰，偶有胸悶氣短，情緒低落，處于中度焦慮抑郁狀態(tài)。遣方用藥以控制腫瘤進(jìn)展為主要目的，以自擬肺癌方為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁，方中生黃芪-陳皮藥對(duì)補(bǔ)氣行氣，生薏苡仁、冬瓜子、蘆根、桔梗、瓜蔞合千金葦莖湯意在清肺化痰、逐瘀消癰，配伍桃仁增強(qiáng)活血化瘀之效，以上藥物共為君藥意在益氣活血、清熱化痰。浙貝母-知母藥對(duì)功可清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，杜仲、山茱萸補(bǔ)益肝腎，雞內(nèi)金-炒山楂消食助運(yùn)，配伍當(dāng)歸補(bǔ)血活血、白花蛇舌草清熱散結(jié)，以上藥物共為臣藥。稍佐金銀花-連翹藥對(duì)清熱涼血解毒，淡竹葉-蓮子心藥對(duì)清心瀉熱除煩，配伍百合寧心安神，甘草調(diào)和諸藥，共為佐使之藥。二診時(shí)患者咳嗽咳痰、胸悶氣短較前好轉(zhuǎn)，癥見偶有頭疼、耳鳴，心情低落，入睡困難?；颊叻蜗蛋Y狀減輕，去前方之生薏苡仁、冬瓜子、蘆根、桔梗；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象逐漸突出，增加補(bǔ)氣要藥黃芪劑量以益氣扶正、調(diào)節(jié)一身之氣，加天麻-鉤藤意在平肝熄風(fēng)，醋柴胡主入肝膽經(jīng)以疏肝行氣，共為君主之藥；茵陳-虎杖清熱活血，稍佐牛膝在活血化瘀的同時(shí)能夠引熱下行，共為臣使之藥。三診時(shí)患者腫瘤疾病較為穩(wěn)定，而情志問題較為突出，此時(shí)可酌情將改善腫瘤相關(guān)性抑郁放在治療的主體位置，以淡竹葉、蓮子心、金銀花、連翹、生甘草、黃連為君藥效專力強(qiáng)，共奏清熱疏肝、清心除煩之功，醋柴胡為臣藥以增強(qiáng)疏肝行氣之效，其余藥物共為佐使藥，意在清熱解毒、活血化痰。張教授根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活用藥，將祛形為基、始終調(diào)氣、適時(shí)御神的治療思路貫穿始終，最終取得滿意效果。

5 小結(jié)

腫瘤相關(guān)性抑郁是腫瘤患者預(yù)后的不利因素，基于其高發(fā)病率、低治療率的現(xiàn)狀，從生物-醫(yī)學(xué)-社會(huì)-心理模式出發(fā)探究其綜合治療方案能夠有效改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。形氣神一體觀根植于中國古代哲學(xué)，是中醫(yī)學(xué)意象思維的重要體現(xiàn)，在治療疾病方面發(fā)揮綱領(lǐng)性的指導(dǎo)作用。張教授歸納腫瘤相關(guān)性抑郁的核心病機(jī)為肝郁氣滯，兼有臟腑虧虛、痰瘀與癌毒相互搏結(jié)，并強(qiáng)調(diào)腫瘤相關(guān)性抑郁較一般性抑郁在形、氣、神3 個(gè)維度存在特異性的病理改變，認(rèn)為形神相失是腫瘤相關(guān)性抑郁的重要病機(jī)，氣化失司是形神共病的中間環(huán)節(jié)。攻伐腫瘤之形是總體治療方案的基石，顧護(hù)氣之充盈調(diào)暢應(yīng)貫穿治療始終，適時(shí)通過調(diào)節(jié)臟腑功能達(dá)到御神的目的。張教授提出以祛形為基、始終調(diào)氣、適時(shí)御神為原則的綜合治療方案，對(duì)于腫瘤相關(guān)性抑郁的臨床治療具有一定的指導(dǎo)和借鑒意義。